Specjalne ostrzeżenia
Atorvasterol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Atorvasterol

Produkt leczniczy Atorvasterol wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania ze względu na potencjalne działania niepożądane. Poniżej przedstawiono kluczowe obszary wymagające specjalnej uwagi podczas terapii tym lekiem.¹

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Atorvasterol oraz okresowo w trakcie terapii należy przeprowadzać kontrolne badania czynności wątroby. Pacjenci, u których wystąpią objawy przedmiotowe lub podmiotowe wskazujące na uszkodzenie wątroby, powinni być bezzwłocznie poddani diagnostyce funkcji wątroby. W przypadku zwiększenia aktywności aminotransferaz należy prowadzić monitorowanie stanu pacjenta aż do normalizacji parametrów. Jeśli aktywność aminotransferaz utrzymuje się na poziomie przekraczającym trzykrotnie górną granicę normy (GGN), zaleca się redukcję dawki lub całkowite odstawienie produktu Atorvasterol.²

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania leku u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz u osób z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udarów krwotocznych – SPARCL

Analiza post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazała zwiększone ryzyko udarów krwotocznych u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), a otrzymywali atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo. Szczególne ryzyko zaobserwowano u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie. W tych przypadkach stosunek korzyści do ryzyka stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny i wymaga dokładnej oceny klinicznej przed rozpoczęciem leczenia.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wywoływać zaburzenia funkcji mięśni szkieletowych. Obserwowano bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, które mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym wzrostem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą skutkować niewydolnością nerek.^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek”>5}

Bardzo rzadko opisywano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) podczas leczenia statynami lub po jego zakończeniu. IMNM charakteryzuje się utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych oraz podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, która nie ustępuje mimo przerwania terapii statynami.⁶

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom z czynnikami ryzyka rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁷

• Zaburzenia czynności nerek⁸
• Niedoczynność tarczycy⁹
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym¹⁰
• Wcześniejsze uszkodzenie mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów¹¹
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie znacznych ilości alkoholu¹²
• U pacjentów w wieku powyżej 70 lat, gdy występują inne czynniki ryzyka rabdomiolizy¹³
• W sytuacjach podwyższonego stężenia leku w osoczu wskutek interakcji lekowych lub w przypadku szczególnych grup pacjentów, w tym podgrup genetycznych¹⁴

W powyższych przypadkach należy rozważyć stosunek ryzyka do korzyści wynikających z terapii oraz zaleca się monitorowanie objawów klinicznych. Jeśli wyjściowa aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 × GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.^{5 razy GGN) nie należy rozpoczynać leczenia”>15}

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności CK nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym ani w obecności innych czynników mogących zwiększać jej wartość, gdyż utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeżeli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 × GGN), badanie należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu weryfikacji wyniku.^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników”>16}

Monitorowanie podczas leczenia

Pacjentów należy poinstruować o konieczności natychmiastowego zgłaszania objawów takich jak: bóle mięśniowe, kurcze lub osłabienie mięśni, szczególnie gdy towarzyszą im złe samopoczucie lub gorączka.¹⁷

W przypadku wystąpienia tych objawów u pacjenta przyjmującego Atorvasterol, należy oznaczać aktywność CK. Dalsze postępowanie powinno być uzależnione od wyników badań i nasilenia objawów:¹⁸

• Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 × GGN), należy przerwać podawanie leku^{5 razy GGN), produkt należy odstawić”>19}
• Jeżeli objawy ze strony mięśni są znacznie nasilone i powodują dyskomfort u pacjenta, należy rozważyć przerwanie terapii nawet przy aktywności CK ≤5 × GGN²⁰
• Po ustąpieniu objawów klinicznych i normalizacji aktywności CK, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce i przy ścisłej kontroli klinicznej²¹
• Leczenie Atorvasterolem należy natychmiast przerwać w przypadku znacznego podwyższenia aktywności CK (>10 × GGN) lub gdy wystąpi lub podejrzewa się rabdomiolizę^{10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy”>22}

Interakcje lekowe zwiększające ryzyko rabdomiolizy

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy wzrasta podczas jednoczesnego stosowania Atorvasterolu z lekami, które mogą zwiększać jego stężenie w osoczu, takimi jak:²³

• Silne inhibitory CYP3A4 lub inhibitory białek transportujących: cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol²⁴
• Inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem²⁵
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego, leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV) (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem), erytromycyna, niacyna, ezetymib lub kolchicyna²⁶

Jeśli to możliwe, należy rozważyć alternatywne leczenie (niewchodzące w interakcje) zamiast wymienionych leków. W przypadkach konieczności jednoczesnego stosowania powyższych preparatów z atorwastatyną, należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka. U pacjentów przyjmujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. Dodatkowo, w przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć niższą dawkę początkową leku i zapewnić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.²⁷

Interakcje z kwasem fusydowym

Nie wolno stosować produktu Atorvasterol jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo lub w ciągu 7 dni po zakończeniu leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym. Odnotowano przypadki rabdomiolizy (w tym niektóre zakończone zgonem) u pacjentów otrzymujących jednocześnie kwas fusydowy i statyny.²⁸

Pacjent powinien być poinformowany o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni. Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.²⁹

W wyjątkowych przypadkach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie produktu Atorvasterol i kwasu fusydowego należy rozważyć wyłącznie indywidualnie dla każdego pacjenta i pod ścisłym nadzorem lekarza.³⁰

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu atorwastatyny na rozwój dzieci, dlatego należy zachować ostrożność przy stosowaniu leku w tej grupie pacjentów.³¹

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie leczenia niektórymi statynami, szczególnie w terapii długoterminowej. Objawy tej choroby mogą obejmować: duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statynami.³²

Cukrzyca

Dane naukowe sugerują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści z leczenia w postaci zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.³³

Pacjenci z grupy ryzyka (pacjenci, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem triglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) powinni być poddani kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi.^{30 kg/m2, ze zwiększonym stężeniem triglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi”>34}

Zawartość sodu

Produkt Atorvasterol zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁵