Specjalne ostrzeżenia
Caramlo

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Caramlo zawierający kombinację kandesartanu cyleksetylu i amlodypiny wymaga szczególnej uwagi w określonych grupach pacjentów z uwagi na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz konieczność odpowiedniego monitorowania w trakcie terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania leku.¹

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Niewydolność serca

U pacjentów z niewydolnością serca terapia amlodypiną powinna być prowadzona ze szczególną ostrożnością. W badaniach klinicznych długoterminowych z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV według klasyfikacji NYHA) zaobserwowano zwiększoną częstość występowania obrzęku płuc w grupie otrzymującej amlodypinę w porównaniu do grupy placebo. Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, wymagają ostrożnego stosowania u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych oraz wpływać na wskaźniki śmiertelności.²

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby należy uwzględnić fakt, że okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC (pole pod krzywą stężenia leku w surowicy) są zwiększone. Dla tej grupy pacjentów zaleca się:

• Rozpoczynanie leczenia od dawek z dolnej granicy zakresu dawkowania
• Zachowanie szczególnej ostrożności zarówno na początku terapii, jak i podczas zwiększania dawki
• W przypadku ciężkich zaburzeń czynności wątroby – powolne ustalanie odpowiedniej dawki oraz staranne monitorowanie stanu klinicznego pacjenta

³

Pacjenci w podeszłym wieku

W populacji osób w podeszłym wieku zwiększanie dawki amlodypiny wymaga szczególnej ostrożności ze względu na zmiany farmakokinetyczne leku w tej grupie wiekowej.⁴

Niewydolność nerek a amlodypina

Amlodypina może być stosowana u pacjentów z niewydolnością nerek w standardowych dawkach, ponieważ osoczowe stężenia leku nie wykazują korelacji ze stopniem zaburzenia czynności nerek. Ważną informacją dla pacjentów poddawanych dializoterapii jest fakt, że amlodypina nie podlega dializie.⁵

Ostrzeżenia związane z kandesartanem

Zaburzenia czynności nerek

Podobnie jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, stosowanie kandesartanu może wiązać się ze zmianami w czynności nerek u pacjentów predysponowanych. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącym zaburzeniem czynności nerek zaleca się okresowe monitorowanie osoczowych stężeń potasu i kreatyniny.⁶

Doświadczenie kliniczne ze stosowaniem kandesartanu u pacjentów z bardzo ciężką lub schyłkową niewydolnością nerek (Cl kreatyniny < 15 ml/min) jest ograniczone. W tej grupie pacjentów dawkowanie powinno być szczególnie ostrożne, z dokładnym monitorowaniem ciśnienia tętniczego.⁷

U pacjentów leczonych z powodu niewydolności serca wymagana jest szczególna kontrola czynności nerek, zwłaszcza w następujących grupach:

• Pacjenci w wieku 75 lat i starsi
• Pacjenci z wcześniej istniejącymi zaburzeniami czynności nerek

Podczas zwiększania dawki kandesartanu zaleca się regularne monitorowanie stężenia kreatyniny i potasu w surowicy.⁸

Podwójne blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Badania kliniczne dostarczyły dowodów, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu powoduje zwiększone ryzyko:

• niedociśnienia
• hiperkaliemii
• zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Z tego powodu nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA.⁹

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest bezwzględnie konieczne, należy przestrzegać następujących zasad:

• Leczenie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty
• Parametry życiowe pacjenta muszą być ściśle monitorowane, w szczególności:
  • czynność nerek
  • stężenie elektrolitów
  • ciśnienie tętnicze krwi

¹⁰

U pacjentów z nefropatią cukrzycową bezwzględnie przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹¹

Hemodializa

U pacjentów poddawanych hemodializie istnieje szczególne ryzyko zmian ciśnienia krwi związanych z blokadą receptora AT1, spowodowane zmniejszoną objętością osocza oraz aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego też:

• Dawkowanie kandesartanu u pacjentów dializowanych powinno być szczególnie ostrożne
• Konieczne jest dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi podczas leczenia

¹²

Zwężenie tętnicy nerkowej

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagoniści receptora angiotensyny II, mogą powodować zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, co wymaga szczególnej uwagi w monitorowaniu tych parametrów.¹³

Przeszczepienie nerki

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne odnośnie zastosowania kandesartanu u pacjentów po przeszczepieniu nerki, należy zachować szczególną ostrożność podczas włączania leku w tej populacji.¹⁴

Niedociśnienie

Ryzyko wystąpienia niedociśnienia podczas leczenia kandesartanem występuje w następujących sytuacjach:

• U pacjentów z niewydolnością serca
• U pacjentów z nadciśnieniem i zmniejszoną objętością krwi krążącej, np. przy stosowaniu dużych dawek leków moczopędnych

Podczas rozpoczynania terapii należy zachować szczególną ostrożność i w miarę możliwości wyrównać hipowolemię przed włączeniem leku.¹⁵

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

Podczas znieczulenia i zabiegów chirurgicznych u pacjentów przyjmujących antagonistów receptora angiotensyny II może wystąpić niedociśnienie tętnicze, spowodowane zahamowaniem układu renina-angiotensyna. W rzadkich przypadkach niedociśnienie może mieć charakter ciężki, wymagający:

• dożylnego podawania płynów
• zastosowania leków wazopresyjnych

¹⁶

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów z:

• Hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej
• Zwężeniem zastawki mitralnej
• Przerostową kardiomiopatią zawężającą

¹⁷

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie odpowiadają na przeciwnadciśnieniowe produkty lecznicze działające poprzez blokadę układu renina-angiotensyna-aldosteron. Z tego powodu stosowanie kandesartanu w tej populacji nie jest zalecane.¹⁸

Hiperkaliemia

Ryzyko hiperkaliemii może zostać zwiększone przy jednoczesnym stosowaniu kandesartanu z:

• Lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas
• Suplementami potasu
• Zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas
• Innymi produktami leczniczymi mogącymi zwiększyć stężenie potasu (np. heparyna, kotrimoksazol)

W takich przypadkach zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy.¹⁹

U pacjentów z niewydolnością serca leczonych kandesartanem również może wystąpić hiperkaliemia, dlatego zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Leczenie skojarzone inhibitorem ACE, lekiem moczopędnym oszczędzającym potas (np. spironolakton) i kandesartanem nie jest zalecane i należy je rozważyć jedynie po starannej ocenie potencjalnych korzyści i ryzyka.²⁰

Ogólne ostrzeżenia

U pacjentów, u których napięcie naczyń i czynność nerek w znacznym stopniu zależą od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, należy zachować szczególną czujność. Dotyczy to:

• Pacjentów z ciężką zastoinową niewydolnością serca
• Pacjentów z ciężką chorobą nerek
• Pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej

W tych grupach leczenie innymi lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron wiązało się z ryzykiem wystąpienia:

• Ostrego niedociśnienia
• Azotemii
• Skąpomoczu
• Rzadziej – ostrej niewydolności nerek

Podobne działania mogą potencjalnie wystąpić podczas terapii antagonistami receptora angiotensyny II.²¹

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków obniżających ciśnienie tętnicze, u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niedokrwieniem naczyniowo-mózgowym, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.²²

Należy również pamiętać, że działanie przeciwnadciśnieniowe kandesartanu może zostać nasilone przy jednoczesnym stosowaniu innych leków obniżających ciśnienie, niezależnie od tego, czy zostały one przepisane w celu leczenia nadciśnienia czy w innych wskazaniach.²³

Ciąża

Stosowanie antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) a ciąża:

• Nie należy rozpoczynać leczenia AIIRA podczas ciąży
• U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży
• W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać leczenie AIIRA i w razie potrzeby rozpocząć alternatywne leczenie

²⁴

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Caramlo zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:

• Caramlo, 8 mg+5 mg: 60,9 mg laktozy jednowodnej w każdej tabletce
• Caramlo, 16 mg+10 mg: 121,9 mg laktozy jednowodnej w każdej tabletce

Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej tabletce, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”.²⁵