Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie u pacjentów z chorobami układu krążenia

Produkt leczniczy Befoair należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, w tym z blokiem przedsionkowo-komorowym trzeciego stopnia i tachyarytmią. Wymaga to ścisłego monitorowania stanu klinicznego pacjenta. Szczególnej uwagi wymagają również pacjenci z samoistnym podzastawkowym zwężeniem aorty, przerostową kardiomiopatią z zawężeniem drogi odpływu, ciężką chorobą serca (zwłaszcza po ostrym zawale mięśnia sercowego), chorobą niedokrwienną serca, zastoinową niewydolnością serca, zarostowymi chorobami naczyń, stwardnieniem tętnic, nadciśnieniem tętniczym oraz tętniakiem.¹

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym wydłużeniem odstępu QTc (QTc > 0,44 sekund), zarówno wrodzonym, jak i wywołanym lekami. Formoterol, jako składnik leku Befoair, może przyczyniać się do wydłużenia odstępu QTc.^{Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne}

Befoair należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z tyreotoksykozą, cukrzycą, guzem chromochłonnym nadnerczy oraz niewyrównaną hipokaliemią.³

Leczenie beta2-agonistą może prowadzić do potencjalnie ciężkiej hipokaliemii. Ryzyko to jest szczególnie zwiększone u pacjentów z ciężką astmą ze względu na możliwość nasilenia hipokaliemii przez niedotlenienie. Ryzyko może być dodatkowo zwiększone przez jednoczesne stosowanie innych leków mogących indukować hipokaliemię, jak pochodne ksantyny, steroidy czy leki moczopędne. W przypadku niestabilnej astmy, gdy stosuje się doraźnie wiele leków rozszerzających oskrzela, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy.⁴

U pacjentów z cukrzycą inhalacja formoterolu może powodować zwiększenie stężenia glukozy we krwi. Z tego powodu konieczne jest ścisłe monitorowanie glikemii u tych pacjentów.⁵

Znieczulenie ogólne

W przypadku planowanego znieczulenia z użyciem halogenowych leków znieczulających, należy upewnić się, że pacjent nie stosował produktu Befoair przez co najmniej 12 godzin przed procedurą, ze względu na ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca.⁶

Infekcje dróg oddechowych

Podobnie jak w przypadku innych kortykosteroidów wziewnych, należy zachować ostrożność stosując Befoair u pacjentów z aktywną lub nieaktywną gruźlicą płuc oraz grzybiczymi i wirusowymi zakażeniami dróg oddechowych. Nie zaleca się nagłego przerywania terapii tym lekiem.⁷

Ocena skuteczności i postępowanie w przypadku pogorszenia kontroli astmy

Pacjent powinien skonsultować się z lekarzem prowadzącym, jeśli stwierdzi brak skuteczności leczenia. Zwiększenie częstości stosowania leków rozszerzających oskrzela doraźnie świadczy o zaostrzeniu choroby podstawowej i wymaga ponownej oceny schematu terapeutycznego. Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli astmy lub POChP może zagrażać życiu, dlatego pacjent powinien niezwłocznie zostać poddany ocenie lekarskiej. W takiej sytuacji należy rozważyć intensyfikację terapii kortykosteroidami (wziewnie lub doustnie) lub włączenie antybiotykoterapii, jeśli podejrzewa się infekcję.⁸

Nie należy rozpoczynać leczenia produktem Befoair podczas zaostrzenia choroby lub przy znacznym pogorszeniu stanu astmy. W trakcie terapii tym lekiem mogą wystąpić ciężkie działania niepożądane i zaostrzenia astmy. Pacjenci powinni kontynuować przyjmowanie leku, ale w przypadku braku kontroli objawów lub ich pogorszenia po rozpoczęciu leczenia produktem Befoair, należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym.⁹

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków wziewnych, po przyjęciu produktu Befoair może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli z natychmiastowym nasileniem świszczącego oddechu i przyspieszeniem oddychania. W takim przypadku należy natychmiast zastosować szybko działający wziewny lek rozszerzający oskrzela, przerwać podawanie Befoair, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności wdrożyć leczenie alternatywne.¹⁰

Stosowanie produktu Befoair w terapii astmy

Befoair nie powinien być stosowany jako lek pierwszego rzutu w leczeniu astmy. Pacjentom należy zalecić, aby w leczeniu ostrych napadów astmy zawsze mieli przy sobie szybko działający lek rozszerzający oskrzela do stosowania doraźnego – albo Befoair (u pacjentów stosujących ten produkt jako leczenie podtrzymujące i doraźne), albo inny szybko działający lek rozszerzający oskrzela (u pacjentów stosujących Befoair wyłącznie jako leczenie podtrzymujące).¹¹

Pacjentom należy przypomnieć o konieczności codziennego przyjmowania produktu Befoair zgodnie z zaleceniami, nawet w okresie bez objawów. Doraźne inhalacje Befoair powinny być stosowane tylko w przypadku wystąpienia objawów astmy, a nie regularnie w celach zapobiegawczych, np. przed wysiłkiem fizycznym. W takim przypadku zaleca się rozważenie zastosowania innego szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela.¹²

Po opanowaniu objawów astmy zaleca się rozważenie stopniowego zmniejszania dawki produktu Befoair. Regularna kontrola pacjentów w okresie redukcji dawki jest konieczna. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę produktu leczniczego Befoair.¹³

Ogólnoustrojowe działania kortykosteroidów

Kortykosteroidy wziewne mogą powodować działania ogólnoustrojowe, zwłaszcza gdy są stosowane w dużych dawkach przez długi czas. Wystąpienie tych działań jest jednak znacznie mniej prawdopodobne niż przy stosowaniu kortykosteroidów doustnych. Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:

• Zespół Cushinga – zespół objawów charakterystycznych dla nadmiernego wydzielania kortyzolu
• Cechy cushingoidalne – objawy przypominające zespół Cushinga
• Zahamowanie czynności nadnerczy
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• Opóźnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Zaćma i jaskra
• Rzadziej zaburzenia psychiczne i zmiany zachowania, w tym nadpobudliwość psychoruchowa, zaburzenia snu, lęk, depresja lub agresja (szczególnie u dzieci)

Z tych powodów istotna jest regularna ocena stanu pacjenta i dostosowanie dawki kortykosteroidu wziewnego do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.¹⁴

Badania farmakokinetyczne po jednokrotnym podaniu preparatu wskazują, że zastosowanie komory inhalacyjnej AeroChamber Plus z produktem Befoair, w porównaniu do inhalatorów standardowych, nie powoduje zwiększenia całkowitego narażenia ogólnoustrojowego na formoterol. Jednocześnie zmniejsza się narażenie ogólnoustrojowe na beklometazonu 17-monopropionian, podczas gdy zwiększa się narażenie na beklometazonu dipropionian w postaci niezmienionej, docierający do krążenia z płuc. Ponieważ całkowite narażenie ogólnoustrojowe na beklometazonu dipropionian oraz jego aktywny metabolit nie zmienia się, stosowanie komory inhalacyjnej z produktem Befoair nie zwiększa ryzyka działań ogólnoustrojowych.¹⁵

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych

Długotrwałe stosowanie dużych dawek kortykosteroidów wziewnych może prowadzić do zahamowania czynności nadnerczy i ostrego przełomu nadnerczowego. Dzieci poniżej 16 roku życia przyjmujące dawki beklometazonu dipropionianu przekraczające zalecane są szczególnie narażone na to powikłanie. Ostry przełom nadnerczowy może być wywołany przez takie czynniki jak urazy, zabiegi chirurgiczne, infekcje lub nagłe zmniejszenie dawki leku.¹⁶

Objawy przełomu nadnerczowego są często nietypowe i mogą obejmować:

• Anoreksję (utratę apetytu)
• Ból brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności i wymioty
• Niedociśnienie tętnicze
• Zaburzenia świadomości
• Hipoglikemię (niskie stężenie glukozy we krwi)
• Napady drgawkowe

W okresach zwiększonego stresu lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe zastosowanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym.¹⁷

Należy zachować szczególną ostrożność przy zmianie leczenia na produkt Befoair, zwłaszcza gdy podejrzewa się zaburzenia czynności nadnerczy wywołane wcześniejszym leczeniem steroidami ogólnoustrojowymi. U pacjentów, którym zmieniono leczenie ze steroidów doustnych na wziewne, ryzyko zaburzeń czynności nadnerczy może utrzymywać się przez dłuższy czas. Dotyczy to również pacjentów, którzy w przeszłości wymagali doraźnego podawania dużych dawek kortykosteroidów lub byli długotrwale leczeni wysokimi dawkami kortykosteroidów wziewnych.¹⁸

W sytuacjach nagłych lub przed planowanymi zabiegami wywołującymi stres należy zawsze brać pod uwagę możliwość zaburzeń czynności nadnerczy i rozważyć podanie odpowiednich kortykosteroidów. Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja specjalistyczna w celu oceny stopnia zaburzeń czynności nadnerczy.¹⁹

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP leczonych wziewnymi kortykosteroidami obserwowano zwiększoną częstość występowania zapalenia płuc, w tym przypadków wymagających hospitalizacji. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, chociaż nie zostało to jednoznacznie potwierdzone we wszystkich badaniach.²⁰

Nie istnieją jednoznaczne dowody kliniczne na różnice między poszczególnymi produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy odnośnie stopnia ryzyka rozwoju zapalenia płuc. Lekarze powinni wnikliwie obserwować pacjentów z POChP pod kątem rozwoju zapalenia płuc, gdyż jego objawy kliniczne często nakładają się z objawami zaostrzenia POChP.²¹

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:

• Aktualne palenie tytoniu
• Starszy wiek
• Niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• Ciężka postać POChP

²²

Zapobieganie kandydozie jamy ustnej i gardła

W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju kandydozy jamy ustnej i gardła należy zalecić pacjentom płukanie jamy ustnej lub gardła wodą lub umycie zębów po inhalacji przepisanej dawki produktu.²³

Zawartość etanolu

Produkt Befoair zawiera niewielkie ilości etanolu (alkoholu) – 7 mg na rozpylenie, co odpowiada 0,2 mg/kg masy ciała na dawkę dwóch rozpyleń. Przy standardowym dawkowaniu ilość ta jest nieznaczna i nie stanowi zagrożenia dla pacjenta.²⁴

Zaburzenia widzenia

Zarówno ogólnoustrojowe, jak i miejscowe stosowanie kortykosteroidów może powodować zaburzenia widzenia. Jeśli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn. Mogą one obejmować:

• Zaćmę
• Jaskrę
• Rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR, Central Serous Chorioretinopathy), które były obserwowane po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

²⁵