Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT Sandoz

Produkt leczniczy Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT Sandoz zawiera kombinację trzech substancji czynnych, co wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące tego preparatu¹.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii oraz zmniejszonej czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA². Jeśli podwójna blokada jest bezwzględnie konieczna, leczenie powinno być prowadzone pod nadzorem specjalisty z częstą kontrolą:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego

Przeciwwskazanie do łączenia: Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową³.

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów otrzymujących kandesartan cyleksetylu w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem, szczególnie u osób wrażliwych, mogą wystąpić zmiany czynności nerek, ponieważ lek hamuje układ renina-angiotensyna-aldosteron. W takich przypadkach leczenie powinno odbywać się pod nadzorem specjalisty z regularnym monitorowaniem:

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Stężenia kreatyniny
• Wartości ciśnienia krwi

Należy zauważyć, że zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem zaburzenia czynności nerek, a substancja ta nie poddaje się dializie. Dla pacjentów z zaburzeniami czynności nerek istotne jest ścisłe monitorowanie stężenia elektrolitów i mocznika w surowicy ze względu na ryzyko hiperkaliemii⁴.

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu bardzo rzadko notowano poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zazwyczaj rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu⁵.

Objawy ARDS obejmują:

• Duszność
• Gorączkę
• Osłabioną czynność płuc
• Niedociśnienie tętnicze

W przypadku podejrzenia ARDS należy natychmiast odstawić produkt Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT Sandoz i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po przyjęciu tego leku⁶.

Przeszczepienie nerki

Dostępne są ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania kandesartanu cyleksetylu w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem u pacjentów po przeszczepieniu nerki, co wymaga szczególnej ostrożności w tej grupie chorych⁷.

Zwężenie tętnicy nerkowej

Produkty lecznicze wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagoniści receptora angiotensyny II (AIIRA), mogą zwiększać stężenie mocznika we krwi i stężenie kreatyniny w surowicy u pacjentów z:

• Obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych
• Zwężeniem tętnicy prowadzącej do jedynej nerki

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku w tej grupie pacjentów⁸.

Zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej

Pacjenci z hipowolemią i/lub niedoborem sodu są narażeni na ryzyko objawowego niedociśnienia tętniczego. Dlatego nie zaleca się stosowania leku Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT Sandoz do czasu wyrównania tych zaburzeń⁹.

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

Podczas znieczulenia i zabiegów chirurgicznych u pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II może wystąpić niedociśnienie tętnicze na skutek zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron. W rzadkich przypadkach niedociśnienie może być tak znaczne, że wymaga dożylnego podania płynów i/lub leków o działaniu wazopresyjnym¹⁰.

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej oraz kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:

• Hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej
• Hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki mitralnej
• Kardiomiopatią przerostową z obturacją

W tych przypadkach lek może nasilać objawy hemodynamiczne wynikające z zaburzeń przepływu krwi¹¹.

Zaburzenia czynności wątroby

Leki tiazydowe należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, gdyż nieznaczne zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową¹².

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby:

• Wydłużony jest okres półtrwania amlodypiny
• Wartości AUC są zwiększone
• Leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej z zakresu zalecanych dawek
• Zachować ostrożność podczas zwiększania dawki
• U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne stopniowe zwiększanie dawki i dokładna obserwacja

Nie ma doświadczenia klinicznego dotyczącego stosowania kandesartanu cyleksetylu w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby¹³.

Niewydolność serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia amlodypiną pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo, w którym stosowano amlodypinę u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA), zanotowano większą częstość występowania obrzęku płuc w porównaniu z placebo¹⁴.

Leki z grupy antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy ostrożnie stosować u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu¹⁵.

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z hiperaldosteronizmem pierwotnym przeważnie nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe, które hamują układ renina-angiotensyna-aldosteron. Z tego powodu nie zaleca się stosowania kandesartanu cyleksetylu w kojarzeniu z hydrochlorotiazydem w tej grupie pacjentów¹⁶.

Zaburzenia elektrolitowe

Należy w odpowiednich odstępach czasu oznaczać stężenia elektrolitów w surowicy. Leki tiazydowe, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej¹⁷.

Przed rozpoczęciem leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi należy wyrównać stężenie sodu i/lub odwodnienie¹⁸.

Działanie na metabolizm i układ dokrewny

Leczenie tiazydowym lekiem moczopędnym może zaburzać tolerancję glukozy. Może być konieczne dostosowanie dawki przeciwcukrzycowych produktów leczniczych, w tym insuliny. Podczas stosowania leków tiazydowych może ujawnić się utajona cukrzyca¹⁹.

Stosowanie tiazydowych leków moczopędnych wiązało się ze zwiększeniem stężenia cholesterolu i triglicerydów. W przypadku kandesartanu cyleksetylu i hydrochlorotiazydu w dawkach zawartych w produkcie obserwowano jedynie minimalne zmiany tych parametrów²⁰.

Tiazydowe leki moczopędne zwiększają stężenie kwasu moczowego w surowicy i u pacjentów predysponowanych mogą wywołać dnę moczanową²¹.

Hemodializa

Podczas hemodializy ciśnienie tętnicze krwi może silnie reagować na blokadę receptora AT1 na skutek zmniejszonej objętości osocza i pobudzenia układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego u pacjentów poddawanych hemodializie dawkę kandesartanu cyleksetylu należy zwiększać ze szczególną ostrożnością, z dokładnym monitorowaniem ciśnienia tętniczego²².

Nadwrażliwość na światło

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli taka reakcja wystąpi, zaleca się przerwanie leczenia. W przypadku konieczności wznowienia stosowania leku moczopędnego, zaleca się ochronę miejsc eksponowanych na promienie słoneczne lub sztuczne promieniowanie UVA²³.

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i wtórna jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, ostrą przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę z zamkniętym kątem przesączania²⁴.

Objawy tych zaburzeń obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka i zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku²⁵.

Podstawowe leczenie polega na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć natychmiastowe leczenie zachowawcze lub chirurgiczne²⁶.

Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie²⁷.

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych opartych na danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka występowania nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – przy zwiększającym się łącznym narażeniu organizmu na hydrochlorotiazyd (HCT)²⁸.

W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu. Pacjentów przyjmujących ten lek należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• Regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• Szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych
• Ograniczanie narażenia na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• Stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu²⁹.

Osoby w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku zwiększanie dawki powinno odbywać się z zachowaniem ostrożności, ze względu na zmiany fizjologiczne zachodzące w tej grupie wiekowej, które mogą wpływać na farmakokinetykę leku³⁰.

Uwagi ogólne

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym³¹.

U pacjentów, u których napięcie naczyń oraz czynność nerek w znacznym stopniu zależą od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub z współistniejącą chorobą nerek w tym zwężeniem tętnicy nerkowej), leczenie produktami wpływającymi na ten układ, w tym antagonistami receptora angiotensyny II, może spowodować:

• Nagłe niedociśnienie tętnicze
• Azotemię
• Skąpomocz
• Rzadziej, ostrą niewydolność nerek

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne zmniejszenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub miażdżycą naczyń mózgowych może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu³².

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie lub bez nich, ale są bardziej prawdopodobne u pacjentów z takim wywiadem³³.

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano zaostrzenie lub aktywację tocznia rumieniowatego układowego³⁴.

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II podczas ciąży. Z wyjątkiem przypadków wymagających kontynuowania leczenia AIIRA, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W razie stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać leczenie AIIRA i, jeśli to wskazane, rozpocząć alternatywne leczenie³⁵.

Laktoza i barwniki

Produkt leczniczy Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT Sandoz zawiera laktozę jako substancję pomocniczą i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy³⁶.

Dodatkowo produkt zawiera:

• Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT Sandoz, 16 mg + 5 mg + 12.5 mg, kapsułki twarde: żółcień pomarańczową (E 110)
• Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT Sandoz, 16 mg + 10 mg + 12.5 mg kapsułki twarde: azorubinę (E 122) i żółcień pomarańczową (E 110)

Barwniki te mogą powodować reakcje alergiczne u osób wrażliwych³⁷.