Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT Sandoz

Stosowanie produktu Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT Sandoz wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na złożony skład leku oraz jego potencjalne działania niepożądane. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje dotyczące bezpieczeństwa terapii tym lekiem, które powinny być uwzględnione podczas planowania i monitorowania leczenia pacjentów.¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, włącznie z ostrą niewydolnością nerek. Z tego powodu nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA.²

Jeżeli podwójna blokada jest bezwzględnie konieczna, leczenie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstą i ścisłą kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego. Szczególnie ważne jest, aby nie stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów z nefropatią cukrzycową.³

Zaburzenia czynności nerek

U wrażliwych pacjentów otrzymujących kandesartan cyleksetylu w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem mogą wystąpić zmiany czynności nerek. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek wymagają szczególnej uwagi ze względu na możliwość wystąpienia hiperkaliemii. Należy regularnie monitorować stężenie elektrolitów i mocznika w surowicy krwi.⁴

Istotną informacją jest fakt, że zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie są skorelowane ze stopniem zaburzenia czynności nerek, a amlodypina nie poddaje się dializie.⁵

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadkie, ale poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc typowo rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu, a początkowe objawy obejmują:⁶

• Duszność
• Gorączkę
• Osłabioną czynność płuc
• Niedociśnienie tętnicze

W przypadku podejrzenia ARDS, należy natychmiast odstawić produkt Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT Sandoz i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po przyjęciu tego leku.⁷

Zwężenie tętnicy nerkowej

Produkty lecznicze wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagoniści receptora angiotensyny II (AIIRA), mogą zwiększać stężenie mocznika we krwi i stężenie kreatyniny w surowicy u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy prowadzącej do jedynej nerki.⁸

Zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej

U pacjentów z hipowolemią i/lub niedoborem sodu może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. Podobne ryzyko dotyczy innych leków działających na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego nie zaleca się stosowania kandesartanu cyleksetylu w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem do czasu wyrównania tego stanu.⁹

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

Podczas znieczulenia i zabiegów chirurgicznych u pacjentów leczonych AIIRA może wystąpić niedociśnienie tętnicze spowodowane zahamowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron. W bardzo rzadkich przypadkach niedociśnienie może być tak znaczne, że wymaga dożylnego podania płynów i/lub leków o działaniu wazopresyjnym.¹⁰

Szczególne populacje pacjentów wymagające dodatkowej uwagi

Pacjenci z zaburzeniami wydolności krążenia

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej (obturacyjna kardiomiopatia przerostowa) – podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej, a także u pacjentów z kardiomiopatią przerostową z obturacją.¹¹

Niewydolność serca – należy zachować ostrożność podczas leczenia amlodypiną pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowych badaniach kontrolowanych placebo, u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) stosujących amlodypinę obserwowano większą częstość występowania obrzęku płuc w porównaniu z grupą placebo. Leki z grupy antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy ostrożnie stosować u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca ze względu na potencjalne zwiększenie ryzyka występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.¹²

Pacjenci po przeszczepieniu nerki

Istnieją ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania kandesartanu cyleksetylu w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem u pacjentów po przeszczepieniu nerki, co wymaga zachowania szczególnej ostrożności w tej grupie.¹³

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Leki tiazydowe należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową.¹⁴

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby amlodypina charakteryzuje się wydłużonym okresem półtrwania i zwiększonymi wartościami AUC. U tych pacjentów leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. W przypadku ciężkich zaburzeń czynności wątroby konieczne może być stopniowe zwiększanie dawki oraz uważna obserwacja pacjenta.¹⁵

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem

Pacjenci z hiperaldosteronizmem pierwotnym przeważnie nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe, które hamują układ renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego nie zaleca się stosowania kandesartanu cyleksetylu w kojarzeniu z hydrochlorotiazydem w tej grupie pacjentów.¹⁶

Pacjenci poddawani hemodializie

Podczas hemodializy ciśnienie tętnicze krwi może szczególnie silnie reagować na blokadę receptora AT1 na skutek zmniejszonej objętości osocza i pobudzenia układu renina-angiotensyna-aldosteron. Z tego powodu u pacjentów poddawanych hemodializie dawkę kandesartanu cyleksetylu należy zwiększać ze szczególną ostrożnością, starannie kontrolując ciśnienie tętnicze.¹⁷

Osoby w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku zwiększanie dawki produktu Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT Sandoz powinno odbywać się z zachowaniem szczególnej ostrożności.¹⁸

Zaburzenia elektrolitowe i ich monitorowanie

Zaleca się regularne oznaczanie stężenia elektrolitów w surowicy, gdyż leki tiazydowe mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej.¹⁹

Wpływ na metabolizm i układ dokrewny

Wpływ na gospodarkę węglowodanową

Leczenie tiazydowym lekiem moczopędnym może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. Podczas stosowania leków tiazydowych może ujawnić się utajona cukrzyca.²⁰

Wpływ na profil lipidowy

Stosowanie tiazydowych leków moczopędnych wiązało się ze zwiększeniem stężenia cholesterolu i triglicerydów. Jednakże w przypadku stosowania produktu Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT Sandoz obserwowano jedynie minimalne działanie w tym zakresie.²¹

Wpływ na metabolizm kwasu moczowego

Tiazydowe leki moczopędne zwiększają stężenie kwasu moczowego w surowicy i u pacjentów podatnych mogą wywołać dnę moczanową, co należy brać pod uwagę podczas kwalifikacji pacjentów do leczenia.²²

Reakcje nadwrażliwości i powikłania skórne

Nadwrażliwość na światło

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli taka reakcja wystąpi u pacjenta, zalecane jest przerwanie leczenia. W przypadku konieczności wznowienia stosowania leku moczopędnego, zaleca się ochronę miejsc eksponowanych na promienie słoneczne lub sztuczne promieniowanie UVA.²³

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką i jaskra z zamkniętym kątem

Hydrochlorotiazyd, jako sulfonamid, może powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do:²⁴

• Nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia
• Ostrej, przejściowej krótkowzroczności
• Ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania

Objawy te obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka i zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.²⁵

W przypadku wystąpienia tych objawów, podstawowym leczeniem jest jak najszybsze odstawienie hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć natychmiastowe leczenie zachowawcze lub chirurgiczne. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.²⁶

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych opartych na danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka wystąpienia nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – przy zwiększającym się łącznym narażeniu organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.²⁷

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić następujące działania zapobiegawcze:²⁸

• Regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• Szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• Ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• Stosowanie odpowiedniej ochrony, jeśli ekspozycja na promieniowanie jest nieunikniona

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, konieczne może być ponowne rozważenie zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.²⁹

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u każdego pacjenta, ale są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie. Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki zaostrzenia lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego.³⁰

Uwagi dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT Sandoz zawiera laktozę jako substancję pomocniczą i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³¹

Ponadto:³²

• Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT Sandoz, 16 mg + 5 mg + 12,5 mg, kapsułki twarde, zawiera żółcień pomarańczową (E 110), która może powodować reakcje alergiczne
• Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT Sandoz, 16 mg + 10 mg + 12,5 mg, kapsułki twarde, zawiera azorubinę (E 122) i żółcień pomarańczową (E 110), które mogą powodować reakcje alergiczne

Stosowanie w ciąży

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) podczas ciąży. Z wyjątkiem przypadków, w których kontynuowanie leczenia AIIRA jest konieczne, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W razie stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać leczenie AIIRA i, jeśli jest to wskazane, rozpocząć alternatywne leczenie.³³