Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Durogesic

Zastosowanie systemów transdermalnych Durogesic wymaga szczególnej ostrożności ze względu na wysoką zawartość substancji czynnej (fentanylu), która może stanowić zagrożenie dla życia. Konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjentów oraz przestrzeganie określonych zasad bezpieczeństwa.¹

Monitorowanie pacjentów po wystąpieniu działań niepożądanych

Pacjenci, u których wystąpiły ciężkie zdarzenia niepożądane, wymagają monitorowania przez co najmniej 24 godziny po usunięciu plastra Durogesic lub dłużej – zależnie od objawów klinicznych. Jest to spowodowane stopniowym zmniejszaniem się stężenia fentanylu w surowicy krwi, które obniża się o około 50% dopiero w ciągu 20-27 godzin.²

Przechowywanie produktu i zabezpieczenie przed dostępem dzieci

Personel medyczny powinien poinformować pacjentów i ich opiekunów, że Durogesic zawiera substancję czynną (fentanyl) w ilości potencjalnie zagrażającej życiu, szczególnie dzieci. Wszystkie plastry, zarówno przed jak i po zastosowaniu, należy przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci. Ze względu na ryzyko przypadkowego spożycia, niewłaściwego użycia czy nadużycia, które może prowadzić do zgonu, konieczne jest przechowywanie produktu w bezpiecznym, chronionym miejscu.³

Stosowanie u pacjentów nieprzyjmujących wcześniej opioidów

Zastosowanie produktu Durogesic jako inicjującej terapii opioidami u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, wiązało się w bardzo rzadkich przypadkach z wystąpieniem znaczącej klinicznie depresji oddechowej, a nawet zgonu. Ryzyko to dotyczy szczególnie pacjentów z bólem nienowotworowym. Ryzyko ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje nawet przy zastosowaniu najmniejszej dostępnej dawki produktu, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku oraz osób z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek.⁴

Należy pamiętać, że rozwój tolerancji na opioidy jest osobniczo zmienny, dlatego zaleca się, aby produkt Durogesic był stosowany wyłącznie u pacjentów, którzy wykazali już tolerancję na opioidy.⁵

Depresja ośrodka oddechowego

Jednym z najpoważniejszych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem produktu Durogesic jest depresja ośrodka oddechowego. Pacjenci powinni być dokładnie obserwowani pod kątem wystąpienia tego powikłania, które może utrzymywać się nawet po usunięciu plastra. Ryzyko depresji oddechowej zwiększa się wraz ze stosowaniem większych dawek produktu.⁶

Opioidy mogą wywoływać również zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym ośrodkowy bezdech senny (CSA) i niedotlenienie podczas snu. Ryzyko CSA zwiększa się proporcjonalnie do dawki opioidu. U pacjentów, u których występuje CSA, należy rozważyć redukcję całkowitej dawki opioidów.⁷

Ryzyko wynikające z jednoczesnego stosowania leków działających depresyjnie na OUN

Szczególnie niebezpieczne jest jednoczesne stosowanie produktu Durogesic z lekami o działaniu sedatywnym, takimi jak benzodiazepiny lub podobne substancje, alkoholem lub innymi narkotycznymi lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Może to prowadzić do sedacji, depresji oddechowej, śpiączki, a nawet zgonu.⁸

Ze względu na powyższe zagrożenia, jednoczesne przepisywanie leków sedatywnych powinno być stosowane tylko u pacjentów, dla których nie są dostępne alternatywne metody leczenia. W przypadku konieczności przepisania produktu Durogesic jednocześnie z lekami sedatywnymi, należy:⁹

• Zastosować najniższą skuteczną dawkę
• Skrócić czas trwania leczenia do niezbędnego minimum
• Dokładnie obserwować pacjentów pod kątem objawów depresji oddechowej i sedacji

Zaleca się, aby pacjenci i ich opiekunowie byli świadomi tych objawów i natychmiast zgłaszali ich wystąpienie.¹⁰

Przewlekłe choroby płuc

U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub innymi schorzeniami układu oddechowego, produkt Durogesic może powodować bardziej nasilone działania niepożądane. U tych pacjentów opioidy mogą hamować czynność ośrodka oddechowego oraz zwiększać opór w drogach oddechowych.¹¹

Efekty leczenia długoterminowego, tolerancja i uzależnienie

Długotrwałe stosowanie opioidów, w tym produktu Durogesic, może prowadzić do rozwoju:¹²

• Tolerancji na działanie przeciwbólowe
• Hiperalgezji wywołanej opioidami
• Uzależnienia fizycznego i psychologicznego

Należy zauważyć, że na niektóre działania niepożądane, takie jak zaparcia wywołane przez opioidy, tolerancja rozwija się tylko częściowo. U pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym obserwowano, że długotrwałe leczenie opioidami może nie przynosić znaczącego złagodzenia bólu.¹³

Podczas leczenia lekarz powinien regularnie oceniać skuteczność terapii i podejmować decyzję o jej ewentualnej kontynuacji. W przypadku stwierdzenia braku korzyści, należy stopniowo zmniejszać dawkę, aby złagodzić objawy odstawienne.¹⁴

Objawy odstawienne i przerwanie leczenia

Nie należy gwałtownie przerywać stosowania produktu Durogesic u pacjentów fizycznie uzależnionych od opioidów. Nagłe przerwanie terapii lub znaczna redukcja dawki może prowadzić do wystąpienia zespołu odstawienia oraz utraty kontroli nad bólem.¹⁵

Jeśli pacjent nie wymaga już leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki w celu zminimalizowania objawów odstawiennych. Proces redukcji dawki może trwać od tygodni do miesięcy, zależnie od wyjściowej dawki leku.¹⁶

Zespół odstawienny obejmuje następujące objawy:¹⁷

• Objawy podstawowe: niepokój, łzawienie, katar, ziewanie, pocenie się, dreszcze, bóle mięśni, rozszerzenie źrenic, kołatanie serca
• Objawy dodatkowe: drażliwość, pobudzenie, lęk, hiperkinezja, drżenie, osłabienie, bezsenność, brak łaknienia, skurcze brzucha, nudności, wymioty, biegunka, podwyższone ciśnienie krwi, zwiększona częstość oddechu lub akcji serca

Zaburzenia związane ze stosowaniem opioidów

Wielokrotne stosowanie produktu Durogesic może prowadzić do zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów (ang. Opioid Use Disorder, OUD). Ryzyko rozwoju OUD zwiększa się przy stosowaniu wyższych dawek i dłuższym czasie leczenia.¹⁸

Szczególnie narażeni na rozwój OUD są pacjenci:¹⁹

• Z osobistym lub rodzinnym wywiadem dotyczącym zaburzeń związanych ze stosowaniem substancji (w tym alkoholu)
• Aktualnie palący tytoń
• Z wywiadem dotyczącym zaburzeń zdrowia psychicznego (np. depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości)

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Durogesic należy ustalić z pacjentem cele terapeutyczne oraz plan zakończenia leczenia. Pacjent powinien być również poinformowany o ryzyku i objawach OUD.²⁰

Wszyscy pacjenci otrzymujący opioidy powinni być monitorowani pod kątem objawów OUD, takich jak zachowania związane z poszukiwaniem substancji psychoaktywnych (np. zbyt wczesne żądanie kolejnych dawek), szczególnie u pacjentów z podwyższonym ryzykiem. W przypadku wystąpienia objawów OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień.²¹

Stany dotyczące ośrodkowego układu nerwowego

Produkt Durogesic należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów, którzy mogą być wyjątkowo wrażliwi na ośrodkowe skutki retencji CO₂, w tym:²²

• Pacjenci ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym
• Osoby z zaburzeniami świadomości
• Pacjenci w śpiączce

Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z nowotworami mózgu.²³

Choroby serca i układu krążenia

Fentanyl może wywoływać bradykardię, dlatego produkt Durogesic powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z bradyarytmią.²⁴

Opioidy mogą również powodować niedociśnienie, szczególnie u pacjentów z ostrą hipowolemią. Przed rozpoczęciem stosowania fentanylu w postaci systemów transdermalnych należy wyrównać istniejące wcześniej objawowe niedociśnienie i/lub hipowolemię.²⁵

Zaburzenia czynności wątroby i nerek

Zaburzenia czynności wątroby

Fentanyl jest metabolizowany w wątrobie do nieczynnych metabolitów, dlatego zaburzenie czynności tego narządu może opóźniać eliminację leku z organizmu. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby przyjmujący Durogesic wymagają obserwacji pod kątem objawów toksyczności fentanylu, a w razie potrzeby zmniejszenia dawki.²⁶

Zaburzenia czynności nerek

Mimo że zaburzenia czynności nerek prawdopodobnie nie wpływają w stopniu istotnym klinicznie na wydalanie fentanylu, zaleca się zachowanie ostrożności, ponieważ farmakokinetyka fentanylu nie była badana w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem Durogesic u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek powinno być rozważane tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko.²⁷

Jeśli pacjenci z zaburzeniami czynności nerek stosują produkt Durogesic, należy monitorować ich pod kątem objawów toksyczności fentanylu i w razie konieczności zmniejszyć dawkę. U pacjentów wcześniej nieleczonych opioidami z zaburzeniami czynności nerek występują dodatkowe ograniczenia.²⁸

Pacjenci z gorączką i narażeni na zewnętrzne źródła ciepła

Stężenia fentanylu mogą wzrastać wraz ze wzrostem temperatury skóry. Pacjentów, u których wystąpi gorączka, należy monitorować pod kątem nasilenia działań niepożądanych typowych dla opioidów i w razie potrzeby dostosować dawkę produktu Durogesic.²⁹

Należy ostrzec pacjentów przed ekspozycją miejsca aplikacji plastra na zewnętrzne źródła ciepła, takie jak:³⁰

• Podgrzewane poduszki, termofory
• Elektrycznie podgrzewane koce
• Ogrzewane łóżka wodne
• Nagrzewające lub opalające lampy
• Długie gorące kąpiele
• Sauna, kąpiele w gorących źródłach
• Intensywne opalanie

Zależne od temperatury zwiększone uwalnianie fentanylu z systemu transdermalnego może prowadzić do przedawkowania i zgonu.³¹

Zespół serotoninowy

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania produktu Durogesic z lekami wpływającymi na przekaźnictwo serotoninergiczne. Potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy może rozwinąć się podczas jednoczesnego stosowania leków serotoninergicznych, takich jak:³²

• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• Leki zaburzające metabolizm serotoniny, w tym inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

Zespół ten może wystąpić nawet przy stosowaniu zalecanych dawek leków.³³

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:³⁴

• Zmiany stanu psychicznego (pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Niestabilność układu autonomicznego (tachykardia, wahania ciśnienia tętniczego, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji, sztywność)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka)

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Durogesic.³⁵

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Inhibitory CYP3A4

Jednoczesne stosowanie produktu Durogesic z inhibitorami cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) może prowadzić do zwiększenia stężenia fentanylu w osoczu, co może nasilić lub wydłużyć zarówno działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane, a także spowodować ciężką depresję oddechową.³⁶

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Durogesic z inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych. Należy przestrzegać następujących zasad:³⁷

• Pacjent powinien odczekać co najmniej 2 dni od przerwania leczenia inhibitorem CYP3A4 do zastosowania pierwszego plastra Durogesic
• W przypadku niektórych inhibitorów CYP3A4 z długim okresem eliminacji (np. amiodaron) lub zależnych od czasu inhibitorów (np. erytromycyna, idelalisyb, nikardypina, rytonawir), ten czas powinien być dłuższy
• Przed zastosowaniem pierwszego plastra należy sprawdzić okres półtrwania i czas trwania inhibicji substancji czynnej w informacji o produkcie inhibitora CYP3A4

U pacjenta leczonego produktem Durogesic należy odczekać co najmniej 1 tydzień od usunięcia ostatniego plastra przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem CYP3A4.³⁸

Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania produktu Durogesic z inhibitorem CYP3A4, należy uważnie obserwować pacjenta pod kątem objawów nasilonego lub wydłużonego działania fentanylu, zwłaszcza depresji oddechowej, i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę lub przerwać stosowanie produktu.³⁹

Przypadkowe przyklejenie się plastra do skóry innej osoby

Przypadkowe przyklejenie się plastra do skóry osoby, dla której nie był on przeznaczony (szczególnie dziecka), może prowadzić do przedawkowania opioidów. Sytuacja taka może wystąpić podczas snu w jednym łóżku lub bliskiego kontaktu fizycznego z osobą stosującą plastry.⁴⁰

Należy pouczyć pacjentów, że w przypadku przypadkowego przyklejenia plastra osobie niestosującej tego leku, należy go natychmiast odkleić.⁴¹

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Dane z badań nad fentanylem podawanym dożylnie wskazują, że u pacjentów w podeszłym wieku może występować:⁴²

• Zmniejszony klirens fentanylu
• Wydłużony okres półtrwania
• Większa wrażliwość na lek w porównaniu z młodszymi pacjentami

Pacjenci w podeszłym wieku stosujący produkt Durogesic powinni być uważnie obserwowani pod kątem objawów toksyczności fentanylu, a w razie potrzeby należy u nich zmniejszyć dawkę leku.⁴³

Wpływ na przewód pokarmowy

Opioidy, w tym fentanyl, zwiększają napięcie i zmniejszają skurcze propulsywne mięśni gładkich w przewodzie pokarmowym. Prowadzi to do wydłużenia czasu przejścia treści przez przewód pokarmowy, co może spowodować zaparcie.⁴⁴

Należy z pacjentami stosującymi fentanyl omówić środki zapobiegające zaparciom oraz rozważyć profilaktyczne zastosowanie środków przeczyszczających. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z przewlekłym zaparciem.⁴⁵

W przypadku podejrzenia lub stwierdzenia niedrożności porażennej jelit należy przerwać stosowanie produktu Durogesic.⁴⁶

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z miastenią

U pacjentów z miastenią należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Durogesic, gdyż mogą wystąpić niepadaczkowe reakcje miokloniczne.⁴⁷

Jednoczesne stosowanie opioidów o mieszanym mechanizmie działania

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny z produktem Durogesic ze względu na ich mieszany, agonistyczno-antagonistyczny mechanizm działania.⁴⁸

Stosowanie u dzieci

Produkt Durogesic nie powinien być stosowany u dzieci, które wcześniej nie otrzymywały opioidów. Ryzyko ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje niezależnie od zastosowanej dawki systemu transdermalnego.⁴⁹

Nie przeprowadzono badań z zastosowaniem produktu Durogesic u dzieci w wieku poniżej 2 lat. Durogesic należy podawać wyłącznie dzieciom w wieku 2 lat lub starszym, które wykazują tolerancję na opioidy.⁵⁰

Aby uniknąć przypadkowego połknięcia przez dziecko, należy zachować ostrożność przy wyborze miejsca aplikacji produktu Durogesic i dokładnie kontrolować, czy system transdermalny ściśle przylega do skóry.⁵¹

Hiperalgezja wywołana opioidami

Hiperalgezja wywołana opioidami (OIH) jest paradoksalną odpowiedzią na opioid, w której pomimo stabilnej lub zwiększonej ekspozycji na opioidy, dochodzi do wzrostu percepcji bólu. Różni się ona od tolerancji, gdzie do osiągnięcia tego samego efektu przeciwbólowego lub leczenia nawracającego bólu wymagane są większe dawki opioidów.⁵²

OIH może objawiać się:⁵³

• Zwiększonym poziomem bólu
• Bólem bardziej uogólnionym (mniej ogniskowym)
• Bólem wywołanym przez zwykłe, niebólowe bodźce (allodynia)

Objawy te występują bez dowodów na postęp choroby podstawowej. W przypadku podejrzenia OIH dawka opioidów powinna zostać zmniejszona, jeśli to możliwe.⁵⁴