Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Dicloberl 75 mg/3 ml

Stosowanie produktu Dicloberl 75 mg/3 ml (diklofenak sodowy) wymaga szczególnej uwagi klinicznej oraz przestrzegania zaleceń dotyczących podawania, monitorowania i oceny stanu pacjenta. Poniższe wytyczne przedstawiają kompleksowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz środków ostrożności, jakie należy uwzględnić podczas leczenia tym produktem.¹

Zalecenia ogólne

Aby zminimalizować ryzyko działań niepożądanych, należy stosować Dicloberl 75 mg/3 ml w najmniejszej skutecznej dawce przez najkrótszy możliwy okres konieczny do złagodzenia objawów. Należy unikać jednoczesnego stosowania tego produktu z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), włączając selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów potwierdzających zwiększoną skuteczność terapeutyczną oraz możliwość wystąpienia dodatkowych działań niepożądanych.²

Osoby w podeszłym wieku

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów w podeszłym wieku, biorąc pod uwagę choroby współistniejące. U osób osłabionych, w podeszłym wieku lub z małą masą ciała zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki. W tej grupie pacjentów występuje zwiększone ryzyko działań niepożądanych podczas leczenia NLPZ, zwłaszcza krwawień z przewodu pokarmowego, owrzodzeń oraz perforacji, które mogą mieć poważniejsze konsekwencje i potencjalnie prowadzić do zgonu.³

Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego

Krwawienia z przewodu pokarmowego, choroba wrzodowa i perforacja

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, opisywano przypadki krwawień z przewodu pokarmowego, choroby wrzodowej żołądka i/lub dwunastnicy oraz perforacji, które mogą mieć skutek śmiertelny. Powikłania te mogą wystąpić w różnym czasie leczenia, z objawami ostrzegawczymi lub bez nich oraz niezależnie od wcześniejszego występowania poważnych działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego.⁴

Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, choroby wrzodowej i perforacji wzrasta wraz ze zwiększeniem dawki NLPZ oraz jest wyższe u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie, szczególnie jeśli była ona powikłana krwawieniem lub perforacją. Szczególną grupę ryzyka stanowią także osoby w podeszłym wieku.⁵

U pacjentów z podwyższonym ryzykiem, a także u tych wymagających jednoczesnego stosowania kwasu acetylosalicylowego w małej dawce lub innych leków mogących zwiększać ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych, należy rozważyć jednoczesne stosowanie leków ochronnych na błonę śluzową żołądka (np. mizoprostol lub inhibitory pompy protonowej).⁶

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów jednocześnie przyjmujących leki, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej lub krwawienia, takie jak:⁷

• Kortykosteroidy działające ogólnoustrojowo
• Leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna)
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• Leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy)

Pacjenci, u których występowały wcześniej działania niepożądane dotyczące przewodu pokarmowego, zwłaszcza osoby w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nieprawidłowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienie z przewodu pokarmowego), zwłaszcza na początku leczenia.⁸

W przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego lub choroby wrzodowej u pacjenta stosującego Dicloberl 75 mg/3 ml, produkt należy natychmiast odstawić. Pacjent powinien zostać poinstruowany, aby w przypadku wystąpienia ostrego bólu w górnej części brzucha, smołowatych stolców lub krwawych wymiotów natychmiast przerwał stosowanie leku i skontaktował się z lekarzem.⁹

NLPZ należy podawać ze szczególną ostrożnością i pod ścisłą kontrolą lekarską pacjentom z:¹⁰

• Objawami wskazującymi na zaburzenia przewodu pokarmowego
• Chorobą wrzodową żołądka i/lub dwunastnicy w wywiadzie
• Krwawieniami lub perforacją w wywiadzie
• Chorobami przewodu pokarmowego (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna), gdyż może wystąpić u nich zaostrzenie choroby

Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem nieszczelności zespolenia żołądkowo-jelitowego. Zaleca się ścisły nadzór medyczny i zachowanie ostrożności podczas stosowania diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego.¹¹

Działania niepożądane ze strony układu krążenia

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, ponieważ leczenie NLPZ może być związane z zatrzymaniem płynów i obrzękami.¹²

Z badań klinicznych i danych epidemiologicznych wynika, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w dużych dawkach (150 mg na dobę) i w leczeniu długoterminowym, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zatorów tętnic (np. zawału serca lub udaru).¹³

Diklofenak należy stosować z najwyższą ostrożnością u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, takimi jak:¹⁴

• Nadciśnienie tętnicze
• Hiperlipidemia
• Cukrzyca
• Palenie tytoniu

Produkt Dicloberl 75 mg/3 ml należy stosować możliwie jak najkrócej i w najmniejszej skutecznej dawce dobowej, ze względu na możliwość nasilenia ryzyka sercowo-naczyniowego po zastosowaniu diklofenaku w dużych dawkach i przez dłuższy czas. Konieczność kontynuacji leczenia objawowego i odpowiedź na leczenie powinny być okresowo kontrolowane.¹⁵

Reakcje w miejscu wstrzyknięcia

Po podaniu domięśniowym diklofenaku zgłaszano występowanie reakcji w miejscu wstrzyknięcia, w tym martwicę w miejscu wstrzyknięcia oraz embolia cutis medicamentosa, znana także jako zespół Nicolaua (zwłaszcza po nieumyślnym podaniu podskórnym). Podczas domięśniowego podawania diklofenaku należy stosować właściwy dobór igły i techniki wstrzykiwania.¹⁶

Nie należy wstrzykiwać produktu Dicloberl 75 mg/3 ml w obszar objęty stanem zapalnym lub infekcją. Należy ściśle przestrzegać instrukcji wykonywania wstrzyknięcia domięśniowego, aby uniknąć działań niepożądanych w miejscu wstrzyknięcia, które mogą powodować:¹⁷

• Osłabienie mięśni
• Porażenie mięśni
• Niedoczulicę
• Embolia cutis medicamentosa (zespół Nicolaua)
• Martwicę w miejscu wstrzyknięcia

Reakcje skórne

Bardzo rzadko, w związku ze stosowaniem NLPZ, opisywano występowanie ciężkich reakcji skórnych, niektórych ze skutkiem śmiertelnym, w tym:¹⁸

• Złuszczające zapalenie skóry
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (zespół Lyella)

Największe ryzyko wystąpienia tych reakcji występuje na początku leczenia – w większości przypadków początek takiej reakcji występuje w trakcie pierwszego miesiąca terapii. W razie wystąpienia pierwszych oznak wysypki skórnej, zmian na błonie śluzowej lub innych objawów nadwrażliwości, należy natychmiast odstawić produkt leczniczy Dicloberl 75 mg/3 ml. Pacjent powinien zostać poinstruowany, aby w takich przypadkach natychmiast powiadomił lekarza i nie stosował produktu.¹⁹

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem stosowania diklofenaku u osób z zaburzeniami czynności wątroby należy zachować szczególną ostrożność, gdyż może wystąpić u nich zaostrzenie choroby. Podczas stosowania NLPZ, w tym diklofenaku, może nastąpić zwiększenie aktywności jednego lub więcej enzymów wątrobowych.²⁰

Jeżeli diklofenak ma być stosowany przez dłuższy czas lub wielokrotnie, zaleca się jako środek ostrożności regularne kontrolowanie parametrów czynnościowych wątroby. Diklofenak należy natychmiast odstawić w przypadku wystąpienia objawów zaburzeń czynności wątroby. Podczas stosowania diklofenaku może wystąpić zapalenie wątroby niepoprzedzone objawami prodromalnymi.²¹

Należy zachować ostrożność stosując diklofenak u pacjentów z porfirią wątrobową, ponieważ może on wywołać napad choroby.²²

Wpływ na nerki

Ponieważ w związku z leczeniem NLPZ, w tym diklofenakiem, odnotowano przypadki zatrzymywania płynów i obrzęki, szczególną ostrożność należy zachować u następujących pacjentów:²³

• Z zaburzoną czynnością nerek
• W podeszłym wieku
• Jednocześnie otrzymujących leki moczopędne lub produkty lecznicze znacząco wpływające na czynność nerek
• Z nadmierną utratą płynu pozakomórkowego o różnej etiologii, np. przed lub po dużych zabiegach chirurgicznych

W takich przypadkach, podczas stosowania diklofenaku zaleca się monitorowanie czynności nerek jako środek ostrożności. Przerwanie leczenia zwykle powoduje powrót do stanu sprzed leczenia.²⁴

Nadwrażliwość i reakcje alergiczne

Szczególne monitorowanie przez lekarza (gotowość do interwencji w nagłym przypadku) jest konieczne szczególnie u pacjentów z:²⁵

• Astmą
• Katarem siennym
• Polipami nosa
• Przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc
• Przewlekłymi infekcjami układu oddechowego (szczególnie gdy objawy są podobne do objawów alergicznego nieżytu nosa)

U tych pacjentów istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych, które mogą przyjąć postać napadów astmy (tzw. astma aspirynowa), obrzęku naczynioruchowego (Quinckego) lub pokrzywki.²⁶

Zwiększone ryzyko reakcji nadwrażliwości po zastosowaniu produktu leczniczego Dicloberl 75 mg/3 ml występuje również u pacjentów, u których wcześniej występowały reakcje alergiczne na inne substancje, np. z reakcjami skórnymi, świądem lub pokrzywką.²⁷

Podczas stosowania diklofenaku pozajelitowo zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów z astmą oskrzelową, ponieważ objawy mogą ulec nasileniu.²⁸

Rzadko mogą wystąpić ciężkie, ostre reakcje nadwrażliwości (np. wstrząs anafilaktyczny). Po wystąpieniu pierwszych objawów reakcji nadwrażliwości po podaniu produktu leczniczego Dicloberl 75 mg/3 ml należy przerwać stosowanie produktu leczniczego, a odpowiednie leczenie objawowe powinno być wdrożone przez fachowy personel.²⁹

Reakcje nadwrażliwości mogą także rozwinąć się w zespół Kounisa, ciężką reakcję alergiczną, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej występujący w związku z reakcją alergiczną na diklofenak.³⁰

Wpływ na krzepnięcie krwi

Diklofenak może okresowo hamować agregację płytek. Z tego powodu należy uważnie monitorować pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia.³¹

Maskowanie zakażeń

Podobnie jak inne NLPZ, ze względu na swoje właściwości farmakodynamiczne, diklofenak może maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe zakażenia. Bardzo rzadko opisywano zaostrzenie zapaleń wywołanych zakażeniem (np. rozwój martwiczego zapalenia powięzi) w relacji czasowej z układowym zastosowaniem NLPZ.³²

Jeśli objawy infekcji wystąpią lub ulegną nasileniu podczas stosowania produktu Dicloberl 75 mg/3 ml, pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Należy sprawdzić, czy istnieje wskazanie do leczenia przeciwinfekcyjnego/antybiotykoterapii.³³

Długotrwałe stosowanie

Podczas długotrwałego podawania diklofenaku wymagane jest regularne monitorowanie:³⁴

• Wskaźników czynności wątroby
• Czynności nerek
• Morfologii krwi

Podczas długotrwałego podawania leków przeciwbólowych może wystąpić ból głowy, którego nie wolno leczyć zwiększając dawki tych leków. Nawykowe stosowanie leków przeciwbólowych, szczególnie połączeń kilku substancji czynnych o działaniu przeciwbólowym, może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia nerek, związanego z ryzykiem niewydolności nerek (nefropatia spowodowana lekami przeciwbólowymi).³⁵

Interakcje z alkoholem

Podczas jednoczesnego przyjmowania alkoholu w czasie stosowania leków z grupy NLPZ mogą wystąpić nasilone działania niepożądane, szczególnie te dotyczące przewodu pokarmowego oraz ośrodkowego układu nerwowego.³⁶

Szczególne grupy pacjentów

Dicloberl 75 mg/3 ml można stosować dopiero po uważnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka:³⁷

• W przypadku wrodzonych zaburzeń metabolizmu porfiryn (np. ostrej porfirii przerywanej)
• U pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi takimi jak układowy toczeń rumieniowaty (SLE) i mieszana choroba tkanki łącznej – pacjenci ci są bardziej narażeni na wystąpienie niektórych działań niepożądanych, np. jałowego zapalenia opon mózgowych

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Alkohol benzylowy

Produkt Dicloberl 75 mg/3 ml zawiera 105 mg alkoholu benzylowego w każdej ampułce. Alkohol benzylowy może powodować reakcje alergiczne. Duże objętości alkoholu benzylowego należy podawać z ostrożnością i tylko w razie konieczności, zwłaszcza u pacjentów z:³⁸

• Zaburzeniami czynności nerek
• Zaburzeniami czynności wątroby
• U kobiet w ciąży lub karmiących piersią

Powyższe środki ostrożności wynikają z ryzyka kumulacji toksyczności i wystąpienia kwasicy metabolicznej.³⁹

Glikol propylenowy

Produkt leczniczy zawiera 600 mg glikolu propylenowego w każdej ampułce.⁴⁰

Sód

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w każdej ampułce, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴¹