Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania cylazaprylu

Stosowanie cylazaprylu, jako inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE), wymaga zachowania szczególnej ostrożności w wielu sytuacjach klinicznych. Konieczne jest dokładne monitorowanie stanu pacjenta oraz dostosowanie dawkowania w przypadku współistniejących czynników ryzyka. Przedstawione poniżej ostrzeżenia i środki ostrożności wymagają uwzględnienia przez lekarzy prowadzących leczenie produktem Cazaprol.¹

Ciąża i stosowanie cylazaprylu

Stosowanie cylazaprylu jest przeciwwskazane podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastąpić cylazapryl innym lekiem przeciwnadciśnieniowym o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorem ACE jest bezwzględnie konieczna. W przypadku potwierdzenia ciąży, leczenie cylazaprylem należy natychmiast przerwać i zastosować alternatywną terapię hipotensyjną.²

Niedociśnienie tętnicze

Cylazapryl może powodować ciężkie niedociśnienie tętnicze krwi, zwłaszcza na początku terapii. Ryzyko jest szczególnie wysokie u pacjentów z aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, jak w przypadku nadciśnienia nerkowo-naczyniowego, hipoperfuzji nerek, niedoboru sodu lub płynów, a także u osób leczonych wcześniej innymi lekami rozszerzającymi naczynia. Wszystkie te stany mogą współistnieć, zwłaszcza w ciężkiej niewydolności serca.³

W przypadku wystąpienia niedociśnienia zaleca się:

• Ułożenie pacjenta w pozycji na plecach
• Uzupełnienie objętości płynów
• Kontynuację leczenia cylazaprylem po normalizacji ciśnienia krwi
• Rozważenie zmniejszenia dawki lub przerwania leczenia, jeśli niedociśnienie się utrzymuje⁴

U pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka leczenie cylazaprylem należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem medycznym, od małych dawek początkowych, które należy ostrożnie zwiększać. Jeśli to możliwe, zaleca się tymczasowe przerwanie stosowania leków moczopędnych.⁵

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z dławicą piersiową lub chorobą mózgowo-naczyniową, ponieważ niedociśnienie tętnicze może prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu.⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody naukowe potwierdzające, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (włącznie z ostrą niewydolnością nerek). Z tego względu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁷

Jeżeli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona:

• Wyłącznie pod nadzorem specjalisty
• Z dokładnym monitorowaniem parametrów życiowych (czynność nerek, stężenie elektrolitów, ciśnienie krwi)⁸

Uwaga: U pacjentów z nefropatią cukrzycową bezwzględnie nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dawkę cylazaprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny. Standardowe postępowanie medyczne wymaga regularnego monitorowania stężenia potasu i kreatyniny u tych pacjentów.¹⁰

Inhibitory ACE mają udowodnione działanie nefroprotekcyjne, jednak mogą powodować odwracalne zaburzenia czynności nerek w przypadkach zmniejszonej perfuzji nerek, spowodowanej:

• Obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych
• Ciężką zastoinową niewydolnością serca
• Niedoborem płynów
• Hiponatremią
• Stosowaniem dużych dawek leków moczopędnych
• Przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)¹¹

Działania zapobiegawcze obejmują:

• Odstawienie lub tymczasowe przerwanie stosowania leków moczopędnych
• Rozpoczęcie leczenia od bardzo małych dawek cylazaprylu
• Ostrożne zwiększanie dawki¹²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej. W takich przypadkach aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron pomaga utrzymać perfuzję nerek poprzez zwężenie tętniczek odprowadzających. Zahamowanie tworzenia angiotensyny II i zwiększone tworzenie bradykininy powoduje rozszerzenie tętniczek odprowadzających, co zmniejsza ciśnienie filtracji kłębuszkowej. Niedociśnienie dodatkowo zmniejsza perfuzję nerek.¹³

U pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej leczonych cylazaprylem istnieje zwiększone ryzyko niewydolności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Dlatego w tej grupie pacjentów należy zachować szczególną ostrożność. W przypadku wystąpienia niewydolności nerek, należy przerwać leczenie cylazaprylem.¹⁴

Reakcje nadwrażliwości i obrzęk naczynioruchowy

Leczenie cylazaprylem, podobnie jak innymi inhibitorami ACE, wiąże się z ryzykiem wystąpienia obrzęku naczynioruchowego z częstością 0,1-0,5%. Obrzęk naczynioruchowy może manifestować się jako:

• Nawracające epizody obrzęku twarzy, ustępujące po odstawieniu leku
• Ostry obrzęk jamy ustnej i gardła z niedrożnością dróg oddechowych, wymagający natychmiastowej interwencji medycznej
• Obrzęk naczynioruchowy jelit, najczęściej występujący w ciągu pierwszych 24-48 godzin leczenia¹⁵

Ryzyko obrzęku naczynioruchowego jest większe u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras. Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE mogą być również w grupie podwyższonego ryzyka.¹⁶

Ważne interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego:

• Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie cylazaprylu z sakubitrylem/walsartanem z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego
  • Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki cylazaprylu
  • Nie wolno rozpoczynać leczenia cylazaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu¹⁷
• Jednoczesne stosowanie cylazaprylu i poniższych leków może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego:
  • Racekadotryl
  • Inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
  • Wildagliptyna¹⁸

Jeśli pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną.¹⁹

Ryzyko reakcji anafilaktycznych

Podczas stosowania cylazaprylu należy zwrócić uwagę na zwiększone ryzyko reakcji anafilaktycznych w określonych sytuacjach klinicznych:

Hemodializa: U pacjentów dializowanych z użyciem błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN 69) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE obserwowano reakcje anafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup.²⁰

Afereza LDL: U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano reakcje anafilaktyczne zagrażające życiu. Reakcjom tym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE przed rozpoczęciem każdego zabiegu aferezy.²¹

Leczenie odczulające: U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem os lub pszczół) obserwowano reakcje anafilaktyczne. Przed rozpoczęciem leczenia odczulającego należy odstawić cylazapryl i nie zastępować go beta-adrenolitykiem.²²

Zaburzenia czynności wątroby

W trakcie stosowania cylazaprylu opisywano pojedyncze przypadki zaburzeń czynności wątroby, takie jak:

• Zwiększenie wyników testów czynnościowych wątroby (aminotransferaz, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, gamma GT)
• Cholestatyczne zapalenie wątroby z martwicą lub bez martwicy²³

U pacjentów leczonych cylazaprylem, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie leku i rozpocząć odpowiednie leczenie.²⁴

U pacjentów z marskością wątroby (bez wodobrzusza), którzy wymagają leczenia hipotensyjnego, terapię cylazaprylem należy rozpoczynać od małych dawek i z zachowaniem szczególnej ostrożności, ze względu na ryzyko znacznego niedociśnienia. Nie zaleca się stosowania cylazaprylu u pacjentów z wodobrzuszem.²⁵

Neutropenia

Leczenie inhibitorami ACE rzadko wiązało się z wystąpieniem neutropenii i agranulocytozy, szczególnie u pacjentów z:

• Niewydolnością nerek
• Chorobą kolagenową naczyń
• Równoczesnym leczeniem immunosupresyjnym²⁶

U tych pacjentów zaleca się okresowe kontrolowanie liczby leukocytów.²⁷

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE, w tym cylazapryl, mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to zazwyczaj nie jest istotne klinicznie. Hiperkaliemia może jednak wystąpić u pacjentów z:

• Zaburzeniami czynności nerek
• Hiperaldosteronizmem
• Równoczesnym przyjmowaniem:
  • Suplementów potasu (w tym substytutów soli kuchennej)
  • Leków moczopędnych oszczędzających potas, szczególnie antagonistów aldosteronu
  • Blokerów receptora angiotensyny
  • Innych substancji zwiększających stężenie potasu w surowicy (np. heparyny, trimetoprymu, kotrimoksazolu)²⁸

Podczas stosowania leków moczopędnych oszczędzających potas i blokerów receptora angiotensyny u pacjentów leczonych inhibitorami ACE należy zachować ostrożność i regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy krwi oraz czynność nerek. W przypadku jednoczesnego stosowania powyższych leków zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy.²⁹

Cukrzyca

Stosowanie cylazaprylu u pacjentów z cukrzycą może nasilać działanie hipoglikemizujące doustnych leków przeciwcukrzycowych lub insuliny, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. U tych pacjentów należy ściśle monitorować stężenie glukozy we krwi, zwłaszcza na początku leczenia cylazaprylem.³⁰

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie

Leki znieczulające o działaniu hipotensyjnym mogą nasilać spadek ciśnienia tętniczego u pacjentów przyjmujących cylazapryl. W przypadku wystąpienia niedociśnienia podczas znieczulenia, należy je korygować poprzez zwiększenie objętości płynów.³¹

Zwężenie zastawki aortalnej/kardiomiopatia przerostowa

Cylazapryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory serca, takimi jak:

• Zwężenie zastawki mitralnej
• Zwężenie aorty
• Kardiomiopatia przerostowa

W tych przypadkach pojemność minutowa serca nie może kompensować rozszerzenia naczyń obwodowych wywołanego przez cylazapryl, co zwiększa ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego.³²

Nietolerancja laktozy

Produkt leczniczy Cazaprol zawiera laktozę w następujących ilościach:

Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy czy zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu.³³

Zawartość sodu

Cazaprol zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce, co oznacza, że produkt uznaje się za zasadniczo „wolny od sodu”.³⁴

Rasa

Należy pamiętać, że inhibitory ACE, w tym cylazapryl:

• Są mniej skuteczne jako leki przeciwnadciśnieniowe u pacjentów rasy czarnej
• U pacjentów rasy czarnej występuje większe ryzyko obrzęku naczynioruchowego³⁵