Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Atoris

Leczenie atorwastatyną w dawkach 30 mg, 60 mg lub 80 mg (w postaci tabletek powlekanych) wymaga szczególnej uwagi i zachowania odpowiednich środków ostrożności ze względu na potencjalne działania niepożądane oraz interakcje z innymi lekami. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania produktu leczniczego Atoris.¹

Wpływ na czynność wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Atoris konieczne jest wykonanie badań kontrolnych czynności wątroby. Badania te należy powtarzać okresowo podczas całego okresu terapii. U pacjentów, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe uszkodzenia wątroby, należy niezwłocznie wykonać badania oceniające jej funkcję. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci ze zwiększonym stężeniem aminotransferaz, którzy powinni być monitorowani do momentu ustąpienia zaburzeń.²

W przypadku utrzymującego się zwiększonego stężenia aminotransferaz, przekraczającego trzykrotną wartość górnej granicy normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie produktu leczniczego Atoris. Szczególną ostrożność należy zachować podczas podawania leku pacjentom spożywającym znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udaru krwotocznego

Badanie SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) dostarczyło istotnych informacji dotyczących bezpieczeństwa stosowania atorwastatyny u pacjentów po przebytym udarze mózgu lub przejściowym ataku niedokrwiennym (TIA). Analiza post-hoc wykazała częstsze występowanie udaru krwotocznego w grupie otrzymującej atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo. Szczególnie zwiększone ryzyko zaobserwowano u pacjentów z przebytym udarem krwotocznym lub zatokowym mózgu.⁴

U tych pacjentów stosunek ewentualnego ryzyka do korzyści wynikających z zastosowania atorwastatyny w dawce 80 mg jest niepewny, dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe i wywoływać:⁶

• Bóle mięśniowe
• Zapalenie mięśni
• Miopatię, która może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu

Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁸

• Utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych
• Zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy utrzymująca się pomimo przerwania leczenia statynami
• Obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG-CoA
• Poprawa po zastosowaniu leków immunosupresyjnych

Zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Atoris. Istotnym jest, że odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁹

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia – czynniki ryzyka rabdomiolizy

Atorwastatyna powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:¹⁰

• Zaburzenia czynności nerek
• Niedoczynność tarczycy
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• Przebyte w przeszłości uszkodzenia mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – badanie należy rozważyć w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do rabdomiolizy
• W sytuacjach, gdy możliwe jest zwiększenie stężenia statyny w osoczu, np. w przypadku interakcji lekowych lub u szczególnych grup pacjentów, w tym subpopulacji genetycznych

W powyższych sytuacjach należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści wynikających z leczenia oraz zaleca się ścisłe monitorowanie objawów klinicznych.¹¹

Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia produktem Atoris.^{Pomiar stężenia kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych przyczyn podwyższających jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Pacjenta należy poinstruować o konieczności niezwłocznego zgłaszania wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁴

W przypadku wystąpienia takich objawów u pacjenta przyjmującego atorwastatynę należy:^{Interakcje lekowe zwiększające ryzyko rabdomiolizy}

Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu, takimi jak:¹⁷

1. Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportujących, np.:
   • Cyklosporyna
   • Telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna
   • Delawirdyna, styrypentol
   • Ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
   • Letermowir
   • Inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
2. Fibraty i ich pochodne, np.:
   • Gemfibrozyl
3. Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV), np.:
   • Boceprewir, telaprewir
   • Elbaswir z grazoprewirem
   • Ledypaswir z sofosbuwirem
4. Inne leki:
   • Niacyna
   • Ezetymib

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania powyższych leków z atorwastatyną, należy:¹⁸

• W miarę możliwości rozważyć zastosowanie alternatywnego leczenia (niewywołującego interakcji)
• Dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko wynikające z takiego leczenia skojarzonego
• Obniżyć maksymalną dawkę atorwastatyny u pacjentów przyjmujących leki zwiększające jej stężenie w osoczu
• W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 rozważyć obniżenie dawki początkowej atorwastatyny
• Prowadzić odpowiednią obserwację kliniczną pacjentów

Równoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Produktu leczniczego Atoris nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo, ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego jest konieczne, należy przerwać leczenie statynami na cały okres terapii kwasem fusydowym.¹⁹

Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych skojarzeniem kwasu fusydowego i statyn. Pacjent powinien zostać poinformowany, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów w postaci osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, natychmiast zgłosił się do lekarza.²⁰

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego, np. w przypadku leczenia ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Atoris i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie w przypadkach indywidualnych oraz pod ścisłym nadzorem lekarza.²¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe. Ocena opierała się na ogólnej ocenie dojrzewania i rozwoju, ocenie na podstawie skali Tannera oraz pomiarze wzrostu i wagi.²²

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w czasie stosowania niektórych statyn, szczególnie podczas długotrwałej terapii. Objawy tej choroby mogą obejmować:²³

• Duszność
• Nieproduktywny kaszel
• Ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała i podwyższona temperatura)

Jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta rozwinęła się śródmiąższowa choroba płuc, należy przerwać leczenie statynami.²⁴

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Wyniki badań sugerują, że statyny jako grupa leków mogą powodować hiperglikemię i u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka mogą przyczynić się do rozwoju cukrzycy wymagającej odpowiedniej opieki diabetologicznej. Jednakże, korzyści dla układu naczyniowego wynikające ze stosowania statyn przewyższają to ryzyko i nie powinno ono być powodem zaprzestania leczenia.²⁵

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo wynosi 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI>30 kg/m², zwiększone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni pozostawać zarówno pod kontrolą kliniczną, jak i biochemiczną zgodnie z krajowymi wytycznymi.^{Informacje dotyczące substancji pomocniczych}

Produkt leczniczy Atoris zawiera laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁷

Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach preparatu Atoris:²⁸

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²⁹