Specjalne ostrzeżenia
Axtil

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Axtil

Stosowanie ramiprylu wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na potencjalne działania niepożądane oraz ryzyko związane z blokowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron. Lekarze przepisujący Axtil powinni uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń i zachować odpowiednie środki ostrożności w zależności od stanu klinicznego pacjenta.¹

Pacjenci wysokiego ryzyka niedociśnienia tętniczego

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia niedociśnienia tętniczego. Do tej grupy należą pacjenci:²

• Z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron
• Z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Z istotnymi hemodynamicznie zaburzeniami napływu i odpływu krwi z lewej komory serca (np. zwężenie zastawki mitralnej lub aortalnej)
• Z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy drugiej czynnej nerce
• Z istniejącym lub potencjalnym niedoborem płynów lub soli (w tym pacjenci leczeni lekami moczopędnymi)
• Z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Poddawani poważnym zabiegom chirurgicznym lub w trakcie znieczulenia środkami wywołującymi niedociśnienie tętnicze

U wyżej wymienionych pacjentów zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem. Należy jednak rozważyć zasadność takiego postępowania u pacjentów z niewydolnością serca, biorąc pod uwagę ryzyko hiperwolemii.³

Szczególnej uwagi wymagają również pacjenci z przemijającą lub utrzymującą się niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego oraz pacjenci narażeni na ryzyko niedokrwienia serca lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia tętniczego. Początkowa faza leczenia takich pacjentów wymaga szczególnego nadzoru lekarskiego.⁴

Ciąża i inhibitory ACE

Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE, takich jak ramipryl, oraz antagonistów receptorów angiotensyny II (AIIRA) w okresie ciąży. Pacjentkom planującym ciążę należy zmienić leczenie na alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast odstawić inhibitory ACE/AIIRA i w razie konieczności rozpocząć inne odpowiednie leczenie.⁵

Postępowanie przy zabiegach chirurgicznych

Zaleca się przerwanie stosowania ramiprylu na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, jeśli jest to możliwe. Ta przerwa w terapii zmniejsza ryzyko wystąpienia nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego podczas znieczulenia.⁶

Monitorowanie funkcji nerek

Przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie należy starannie kontrolować czynność nerek i dostosować dawkę leku, szczególnie w ciągu pierwszych tygodni terapii. Szczególnie ścisłej kontroli wymagają pacjenci z zaburzeniem czynności nerek. Istnieje ryzyko pogorszenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki.⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty z ścisłym monitorowaniem następujących parametrów:⁸

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów
• ciśnienie krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁹

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, w tym ramipryl, stwierdzano przypadki obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast odstawić Axtil i zastosować leczenie doraźne. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin i może być wypisany do domu dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁰

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym lekiem Axtil, stwierdzano również obrzęk naczynioruchowy jelit, charakteryzujący się bólem brzucha, któremu niekiedy towarzyszyły nudności lub wymioty.¹¹

Ważne interakcje lekowe zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie ramiprylu i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odstęp minimum 36 godzin między zakończeniem jednego a rozpoczęciem drugiego leczenia:¹²

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu leczniczego Axtil
• Nie rozpoczynać leczenia produktem leczniczym Axtil wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Jeśli pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia tymi lekami.¹³

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Hamowanie ACE zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Dlatego należy rozważyć czasowe odstawienie leku Axtil przed planowanym odczulaniem.¹⁴

Monitorowanie stężenia potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zazwyczaj nie jest istotny klinicznie. Jednak hiperkaliemia może wystąpić u pacjentów z:¹⁵

• Zaburzeniami czynności nerek
• Jednoczesnym przyjmowaniem:
  • Suplementów potasu
  • Leków moczopędnych oszczędzających potas
  • Trimetoprymu lub ko-trimoksazolu
  • Antagonistów aldosteronu
  • Blokerów receptora angiotensyny

Powyższe leki należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.¹⁶

Monitorowanie parametrów hematologicznych

Podczas leczenia inhibitorami ACE rzadko stwierdzano neutropenię, agranulocytozę, a także trombocytopenię i niedokrwistość oraz zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby białych krwinek w celu wykrycia ewentualnej leukopenii, szczególnie:¹⁷

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą naczyń
• Podczas jednoczesnego stosowania innych produktów leczniczych mogących powodować zmiany w obrazie krwi

Różnice etniczne w odpowiedzi na leczenie

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u innych ras. Ponadto ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras. Przyczyną tego zjawiska jest prawdopodobnie częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego z niskim stężeniem reniny w populacji osób rasy czarnej.¹⁸

Kaszel związany z leczeniem

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, często obserwuje się kaszel. Charakteryzuje się on jako suchy, uporczywy i ustępuje po zakończeniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorem ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu u pacjentów leczonych ramiprylem.¹⁹

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Laktoza: Produkt leczniczy Axtil zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:²⁰

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²¹

Sód: Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²²

Pacjenci w podeszłym wieku

Leczenie ramiprylem pacjentów w podeszłym wieku wymaga szczególnej uwagi i powinno być prowadzone zgodnie z zaleceniami dotyczącymi dawkowania opisanymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego. U tych pacjentów należy regularnie monitorować ciśnienie tętnicze, funkcję nerek i parametry hematologiczne.²³