Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Zastosowanie losartanu potasowego wymaga uwzględnienia szeregu czynników ryzyka oraz potencjalnych powikłań. Monitorowanie pacjenta podczas terapii ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa i skuteczności leczenia.¹

Reakcje nadwrażliwości

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie (obejmującym obrzęk twarzy, warg, gardła i/lub języka) wymagają ścisłej obserwacji w trakcie leczenia losartanem. Wystąpienie takich objawów może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta i wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.²

Niedociśnienie i zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej

Ryzyko objawowego niedociśnienia jest szczególnie wysokie u pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub niedoborem sodu wynikającym z intensywnego leczenia moczopędnego, diety z ograniczeniem soli, biegunki lub wymiotów. Objawowe niedociśnienie może wystąpić zwłaszcza po podaniu pierwszej dawki losartanu lub po zwiększeniu dawki. Przed rozpoczęciem terapii losartanem należy wyrównać istniejące niedobory lub zastosować mniejszą dawkę początkową. Dotyczy to również dzieci w wieku 6-18 lat.³

Zaburzenia równowagi elektrolitowej są częstym zjawiskiem u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zarówno ze współistniejącą cukrzycą, jak i bez niej. Wymaga to dokładnego monitorowania. W badaniach klinicznych u pacjentów z cukrzycą typu 2 i nefropatią zaobserwowano większą częstość występowania hiperkaliemii w grupie leczonej losartanem w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. Dlatego istotne jest regularne kontrolowanie stężenia potasu w osoczu oraz klirensu kreatyniny, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością serca oraz klirensem kreatyniny wynoszącym 30-50 ml/min.⁴

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania losartanu z:⁵

• lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas – ze względu na ryzyko hiperkaliemii
• suplementami potasu – które mogą nasilać retencję potasu w organizmie
• substytutami soli kuchennej zawierającymi potas – często stosowanymi przez pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
• innymi produktami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy (np. produktami zawierającymi trimetoprim) – które mogą dodatkowo zwiększać ryzyko hiperkaliemii

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z marskością wątroby obserwuje się znaczne zwiększenie stężenia losartanu w osoczu, co wynika z zaburzeń jego metabolizmu. W związku z tym u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby w wywiadzie należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki losartanu. Ze względu na brak danych klinicznych, losartan jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.⁶

Nie zaleca się stosowania losartanu u dzieci z zaburzeniami czynności wątroby ze względu na brak odpowiednich danych klinicznych w tej grupie pacjentów.⁷

Zaburzenia czynności nerek

W następstwie zahamowania aktywności układu renina-angiotensyna przez losartan mogą wystąpić zaburzenia czynności nerek, łącznie z niewydolnością nerek. Dotyczy to szczególnie pacjentów, u których czynność nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, takich jak:⁸

• pacjenci z ciężką niewydolnością serca – u których zmniejszenie przepływu nerkowego może prowadzić do pogorszenia czynności nerek
• pacjenci z wcześniej występującymi zaburzeniami czynności nerek – u których blokada układu renina-angiotensyna może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy doprowadzającej krew do jedynej czynnej nerki obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi oraz kreatyniny w surowicy. Te zmiany czynności nerek mogą być odwracalne po odstawieniu leczenia. Losartan należy stosować ostrożnie u takich pacjentów, monitorując regularnie parametry funkcji nerek.⁹

Stosowanie u dzieci i młodzieży z zaburzeniami czynności nerek

Nie zaleca się stosowania losartanu u dzieci, u których współczynnik przesączania kłębuszkowego wynosi < 30 ml/min/1,73 m² ze względu na brak danych klinicznych. Podczas leczenia losartanem należy regularnie kontrolować czynność nerek, zwłaszcza w przypadkach, gdy losartan jest podawany przy występujących dodatkowych czynnikach mogących wpływać na czynność nerek, takich jak:¹⁰

• gorączka – powodująca zwiększenie zapotrzebowania metabolicznego i potencjalnie przyczyniająca się do odwodnienia
• odwodnienie – prowadzące do zmniejszenia efektywnej objętości krwi krążącej i upośledzenia przepływu nerkowego

Wykazano, że jednoczesne stosowanie losartanu i inhibitorów ACE prowadzi do zaburzenia czynności nerek, dlatego takie połączenie nie jest zalecane.¹¹

Przeszczepienie nerki

Brak jest wystarczających danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa stosowania losartanu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki. W takiej sytuacji należy rozważyć alternatywne metody leczenia lub ścisłe monitorowanie parametrów nerkowych w przypadku konieczności zastosowania losartanu.¹²

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Podstawowym mechanizmem działania losartanu jest blokada receptorów angiotensyny II, co nie prowadzi do efektywnego obniżenia ciśnienia tętniczego u tych pacjentów. Z tego powodu nie zaleca się stosowania losartanu w tej grupie chorych.¹³

Choroba niedokrwienna serca i zaburzenia naczyniowo-mózgowe

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu. Dlatego u tych pacjentów należy szczególnie ostrożnie dobierać dawkę losartanu, monitorując efekt hipotensyjny, zwłaszcza na początku leczenia i przy zwiększaniu dawki.¹⁴

Niewydolność serca

U pacjentów z niewydolnością serca, ze współistniejącymi zaburzeniami czynności nerek lub bez, istnieje – podobnie jak w przypadku innych leków wpływających na układ renina-angiotensyna – ryzyko wystąpienia:¹⁵

• ciężkiego niedociśnienia tętniczego – co może prowadzić do zmniejszenia perfuzji narządowej
• często ostrej niewydolności nerek – jako konsekwencji zmniejszonego przepływu nerkowego

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania losartanu u pacjentów z:¹⁶

• niewydolnością serca i współistniejącymi ciężkimi zaburzeniami czynności nerek – ze względu na zwiększone ryzyko pogorszenia funkcji nerek
• ciężką niewydolnością serca (stopień IV wg NYHA) – z powodu ograniczonych danych klinicznych
• niewydolnością serca i objawowymi, zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu serca – gdzie działanie losartanu może wpływać na homeostazę elektrolitową

Leczenie skojarzone losartanem i beta-adrenolitykami również wymaga zachowania ostrożności i ścisłego monitorowania parametrów hemodynamicznych.

Zwężenie zastawki aortalnej, mitralnej, kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:¹⁷

• zwężeniem zastawki aortalnej – gdzie zmniejszenie obciążenia następczego może pogorszyć parametry hemodynamiczne
• zwężeniem zastawki mitralnej – które może utrudniać napełnianie lewej komory
• kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu – gdzie rozszerzenie naczyń może nasilać gradient ciśnień w drodze odpływu lewej komory

Substancje pomocnicze

COZAAR zawiera laktozę jednowodną. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.¹⁸

Ciąża

Stosowanie losartanu w ciąży jest przeciwwskazane. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywne o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że dalsze leczenie losartanem uważane jest za niezbędne. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie losartanu oraz, jeśli to właściwe, rozpocząć alternatywne leczenie.¹⁹

Skuteczność w różnych grupach etnicznych

Jak wykazały badania kliniczne, losartan i inni antagoniści angiotensyny charakteryzują się mniejszą skutecznością w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej w porównaniu z osobami innych ras. Jest to prawdopodobnie związane z większą częstością występowania stanów niskiej aktywności reninowej w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym. Należy uwzględnić tę obserwację przy doborze leków przeciwnadciśnieniowych w tej grupie etnicznej.²⁰

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Istnieją dowody wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia:²¹

• niedociśnienia – mogącego prowadzić do zaburzeń perfuzji narządowej
• hiperkaliemii – stanowiącej potencjalne zagrożenie dla funkcji mięśnia sercowego
• zaburzenia czynności nerek – włącznie z ostrą niewydolnością nerek

W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie tych leków. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem:²²

• czynności nerek – oznaczanie stężenia kreatyniny, mocznika, ocena diurezy
• stężenia elektrolitów – szczególnie potasu, sodu i wapnia
• ciśnienia tętniczego krwi – zarówno wartości spoczynkowych, jak i w trakcie aktywności

U pacjentów z nefropatią cukrzycową jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II jest przeciwwskazane ze względu na szczególnie wysokie ryzyko wystąpienia powikłań związanych z podwójną blokadą układu RAA.²³