Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Co-Amlessa

Produkt leczniczy Co-Amlessa zawierający peryndopryl, amlodypinę i indapamid wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na potencjalne ryzyko związane z działaniem każdego z tych składników oraz ich interakcjami. Poniżej przedstawiono kluczowe ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas stosowania tego leku.

Zaburzenia hematologiczne

U pacjentów przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), w tym peryndopryl, obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. Pacjenci z prawidłową czynnością nerek oraz bez innych czynników ryzyka rzadko doświadczają neutropenii. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z kolagenozami, leczonych lekami immunosupresyjnymi, przyjmujących allopurynol lub prokainamid, zwłaszcza przy współistnieniu zaburzeń czynności nerek. U niektórych pacjentów mogą wystąpić poważne zakażenia, czasami oporne na intensywną antybiotykoterapię. Zaleca się okresowe kontrolowanie liczby leukocytów, a pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia, takich jak ból gardła czy gorączka.¹

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Zgłaszano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Ta reakcja może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W przypadku pojawienia się obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast odstawić peryndopryl i obserwować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów.²

Jeśli obrzęk ogranicza się do twarzy i warg, objawy zwykle ustępują bez leczenia, choć leki przeciwhistaminowe mogą pomóc złagodzić dolegliwości. Obrzęk naczynioruchowy krtani może jednak zakończyć się zgonem. W przypadku obrzęku języka, głośni lub krtani powodującego niedrożność dróg oddechowych, należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie, które może obejmować podskórne podanie roztworu epinefryny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i/lub utrzymanie drożności dróg oddechowych.³

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej. Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z inhibitorami ACE, mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku podczas leczenia inhibitorem ACE.⁴

Obrzęk naczynioruchowy jelit występuje rzadko u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci zgłaszają ból brzucha (z towarzyszącymi wymiotami lub bez). W diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy uwzględnić obrzęk naczynioruchowy jelit.⁵

Przeciwwskazania dotyczące jednoczesnego stosowania leków

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenie produktem zawierającym sakubitryl i walsartan nie może być rozpoczęte wcześniej niż po upływie 36 godzin od ostatniej dawki peryndoprylu. Leczenie peryndoprylem nie może być rozpoczęte wcześniej niż po upływie 36 godzin od ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan.⁶

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami NEP (np. racekadotrylem), inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptyną, saksagliptyną, sitagliptyną, wildagliptyną) może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego. W przypadku, gdy pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami.⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego na jad owadów błonkoskrzydłych bardzo rzadko występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U pacjentów ze skłonnością do reakcji alergicznych poddawanych odczulaniu inhibitory ACE należy stosować bardzo ostrożnie i unikać ich podawania podczas immunoterapii jadem owadów. Można uniknąć tych reakcji przez tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE na przynajmniej 24 godziny przed odczulaniem.⁸

Rzadko obserwowano również reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z zastosowaniem siarczanu dekstranu u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. Reakcjom tym można zapobiec przez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁹

Reakcje rzekomoanafilaktyczne obserwowano również u pacjentów dializowanych z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (np. AN 69®) i jednocześnie przyjmujących inhibitory ACE. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błony dializacyjnej lub innego leku przeciwnadciśnieniowego.¹⁰

Zaburzenia czynności nerek

Stosowanie Co-Amlessa jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). Dodatkowo, Co-Amlessa o mocy 8 mg + 5 mg + 2,5 mg oraz 8 mg + 10 mg + 2,5 mg jest przeciwwskazana także w przypadku umiarkowanych zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 60 ml/min).¹¹

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wcześniejszych jawnych zmian nerkowych, u których badania wykazują niewydolność nerek, leczenie należy przerwać i jeśli to możliwe, rozpocząć na nowo od małej dawki lub zastosować produkt monoskładnikowy. Standardowe monitorowanie powinno obejmować regularne oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny – co dwa tygodnie w fazie stabilizacji leczenia, a następnie co dwa miesiące.¹²

Niewydolność nerek obserwowano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub współistniejącą niewydolnością nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej. Co-Amlessa nie jest zalecana u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub z jedyną czynną nerką.¹³

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne są skuteczne tylko przy zachowanej prawidłowej lub lekko zaburzonej czynności nerek (stężenie kreatyniny mniejsze niż ok. 25 mg/l, tj. 220 µmol/l u dorosłych). U osób w wieku podeszłym należy zweryfikować stężenie kreatyniny w osoczu uwzględniając wiek, masę ciała i płeć pacjenta, stosując wzór Cockrofta-Gaulta:

clcr = (140 – wiek) × masa ciała / 0,814 × stężenie kreatyniny w osoczu

gdzie: wiek w latach, masa ciała w kg, stężenie kreatyniny w osoczu w mikromolach/l.

Wzór ten jest odpowiedni dla mężczyzn w podeszłym wieku, a dla kobiet należy wynik pomnożyć przez 0,85.¹⁴

Nadwrażliwość na światło

Zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło w związku z podawaniem diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych. Jeśli podczas leczenia wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwanie terapii. W przypadku konieczności ponownego zastosowania leków moczopędnych, zaleca się ochronę części ciała narażonych na promieniowanie słoneczne lub sztuczne promieniowanie UVA.¹⁵

Niedociśnienie oraz zaburzenia wodno-elektrolitowe

Istnieje ryzyko nagłego niedociśnienia tętniczego u pacjentów z niedoborem sodu (szczególnie przy niskim wyjściowym ciśnieniu tętniczym, zwężeniu tętnicy nerkowej, zastoinowej niewydolności serca lub marskości wątroby z obrzękiem i wodobrzuszem). Blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron może powodować, zwłaszcza po pierwszym podaniu lub w początkowych dwóch tygodniach leczenia, nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego i/lub zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu, wskazujące na niewydolność nerek.¹⁶

Należy prowadzić systematyczną kontrolę gospodarki wodno-elektrolitowej, szczególnie w przypadku biegunki lub wymiotów. U tych pacjentów należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu. Znaczne niedociśnienie może wymagać podania izotonicznego roztworu soli we wlewie dożylnym. Przemijające niedociśnienie nie jest wskazaniem do przerwania terapii. Po uzyskaniu zadowalającej objętości krwi i wartości ciśnienia tętniczego leczenie można rozpocząć ponownie od mniejszej dawki lub stosując produkt monoskładnikowy.¹⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARAII) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie tych leków.¹⁸

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, ze ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz ARAII.¹⁹

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Leczenie nadciśnienia nerkowo-naczyniowego polega na rewaskularyzacji. Inhibitory ACE mogą być stosowane u pacjentów z nadciśnieniem nerkowo-naczyniowym oczekujących na operację korekcyjną lub u których taka operacja jest niemożliwa. Należy jednak pamiętać, że u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia i niewydolności nerek.²⁰

W przypadku Co-Amlessa o mocy 8 mg + 5 mg + 2,5 mg oraz 8 mg + 10 mg + 2,5 mg, leczenie jest niewłaściwe u pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym zwężeniem tętnicy nerkowej, ponieważ terapię należy rozpocząć w warunkach szpitalnych od dawki mniejszej.²¹

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Hiperkaliemia

Zwiększenie stężenia potasu w surowicy zaobserwowano u niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem. Stosowanie inhibitorów ACE może powodować hiperkaliemię, szczególnie w przypadku występowania czynników ryzyka, takich jak:²²

• Niewydolność nerek
• Pogorszenie czynności nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Cukrzyca
• Hipoaldosteronizm
• Współistniejące stany, zwłaszcza odwodnienie, ostra niewyrównana niewydolność serca, kwasica metaboliczna
• Jednoczesne przyjmowanie leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas
• Jednoczesne stosowanie innych leków zwiększających stężenie potasu (np. heparyny, trimetoprimu, antagonistów aldosteronu, antagonistów receptora angiotensyny II, NLPZ)

Hiperkaliemia może powodować ciężkie zaburzenia rytmu serca, czasami prowadzące do zgonu. Jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych preparatów jest konieczne, należy zachować ostrożność i regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy.²³

Hipokaliemia

Niedobór potasu i hipokaliemia to główne działania niepożądane związane z podawaniem diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych. Należy zapobiegać wystąpieniu zmniejszonego stężenia potasu (<3,4 mmol/l) u pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka, takich jak:²⁴

• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci niedożywieni
• Pacjenci przyjmujący wiele leków
• Pacjenci z marskością wątroby z obrzękiem i wodobrzuszem
• Pacjenci z chorobą wieńcową lub niewydolnością serca
• Pacjenci z wydłużonym odstępem QT

Hipokaliemia zwiększa ryzyko toksycznego działania glikozydów naparstnicy oraz ryzyko zaburzeń rytmu serca. Hipokaliemia, podobnie jak bradykardia, sprzyja wystąpieniu ciężkich zaburzeń rytmu, w szczególności zaburzeń typu torsade de pointes, które mogą zakończyć się zgonem. We wszystkich przypadkach konieczne jest częstsze kontrolowanie stężenia potasu. Pierwsze oznaczenie stężenia potasu powinno być wykonane w pierwszym tygodniu leczenia.²⁵

Inne zaburzenia elektrolitowe

Stężenie magnezu: diuretyki tiazydowe i ich analogi, w tym indapamid, mogą zwiększać wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.²⁶

Stężenie wapnia: diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować łagodne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Znaczne zwiększenie stężenia wapnia może świadczyć o nierozpoznanej nadczynności przytarczyc. W takich przypadkach leczenie należy przerwać przed badaniem czynności przytarczyc.²⁷

Stężenie sodu: Hiponatremia z hipowolemia może powodować odwodnienie i niedociśnienie ortostatyczne. Jednoczesna utrata jonów chlorkowych może prowadzić do wtórnej kompensacyjnej zasadowicy metabolicznej.²⁸

Zaburzenia czynności wątroby

Inhibitory ACE mogą rzadko wywoływać zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzący do piorunującej martwicy wątroby, a czasami do zgonu. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy natychmiast odstawić inhibitor ACE.²⁹

Podawanie tiazydowych lub tiazydopodobnych leków moczopędnych u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby może powodować encefalopatię wątrobową. W takim przypadku należy natychmiast odstawić diuretyki.³⁰

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki, zachowując ostrożność zarówno w początkowej fazie leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy powoli dostosowywać dawkę i zapewnić odpowiednią kontrolę.³¹

Szczególne populacje pacjentów

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą insulinozależną (spontaniczna tendencja do zwiększenia stężenia potasu), leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarską od małej dawki. Należy monitorować stężenie glukozy u pacjentów z cukrzycą leczonych uprzednio doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, zwłaszcza podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.³²

Pacjenci w podeszłym wieku

Przed rozpoczęciem leczenia należy zbadać czynność nerek i oznaczyć stężenie potasu we krwi. Dawkę początkową należy dostosować w zależności od uzyskiwanych wartości ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w przypadku niedoborów wodno-elektrolitowych, aby zmniejszyć ryzyko nagłego niedociśnienia. Dawkę należy zwiększać ostrożnie.³³

Dzieci i młodzież

Nie ustalono skuteczności i tolerancji produktu leczniczego Co-Amlessa u dzieci i młodzieży, dlatego nie zaleca się stosowania w tej grupie wiekowej.³⁴

Inne szczególne ostrzeżenia

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni z zachowaniem ostrożności. W trakcie długoterminowych badań u pacjentów z ciężką niewydolnością serca klasy III i IV wg NYHA, w grupie otrzymującej amlodypinę występowało więcej przypadków obrzęku płuc niż w grupie placebo. Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.³⁵

Inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty, kardiomiopatia przerostowa).³⁶

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy kaszel. Charakterystyczne jest, że kaszel jest uporczywy i ustępuje po odstawieniu leku. W przypadku wystąpienia tego objawu należy rozważyć jatrogenną etiologię kaszlu.³⁷

Inhibitory ACE mogą powodować hipotensję podczas znieczulenia ogólnego, zwłaszcza przy zastosowaniu anestetyków obniżających ciśnienie tętnicze. Zaleca się przerwanie leczenia długo działającymi inhibitorami ACE, takimi jak peryndopryl, na jeden dzień przed operacją.³⁸

Należy poinformować sportowców, że produkt leczniczy zawiera substancję czynną (indapamid), która może dawać pozytywny wynik w testach antydopingowych.³⁹

Sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą powodować reakcję idiosynkrazji prowadzącą do nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką, przemijającej krótkowzroczności i ostrej jaskry zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.⁴⁰

Ciąża i karmienie piersią

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie innego leczenia przeciwnadciśnieniowego o ustalonym profilu bezpieczeństwa. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną.⁴¹