Specjalne ostrzeżenia
Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma

Produkt leczniczy Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u pacjentów z określonymi schorzeniami lub w specyficznych sytuacjach klinicznych. Ścisłe przestrzeganie poniższych ostrzeżeń i środków ostrożności zapewnia optymalne bezpieczeństwo terapii.¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz pogorszenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.²

Jeżeli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno ono być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak:

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów
• ciśnienie krwi

powinny być ściśle monitorowane.³

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁴

Zaburzenia czynności nerek

Podobnie jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, podczas leczenia produktem Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma u podatnych pacjentów można spodziewać się wystąpienia zmian w czynności nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek terapia powinna odbywać się pod nadzorem specjalisty i podlegać regularnej, ścisłej kontroli:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów w surowicy
• stężenia kreatyniny
• wartości ciśnienia tętniczego krwi
• stężenia mocznika we krwi (ze względu na ryzyko hiperkaliemii)

⁵

Należy zwrócić uwagę, że zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie są zależne od stopnia zaburzenia czynności nerek. Amlodypina nie podlega dializie.⁶

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu zgłaszano bardzo rzadkie, ale poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc charakterystycznie rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują:

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

⁷

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt zawierający hydrochlorotiazyd i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy stosować u pacjentów, u których uprzednio wystąpił ARDS po przyjęciu hydrochlorotiazydu.⁸

Przeszczep nerki

Dane kliniczne dotyczące stosowania produktu Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma u pacjentów po przeszczepieniu nerki są ograniczone, co wymaga szczególnej ostrożności w tej grupie pacjentów.⁹

Zwężenie tętnicy nerkowej

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, produkty lecznicze wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagoniści receptora angiotensyny II (AIIRAs), mogą powodować zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy krwi.¹⁰

Zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub niedoborem sodu może wystąpić objawowe niedociśnienie. Jest to zjawisko obserwowane również w przypadku innych produktów leczniczych działających na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego też stosowanie produktu Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma nie jest wskazane do momentu wyrównania tych zaburzeń.¹¹

Znieczulenie ogólne i zabiegi chirurgiczne

U pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II, w trakcie znieczulenia ogólnego i zabiegów chirurgicznych może wystąpić niedociśnienie tętnicze, spowodowane zahamowaniem układu renina-angiotensyna. Bardzo rzadko niedociśnienie tętnicze może być tak ciężkie, że konieczne będzie podanie dożylne płynów i/lub leków zwiększających napięcie naczyń.¹²

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej i przerostowa kardiomiopatia zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:

• hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej
• hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki mitralnej
• przerostową kardiomiopatią zawężającą

¹³

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, tiazydowe leki moczopędne należy stosować ostrożnie, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą wywołać u nich śpiączkę wątrobową. Brak jest doświadczenia klinicznego dotyczącego stosowania kandesartanu cyleksetylu i hydrochlorotiazydu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.¹⁴

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC (obszar pod krzywą stężenia leku we krwi) większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Zalecenia dotyczące dawkowania w tej grupie nie zostały jednoznacznie ustalone. Dlatego podawanie amlodypiny należy rozpoczynać od dolnej granicy zakresu dawkowania i należy zachować ostrożność, zarówno podczas leczenia początkowego, jak i podczas zwiększania dawki.¹⁵

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne dostosowywanie dawki i uważna obserwacja kliniczna.¹⁶

Niewydolność serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni amlodypiną z zachowaniem ostrożności. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) zgłaszana częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo.¹⁷

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy ostrożnie stosować u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, gdyż mogą one zwiększać w przyszłości ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu.¹⁸

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z hiperaldosteronizmem pierwotnym zazwyczaj nie reagują na leki obniżające ciśnienie tętnicze działające poprzez zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego też nie zaleca się stosowania produktu Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma w tej grupie pacjentów.¹⁹

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Tiazydowe leki moczopędne, w tym również hydrochlorotiazyd, mogą zaburzać równowagę wodną lub elektrolitową, prowadząc do:

• hiperkalcemii
• hipokaliemii
• hiponatremii
• hipomagnezemii
• zasadowicy hipochloremicznej

²⁰

Należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy podczas stosowania produktu Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma.²¹

Wpływ na metabolizm wapnia

Tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może skutkować przemijającym i nieznacznym zwiększeniem stężenia wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może być objawem ukrytej nadczynności przytarczyc. Należy przerwać stosowanie tiazydowych leków moczopędnych przed wykonaniem badań czynnościowych przytarczyc.²²

Wpływ na metabolizm sodu

Diuretyki tiazydowe mogą wywołać hiponatremię lub nasilić trwającą hiponatremię. W pojedynczych przypadkach obserwuje się hiponatremię z towarzyszącymi objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Przed rozpoczęciem leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi należy wyrównać stężenie sodu i/lub odwodnienie.²³

Wpływ na metabolizm potasu

Hydrochlorotiazyd w sposób zależny od dawki zwiększa wydalanie potasu z moczem, co może prowadzić do hipokaliemii. To działanie hydrochlorotiazydu wydaje się być słabsze podczas jednoczesnego stosowania z kandesartanem cyleksetylu. Ryzyko hipokaliemii może być większe u pacjentów z:

• marskością wątroby
• nagłym zwiększeniem diurezy
• spożywaniem niewystarczającej ilości elektrolitów
• jednoczesnym stosowaniem kortykosteroidów lub hormonu adrenokortykotropowego (ACTH)

²⁴

Z drugiej strony stosowanie kandesartanu cyleksetylu może powodować hiperkaliemię, szczególnie u pacjentów z:

• niewydolnością serca
• zaburzeniami czynności nerek

Jednoczesne stosowanie kandesartanu cyleksetylu z następującymi lekami lub substancjami może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w surowicy:

• inhibitory ACE
• aliskiren
• leki moczopędne oszczędzające potas
• suplementy potasu
• zamienniki soli zawierające potas
• inne produkty zwiększające stężenie potasu (np. heparyna sodowa)

Należy kontrolować stężenie potasu w surowicy, jeśli jest to wskazane.²⁵

Wpływ na metabolizm magnezu

Wykazano, że tiazydowe leki moczopędne zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.²⁶

Wpływ na metabolizm i układ dokrewny

Leczenie tiazydowym lekiem moczopędnym może zaburzać tolerancję glukozy. Może być konieczne dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. Podczas leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi może ujawnić się u pacjenta utajona cukrzyca.²⁷

Ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych związane było zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów. Jednak w przypadku dawki hydrochlorotiazydu zawartej w produkcie leczniczym Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma obserwowano jedynie minimalny wpływ na te parametry.²⁸

Tiazydowe leki moczopędne zwiększają stężenie kwasu moczowego i mogą wywoływać dnę moczanową u pacjentów ze skłonnością do tego schorzenia.²⁹

Hemodializa

Podczas dializy ciśnienie krwi może być szczególnie podatne na zmiany spowodowane blokadą receptora AT1 w skutek zmniejszonej objętości osocza i aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego też u pacjentów poddawanych hemodializie dawka kandesartanu cyleksetylu powinna być ustalana ostrożnie, przy jednoczesnym kontrolowaniu ciśnienia krwi.³⁰

Nadwrażliwość na światło

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych obserwowano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli wystąpi nadwrażliwość na światło podczas stosowania produktu Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma, należy przerwać leczenie. Jeśli wznowienie stosowania leku moczopędnego jest konieczne, zaleca się ochronę miejsc eksponowanych na promienie słoneczne lub sztuczne promieniowanie UVA.³¹

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra zamkniętego kąta

Hydrochlorotiazyd, należący do grupy sulfonamidów, może powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą:

• nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia
• ostrą przejściową krótkowzroczność
• ostrą jaskrę zamkniętego kąta

Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty widzenia.³²

Leczenie w pierwszej kolejności polega na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć niezwłoczne podjęcie leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³³

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd (HCT). Dotyczy to zarówno:

• raka podstawnokomórkowego (BCC)
• raka kolczystokomórkowego (SCC)

W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCT.³⁴

Pacjentów przyjmujących HCT należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany oraz szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych. Pacjentom należy zalecić podejmowanie możliwych działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry, jak:

• ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli narażenie na promieniowanie jest nieuniknione

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCT.³⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku zwiększanie dawki produktu Candesartan cilexetil + Amlodipine + HCT +pharma powinno odbywać się z zachowaniem szczególnej ostrożności ze względu na fizjologicznie zmienioną farmakokinetykę i farmakodynamikę leków w tej grupie wiekowej.³⁶