Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Cytalopram, jako selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), może wchodzić w różnorodne interakcje z innymi produktami leczniczymi, zarówno na poziomie farmakodynamicznym, jak i farmakokinetycznym. Znajomość tych interakcji jest kluczowa dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i maksymalizacji skuteczności terapii.¹

Interakcje farmakodynamiczne

Zespół serotoninowy może wystąpić podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu z lekami zwiększającymi stężenie serotoniny w ośrodkowym układzie nerwowym, takimi jak moklobemid czy buspiron.²

Przeciwwskazane leczenie skojarzone

Inhibitory MAO – Jednoczesne stosowanie cytalopramu z inhibitorami monoaminooksydazy jest bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, w tym zespołu serotoninowego, który może zagrażać życiu. Objawy takiej interakcji obejmują: pobudzenie, drżenie, drgawki kloniczne mięśni oraz hipertermię. Opisywano przypadki ciężkich działań niepożądanych, niekiedy zakończonych zgonem, u pacjentów otrzymujących SSRI w skojarzeniu z inhibitorami MAO, w tym z nieodwracalnym inhibitorem MAO selegiliną oraz odwracalnymi inhibitorami MAO linezolidem i moklobemidem.³

Pimozyd – Jednoczesne podawanie pimozydu i cytalopramu jest przeciwwskazane. Badania wykazały, że nawet pojedyncza dawka 2 mg pimozydu u pacjentów leczonych cytalopramem w dawce 40 mg na dobę powodowała zwiększenie wartości AUC oraz stężenia maksymalnego pimozydu. Co istotne, łączne stosowanie tych leków powodowało średnie wydłużenie odstępu QTc o około 10 ms.⁴

Leki wydłużające odcinek QT – Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie cytalopramu z produktami leczniczymi wydłużającymi odcinek QT, takimi jak:⁵

• Leki przeciwarytmiczne klasy IA i III
• Leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperidol)
• Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
• Niektóre antybiotyki (np. sparfloksacyna, moksifloksacyna, erytromycyna podawana dożylnie, pentamidyna)
• Leki przeciwmalaryczne, głównie halofantryna
• Niektóre leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna)

Nie przeprowadzono szczegółowych badań farmakokinetycznych i farmakodynamicznych dotyczących stosowania cytalopramu z tymi lekami, jednak nie można wykluczyć addytywnego działania w zakresie wydłużania odcinka QT, co może prowadzić do poważnych zaburzeń rytmu serca.⁶

Leczenie skojarzone wymagające zachowania środków ostrożności

Selegilina (selektywny inhibitor MAO-B) – Badania interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych cytalopramu (20 mg/dobę) z selegiliną (10 mg/dobę) nie wykazały klinicznie istotnych interakcji. Należy jednak pamiętać, że jednoczesne stosowanie cytalopramu z selegiliną w dawkach powyżej 10 mg na dobę jest przeciwwskazane.⁷

Leki serotoninergiczne – Podawanie cytalopramu z lekami serotoninergicznymi (np. tramadol, buprenorfina, sumatryptan) może nasilać działanie związane z przekaźnictwem serotoninowym. Do czasu uzyskania bardziej szczegółowych danych nie zaleca się jednoczesnego stosowania cytalopramu z agonistami receptorów 5-HT, takimi jak sumatryptan i inne tryptany.⁸

Lit i tryptofan – Chociaż w badaniach klinicznych nie stwierdzono interakcji farmakodynamicznych między cytalopramem a litem, istnieją doniesienia o nasileniu działania serotoninergicznego przy łącznym stosowaniu SSRI z litem lub tryptofanem. Takie leczenie skojarzone wymaga ostrożności. Zaleca się rutynowe monitorowanie stężenia litu zgodnie ze standardowymi wytycznymi.⁹

Produkty lecznicze obniżające próg drgawkowy – SSRI, w tym cytalopram, mogą obniżać próg drgawkowy. Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania innych leków, które również mogą obniżać ten próg, takich jak:¹⁰

• Leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe, SSRI)
• Neuroleptyki (pochodne fenotiazyny, tioksantenu i butylofenonu)
• Meflochina
• Bupropion
• Tramadol

Leki wpływające na hemostazę – Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania cytalopramu z lekami wpływającymi na układ krzepnięcia, takimi jak:¹¹

• Leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna)
• Leki wpływające na czynność płytek krwi (NLPZ, kwas acetylosalicylowy, dipirydamol, tyklopidyna)
• Atypowe leki przeciwpsychotyczne
• Pochodne fenotiazyny
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Ziele dziurawca – Przy jednoczesnym stosowaniu cytalopramu i preparatów ziołowych zawierających ziele dziurawca (Hypericum perforatum) może wzrastać częstość występowania działań niepożądanych. Interakcje farmakokinetyczne nie zostały zbadane.¹²

Leki powodujące hipokaliemię/hipomagnezemię – Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania leków wywołujących hipokaliemię i/lub hipomagnezemię, ponieważ podobnie jak cytalopram mogą one wydłużać odcinek QT, zwiększając ryzyko wystąpienia złośliwych zaburzeń rytmu serca.¹³

Terapia elektrowstrząsowa – Brak jest badań klinicznych dotyczących zagrożeń lub korzyści ze stosowania terapii elektrowstrząsowej jednocześnie z cytalopramem.¹⁴

Interakcje farmakokinetyczne

Cytalopram jest metabolizowany w wątrobie przy udziale kilku izoenzymów cytochromu P-450: CYP2C19 (ok. 38%), CYP3A4 (ok. 31%) i CYP2D6 (ok. 31%). Dzięki zaangażowaniu wielu izoenzymów w metabolizm cytalopramu, ryzyko istotnych klinicznie interakcji farmakokinetycznych jest stosunkowo niewielkie, ponieważ zahamowanie jednego enzymu może być kompensowane przez aktywność pozostałych.¹⁵

Pokarm – Nie stwierdzono wpływu pokarmu na wchłanianie i inne właściwości farmakokinetyczne cytalopramu.¹⁶

Wpływ innych substancji na farmakokinetykę cytalopramu

Inhibitory CYP2C19 – Jednoczesne stosowanie cytalopramu z inhibitorami CYP2C19 (np. omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluwoksamina, lanzoprazol, tyklopidyna) może powodować umiarkowane zwiększenie stężenia cytalopramu w osoczu. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki cytalopramu w oparciu o obserwowane działania niepożądane.¹⁷

Cymetydyna – Cymetydyna, jako silny inhibitor CYP2D6, 3A4 i 1A2, może powodować umiarkowane zwiększenie średniego stężenia cytalopramu w stanie stacjonarnym. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków zaleca się ostrożność i może być konieczna zmiana dawki cytalopramu.¹⁸

Metoprolol – Escytalopram (aktywny enancjomer cytalopramu) hamuje enzym CYP2D6, co może mieć znaczenie podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu z lekami metabolizowanymi głównie przez ten izoenzym, zwłaszcza jeśli mają wąski indeks terapeutyczny. Dotyczy to takich leków jak:¹⁹

• Leki antyarytmiczne – flekainid, propafenon
• Metoprolol (zwłaszcza gdy jest stosowany w niewydolności serca)
• Leki przeciwdepresyjne – dezypramina, klomipramina, nortryptylina
• Leki przeciwpsychotyczne – rysperydon, tiorydazyna, haloperydol

W przypadku tych leków może być konieczne dostosowanie dawkowania.²⁰

Badania interakcji wykazały, że jednoczesne stosowanie cytalopramu z metoprololem może powodować dwukrotne zwiększenie stężenia metoprololu w surowicy. Nie zaobserwowano jednak klinicznie istotnego wpływu na ciśnienie tętnicze ani rytm serca.²¹

Ketokonazol – Podawanie w skojarzeniu z ketokonazolem (silnym inhibitorem CYP3A4) nie powoduje zmiany właściwości farmakokinetycznych cytalopramu.²²

Lit – Badania interakcji farmakokinetycznych litu i cytalopramu nie wykazały żadnych istotnych interakcji.²³

Wpływ cytalopramu na farmakokinetykę innych substancji

W porównaniu z innymi selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny, cytalopram i jego metabolit demetylocytalopram mają ograniczony potencjał hamowania izoenzymów cytochromu P450:²⁴

• Nie odgrywają istotnej roli jako inhibitory CYP2C9, CYP2E1 i CYP3A4
• Są tylko słabymi inhibitorami CYP1A2, CYP2C19 i CYP2D6

Dezypramina, imipramina – W badaniu farmakokinetycznym nie stwierdzono wpływu na stężenie cytalopramu lub imipraminy, chociaż obserwowano zwiększenie stężenia dezypraminy (głównego metabolitu imipraminy). W przypadku jednoczesnego stosowania cytalopramu z dezypraminą może być konieczne zmniejszenie dawek dezypraminy.²⁵

Inne substancje – Nie obserwowano klinicznie istotnych interakcji lub obserwowano tylko niewielkie zmiany bez znaczenia klinicznego, gdy cytalopram podawano w skojarzeniu z następującymi lekami:²⁶

• Substraty CYP1A2: klozapina, teofilina
• Substraty CYP2C9: warfaryna
• Substraty CYP2C19: imipramina, mefenytoina
• Substraty CYP2D6: sparteina, imipramina, amitryptylina, rysperydon
• Substraty CYP3A4: warfaryna, karbamazepina (oraz jej metabolit – epoksyd karbamazepiny), triazolam

Ponadto nie stwierdzono interakcji farmakokinetycznych cytalopramu z lewomepromazyną ani digoksyną, co wskazuje, że cytalopram nie powoduje zwiększenia stężenia glikoproteiny P ani jej nie hamuje.²⁷

Interakcje cytalopramu z alkoholem

Chociaż nie oczekuje się występowania istotnych interakcji farmakodynamicznych ani farmakokinetycznych między cytalopramem a alkoholem, podczas stosowania cytalopramu zdecydowanie nie zaleca się spożywania napojów alkoholowych.²⁸

Alkohol może nasilać działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy, a także zwiększać ryzyko wystąpienia sedacji i zaburzeń psychomotorycznych. Ponadto alkohol może obniżać próg drgawkowy oraz potencjalnie pogarszać skuteczność terapeutyczną cytalopramu przez wpływ na układ serotoninergiczny.

Niezależnie od braku udokumentowanych bezpośrednich interakcji między cytalopramem a alkoholem, ich jednoczesne stosowanie może prowadzić do pogorszenia stanu psychicznego pacjenta i zaostrzenia objawów depresji lub zaburzeń lękowych.

Tabela interakcji cytalopramu z innymi substancjami