Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Co-Amlessa (8 mg + 5 mg + 2,5 mg)

Właściwe stosowanie produktu leczniczego Co-Amlessa wymaga znajomości szeregu ważnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które pozwolą na minimalizację ryzyka wystąpienia działań niepożądanych oraz zapewnią maksymalne bezpieczeństwo terapii. Poniżej przedstawiono kluczowe aspekty, które należy uwzględnić przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia tym preparatem.¹

Zaburzenia hematologiczne – ryzyko neutropenii i agranulocytozy

U pacjentów stosujących peryndopryl (składnik Co-Amlessa) istnieje ryzyko wystąpienia neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości oraz niedokrwistości. Szczególną ostrożność należy zachować u osób z kolagenozami, stosujących leki immunosupresyjne, przyjmujących allopurynol lub prokainamid. Ryzyko wzrasta również u pacjentów z wcześniejszymi zaburzeniami czynności nerek.²

Zaleca się okresowe kontrolowanie morfologii krwi, a pacjenci powinni być poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów infekcji, takich jak ból gardła czy gorączka. Poważne zakażenia u tych pacjentów mogą być w niektórych przypadkach oporne na intensywną antybiotykoterapię.³

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko obserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Ta reakcja nadwrażliwości może wystąpić w dowolnym momencie terapii i wymaga natychmiastowego przerwania leczenia.⁴

Obrzęk ograniczony do twarzy i warg zazwyczaj ustępuje samoistnie, jednak pomocne mogą być leki przeciwhistaminowe. Najgroźniejszą postacią jest obrzęk naczynioruchowy krtani, który może prowadzić do zgonu przez niedrożność dróg oddechowych. W przypadku wystąpienia obrzęku języka, głośni lub krtani należy niezwłocznie zastosować odpowiednie leczenie ratunkowe, obejmujące podanie epinefryny (0,3-0,5 ml roztworu 1:1000) podskórnie oraz zabezpieczenie drożności dróg oddechowych.⁵

Należy pamiętać, że obrzęk naczynioruchowy częściej występuje u pacjentów rasy czarnej oraz u osób z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit, objawiający się bólem brzucha (z towarzyszącymi wymiotami lub bez nich), także należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.⁶

Przeciwwskazania i interakcje lekowe zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować 36-godzinny odstęp pomiędzy stosowaniem tych leków.⁷

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z inhibitorami NEP (np. racekadotrylem), inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptyną, saksagliptyną, sitagliptyną, wildagliptyną).⁸

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne w trzech szczególnych sytuacjach:

• Podczas leczenia odczulającego na jad owadów błonkoskrzydłych (pszczół, os) – inhibitory ACE należy stosować bardzo ostrożnie u pacjentów poddawanych odczulaniu, a jeśli to możliwe, tymczasowo odstawić inhibitor ACE na co najmniej 24 godziny przed zabiegiem.⁹
• Podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z siarczanem dekstranu – zaleca się czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.¹⁰
• U pacjentów hemodializowanych z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (np. AN 69®) – należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błony dializacyjnej lub innego leku przeciwnadciśnieniowego.¹¹

Zaburzenia czynności nerek

Produkt Co-Amlessa w dawce 8 mg + 5 mg + 2,5 mg jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 60 ml/min). U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy regularnie monitorować stężenie potasu i kreatyniny.¹²

W przypadku pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wcześniejszych jawnych zmian dotyczących nerek, u których badania krwi wykazują niewydolność nerek, leczenie należy przerwać i ewentualnie wznowić od mniejszej dawki lub stosując produkt jednoskładnikowy.¹³

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki – produkt Co-Amlessa o mocy 8 mg + 5 mg + 2,5 mg jest niewłaściwy u tych pacjentów, ponieważ leczenie należy rozpocząć w warunkach szpitalnych od mniejszej dawki.¹⁴

Stężenie kreatyniny należy monitorować u osób w podeszłym wieku uwzględniając wiek, masę ciała i płeć pacjenta, zgodnie ze wzorem Cockrofta-Gaulta:¹⁵

Zaburzenia wodno-elektrolitowe

Podczas stosowania Co-Amlessa istnieje ryzyko wystąpienia różnych zaburzeń wodno-elektrolitowych, które wymagają monitorowania:¹⁶

• Hiperkaliemia – czynniki ryzyka to: niewydolność nerek, podeszły wiek (>70 lat), cukrzyca, hipoaldosteronizm, współistniejące zaburzenia (odwodnienie, ostra niewyrównana niewydolność serca, kwasica metaboliczna), jednoczesne przyjmowanie leków zwiększających stężenie potasu.¹⁷
• Hipokaliemia – główne ryzyko związane z podawaniem diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych, jak indapamid. Zapobieganie niedoborowi potasu jest szczególnie ważne u pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka: osób w podeszłym wieku, niedożywionych, pacjentów z marskością wątroby, chorobą wieńcową lub niewydolnością serca.¹⁸
• Hiponatremia – stężenie sodu należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia, a następnie kontrolować regularnie, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku i z marskością wątroby.¹⁹
• Hipomagnezemia – indapamid może zwiększać wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.²⁰
• Hiperkalcemia – diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując łagodne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu.²¹

Niedociśnienie i zaburzenia wodno-elektrolitowe

Istnieje ryzyko nagłego niedociśnienia tętniczego w przypadku uprzedniego niedoboru sodu, szczególnie u pacjentów z niskim wyjściowym ciśnieniem tętniczym, zwężeniem tętnicy nerkowej, zastoinową niewydolnością serca lub marskością wątroby z obrzękiem i wodobrzuszem.²²

Znaczne niedociśnienie może wymagać podania izotonicznego roztworu soli we wlewie dożylnym. Po uzyskaniu prawidłowej objętości krwi i ciśnienia tętniczego, leczenie można wznowić od mniejszej dawki lub stosując produkt jednoskładnikowy.²³

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z niewydolnością serca – należy zachować ostrożność podczas leczenia, zwłaszcza u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA). Amlodypina u tych pacjentów może zwiększać ryzyko obrzęku płuc.²⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby – inhibitory ACE mogą rzadko wywoływać zespół zaczynający się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzący do piorunującej martwicy wątroby. W przypadku wystąpienia żółtaczki lub znacznego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych należy natychmiast odstawić lek.²⁵

Czas półtrwania amlodypiny jest wydłużony u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, dlatego leczenie należy rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki i zachować ostrożność zarówno w początkowej fazie terapii, jak i podczas zwiększania dawki.²⁶

Pacjenci z cukrzycą – u pacjentów z cukrzycą insulinozależną leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarską od małej dawki. Monitorowanie stężenia glukozy jest wskazane, zwłaszcza w pierwszym miesiącu terapii.²⁷

Pacjenci w podeszłym wieku – przed rozpoczęciem leczenia należy zbadać czynność nerek oraz oznaczyć stężenie elektrolitów. Dawkę początkową należy dostosować w zależności od uzyskiwanych wartości ciśnienia tętniczego, szczególnie w przypadku niedoborów wodno-elektrolitowych.²⁸

Pacjenci rasy czarnej – peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może wykazywać słabsze działanie hipotensyjne u pacjentów rasy czarnej. Wynika to prawdopodobnie z częstszego występowania małej aktywności reniny u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁹

Inne ważne ostrzeżenia

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) – jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek. Nie zaleca się takiego podwójnego blokowania układu RAA.³⁰

Kaszel – podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po odstawieniu leku. Należy brać pod uwagę jatrogenną etiologię w przypadku wystąpienia kaszlu.³¹

Operacje i znieczulenie ogólne – inhibitory ACE mogą powodować hipotensję podczas znieczulenia. Zaleca się przerwanie leczenia na jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym.³²

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i wtórna jaskra zamkniętego kąta – sulfonamidy i pochodne sulfonamidu mogą powodować idiosynkratyczną reakcję prowadzącą do tych zaburzeń. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³³

Ciąża i karmienie piersią – nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży leczenie należy niezwłocznie przerwać i zastosować alternatywną terapię.³⁴