Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Atorvastatin Medreg

Atorvastatin Medreg (atorwastatyna) wymaga szczególnej uwagi podczas przepisywania pacjentom ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić przy podejmowaniu decyzji o leczeniu tym produktem.¹

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem terapii atorwastatyną oraz okresowo w trakcie leczenia należy wykonywać kontrolne badania czynności wątroby. W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych sugerujących uszkodzenie wątroby, pacjent powinien zostać niezwłocznie poddany odpowiednim badaniom diagnostycznym. Jeśli u pacjenta stwierdzono zwiększenie aktywności aminotransferaz, konieczne jest ścisłe monitorowanie do momentu normalizacji wyników.²

Przy utrzymującym się zwiększeniu aktywności aminotransferaz powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN), zaleca się redukcję dawki lub całkowite odstawienie atorwastatyny. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udarów krwotocznych – badanie SPARCL

W badaniu SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) zaobserwowano zwiększone ryzyko wystąpienia udarów krwotocznych u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA) i byli leczeni atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu do placebo. Zwiększone ryzyko było szczególnie widoczne u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie.⁴

U pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie stosunek ryzyka do korzyści ze stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. W takich przypadkach przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując:⁶

• Bóle mięśniowe
• Zapalenie mięśni
• Miopatię, która może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu

Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁸

• Utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych
• Zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymującą się mimo przerwania leczenia statynami

Czynniki ryzyka – ocena przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁹

• Niedoczynność tarczycy
• Zaburzenia czynności nerek
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy
• W sytuacjach, gdy stężenie leku w osoczu może być zwiększone, np. ze względu na interakcje lekowe lub w specjalnych grupach pacjentów, w tym podgrupach genetycznych

W takich sytuacjach należy rozważyć ryzyko rozpoczęcia leczenia względem możliwych korzyści i zaleca się ścisłe kontrolowanie objawów klinicznych.¹⁰

Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Podczas oznaczania aktywności kinazy kreatynowej (CK) należy uwzględnić następujące zasady:¹²

• Nie należy wykonywać oznaczenia CK po ciężkim wysiłku fizycznym
• Należy unikać pomiaru przy występowaniu innych przyczyn mogących zwiększać aktywność CK, gdyż utrudnia to interpretację wyników
• Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), należy powtórzyć pomiar po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników

Monitorowanie podczas leczenia

Podczas terapii atorwastatyną pacjent powinien być poinformowany o konieczności niezwłocznego zgłaszania:¹³

• Bólów mięśniowych
• Kurczów mięśni
• Osłabienia mięśni
• Szczególnie ważne jest zgłaszanie objawów, gdy towarzyszą im: ogólne złe samopoczucie lub gorączka

W przypadku wystąpienia wymienionych objawów należy:^{Interakcje lekowe związane z ryzykiem rabdomiolizy}

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy istotnie wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z następującymi produktami leczniczymi:¹⁶

• Silne inhibitory CYP3A4 lub inhibitory transportera, np.:
  • Cyklosporyna
  • Telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna
  • Delawirdyna, styrypentol
  • Ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
  • Letermowir
  • Inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
• Pochodne kwasu fibrynowego (np. gemfibrozyl)
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu WZW C (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem)
• Inne leki: niacyna, ezetymib

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków (niewchodzących w interakcje). Jeśli jednoczesne stosowanie jest konieczne, należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka oraz:¹⁷

• U pacjentów otrzymujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny
• W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć mniejszą dawkę początkową
• Zaleca się odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo, ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. Jeśli ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego jest konieczne, należy przerwać leczenie statyną na cały okres terapii kwasem fusydowym.¹⁸

Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) u pacjentów leczonych skojarzeniem kwasu fusydowego i statyn. Należy poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów takich jak osłabienie, ból lub tkliwość mięśni.¹⁹

Leczenie statyną można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach (np. przy długotrwałym leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie atorwastatyny i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarza.²⁰

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu oceniającym wpływ leku na rozwój dzieci i młodzieży nie zaobserwowano klinicznie znaczącego wpływu na:²¹

• Wzrost
• Dojrzewanie płciowe
• Całkowite dojrzewanie i rozwój (ocena na podstawie skali Tannera)
• Masę ciała

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas leczenia niektórymi statynami, szczególnie w terapii długoterminowej, zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy mogą obejmować:²²

• Duszność
• Nieproduktywny kaszel
• Ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka)

W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.²³

Cukrzyca

Istnieją dane wskazujące, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, więc nie jest to powód do przerywania leczenia statynami.²⁴

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/L, BMI >30 kg/m², podwyższone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być poddani kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi.^Miastenia

W kilku przypadkach zaobserwowano, że statyny mogą:²⁶

• Wywoływać miastenię de novo
• Nasilać już występującą miastenię
• Powodować miastenię oczną

W przypadku nasilenia objawów miastenii należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Atorvastatin Medreg. Odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.²⁷

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:²⁸

Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.²⁹

Produkt zawiera również sód w następujących ilościach:³⁰