Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Atofab

Stosowanie atomoksetyny wymaga zachowania szczególnej uwagi ze względu na możliwe działania niepożądane oraz ryzyko związane z leczeniem. Poniżej przedstawiono kompleksowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które powinny być wzięte pod uwagę przez lekarza prowadzącego terapię produktem Atofab.¹

Zachowania samobójcze

U pacjentów przyjmujących atomoksetynę odnotowano przypadki zachowań samobójczych, obejmujących zarówno próby samobójcze, jak i myśli samobójcze. W badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą zaobserwowano, że zachowania te występowały niezbyt często, jednak częściej u dzieci i młodzieży leczonych atomoksetyną w porównaniu do grupy przyjmującej placebo, gdzie takich przypadków nie zgłoszono. Warto zaznaczyć, że w grupie dorosłych pacjentów nie stwierdzono różnic w częstości występowania zachowań samobójczych między grupą leczoną atomoksetyną a grupą otrzymującą placebo.²

Kluczowe zalecenie: Pacjenci, u których rozpoczęto leczenie ADHD, powinni być uważnie obserwowani pod kątem występowania lub nasilania się zachowań samobójczych.³

Ryzyko sercowo-naczyniowe

Nagły zgon i istniejące wady serca

Zgłaszano przypadki nagłego zgonu u pacjentów ze strukturalnymi zaburzeniami czynności serca, którzy przyjmowali atomoksetynę w standardowych dawkach. Należy podkreślić, że poważne strukturalne wady serca same w sobie zwiększają ryzyko nagłej śmierci. Z tego powodu, u pacjentów z rozpoznanymi poważnymi strukturalnymi wadami serca, atomoksetyna powinna być stosowana wyłącznie z zachowaniem szczególnej ostrożności i po uprzedniej konsultacji z kardiologiem.⁴

Wpływ na parametry sercowo-naczyniowe

Atomoksetyna może wywierać wpływ na częstość akcji serca oraz ciśnienie tętnicze krwi. U większości pacjentów przyjmujących atomoksetynę obserwuje się niewielkie przyspieszenie tętna (średnio <10 uderzeń/min) i/lub zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi (średnio <5 mm Hg).⁵

Analiza zbiorczych danych z kontrolowanych i niekontrolowanych badań klinicznych dotyczących ADHD wykazała, że:

• U około 8-12% dzieci i młodzieży oraz 6-10% dorosłych występują bardziej wyraźne zmiany tętna (o 20 uderzeń/min lub więcej) i ciśnienia tętniczego krwi (o 15-20 mm Hg lub więcej).⁶
• U około 15-26% dzieci i nastolatków oraz 27-32% dorosłych, u których podczas leczenia atomoksetyną stwierdzono takie zmiany ciśnienia tętniczego krwi i tętna, wzrosty te utrzymywały się lub ulegały nasileniu.⁷

Potencjalne następstwa kliniczne: Długotrwale utrzymujące się zmiany ciśnienia tętniczego krwi mogą prowadzić do poważnych następstw klinicznych, takich jak przerost mięśnia sercowego.⁸

Zalecenia dotyczące monitorowania sercowo-naczyniowego

Biorąc pod uwagę możliwy wpływ atomoksetyny na układ sercowo-naczyniowy, zaleca się następujące postępowanie:

1. Przed rozpoczęciem leczenia atomoksetyną należy przeprowadzić szczegółową ocenę chorób w wywiadzie oraz wykonać badania w kierunku potencjalnych chorób układu krążenia.⁹
2. Jeżeli wstępna ocena wskazuje na możliwość występowania choroby sercowo-naczyniowej, należy zlecić specjalistyczne badanie kardiologiczne.¹⁰
3. Zaleca się wykonywanie pomiarów i zapisywanie wartości tętna i ciśnienia tętniczego krwi:
   • Przed rozpoczęciem leczenia
   • W trakcie leczenia
   • Po każdej modyfikacji dawki
   • Następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy¹¹
4. W przypadku dzieci zaleca się stosowanie siatki centylowej do oceny parametrów.¹²
5. W przypadku dorosłych należy postępować zgodnie z obowiązującymi wytycznymi dotyczącymi nadciśnienia.¹³

Przeciwwskazania i ostrożność w chorobach sercowo-naczyniowych

Przeciwwskazania: Nie należy stosować atomoksetyny u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego lub mózgowo-naczyniowego.¹⁴

Stosowanie z ostrożnością: Atomoksetynę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów, u których istniejące zaburzenia mogą ulegać pogorszeniu ze względu na wzrost ciśnienia krwi i częstości rytmu serca, np. u pacjentów z:

• Nadciśnieniem tętniczym
• Tachykardią
• Chorobą układu sercowo-naczyniowego
• Chorobą mózgowo-naczyniową¹⁵

Postępowanie w przypadku objawów sercowo-naczyniowych: Pacjenci, u których podczas leczenia atomoksetyną wystąpią objawy takie jak:

• Kołatanie serca
• Powysiłkowy ból w klatce piersiowej
• Omdlenie o niewyjaśnionej przyczynie
• Duszność
• Inne objawy choroby serca

powinni pilnie przejść specjalistyczne badanie kardiologiczne.¹⁶

Działanie na układ mózgowo-naczyniowy

Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka chorób mózgowo-naczyniowych, takimi jak:

• Zaburzenia sercowo-naczyniowe w wywiadzie
• Jednoczesne stosowanie leków, które zwiększają ciśnienie tętnicze krwi

po rozpoczęciu stosowania atomoksetyny powinni być badani podczas każdej wizyty lekarskiej pod kątem występowania przedmiotowych i podmiotowych objawów neurologicznych.¹⁷

Działanie na wątrobę

W związku ze stosowaniem atomoksetyny odnotowano bardzo rzadkie, ale poważne działania niepożądane dotyczące wątroby:

• Uszkodzenie wątroby objawiające się zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych i stężenia bilirubiny z żółtaczką¹⁸
• Ciężkie uszkodzenia wątroby, w tym ostra niewydolność wątroby¹⁹

Postępowanie w przypadku uszkodzenia wątroby:

• Należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Atofab u pacjentów z żółtaczką lub wynikami laboratoryjnymi wskazującymi na uszkodzenie wątroby.
• Nie należy ponownie rozpoczynać leczenia u tych pacjentów.²⁰

Zaburzenia psychiczne

Objawy psychotyczne lub maniakalne

Stosowanie atomoksetyny w zalecanych dawkach może powodować występowanie polekowych zaburzeń psychotycznych lub maniakalnych, takich jak:

• Omamy
• Urojenia
• Mania
• Pobudzenie

u pacjentów, u których nie stwierdzono wcześniej psychozy ani manii.²¹

Postępowanie: W przypadku wystąpienia takich objawów należy rozważyć, czy są one wynikiem działania atomoksetyny i ewentualnie odstawić lek.²²

Nie można wykluczyć, że produkt leczniczy Atofab może powodować zaostrzenie istniejących zaburzeń psychotycznych lub maniakalnych.²³

Zachowania agresywne, wrogość i chwiejność emocjonalna

W badaniach klinicznych zaobserwowano następujące zjawiska:

• Wrogość (głównie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) występowała częściej u dzieci, młodzieży i dorosłych leczonych atomoksetyną w porównaniu do grupy otrzymującej placebo.²⁴
• Chwiejność emocjonalna obserwowana była częściej u dzieci leczonych atomoksetyną niż w grupie otrzymującej placebo.²⁵

Zalecenie: Pacjentów należy uważnie obserwować pod kątem pojawienia się lub nasilenia zachowań agresywnych, wrogości lub chwiejności emocjonalnej.²⁶

Możliwe reakcje alergiczne

Chociaż niezbyt często, u pacjentów stosujących atomoksetynę zgłaszano różne reakcje alergiczne, w tym:

• Reakcje anafilaktyczne
• Wysypkę
• Obrzęk naczynioruchowy
• Pokrzywkę²⁷

Podrażnienie oczu

Ważne ostrzeżenie: Kapsułek Atofab nie należy otwierać, ponieważ atomoksetyna działa drażniąco na oczy.²⁸

Postępowanie w przypadku kontaktu z oczami: W razie kontaktu zawartości kapsułki z okiem, należy:

1. Natychmiast przemyć oko wodą
2. Niezwłocznie skontaktować się z lekarzem
3. Umyć ręce i ewentualnie zanieczyszczone powierzchnie²⁹

Drgawki

Podczas stosowania atomoksetyny istnieje ryzyko wystąpienia drgawek. Należy zachować ostrożność podczas wprowadzania atomoksetyny u pacjentów, u których w przeszłości występowały napady drgawek.³⁰

Postępowanie: Jeżeli u pacjenta wystąpi napad drgawek lub zwiększenie częstości napadów drgawek o nieustalonej przyczynie, należy rozważyć przerwanie stosowania atomoksetyny.³¹

Wzrost i rozwój

Podczas stosowania atomoksetyny u dzieci i młodzieży, konieczne jest monitorowanie wzrostu i rozwoju pacjenta.³²

Postępowanie w przypadku zaburzeń wzrostu: U pacjentów wymagających długotrwałego leczenia należy:

• Prowadzić regularny monitoring wzrostu i rozwoju
• Rozważyć zmniejszenie dawki leku lub przerwanie leczenia u tych dzieci i młodzieży, którzy niewystarczająco rosną lub zwiększają masę ciała³³

Długoterminowe skutki leczenia: Dane kliniczne nie sugerują szkodliwego wpływu atomoksetyny na funkcje poznawcze i dojrzewanie płciowe, jednak dostępne dane dotyczące długotrwałego stosowania produktu leczniczego są ograniczone. Z tego powodu, należy uważnie obserwować pacjentów wymagających długotrwałego leczenia.³⁴

Wystąpienie lub nasilenie współistniejących zaburzeń

Tiki i zespół Tourette’a

W kontrolowanym badaniu przeprowadzonym z udziałem dzieci i młodzieży z ADHD i współistniejącymi przewlekłymi tikami ruchowymi lub zespołem Tourette’a, nie zaobserwowano nasilenia tików u pacjentów leczonych atomoksetyną w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo.³⁵

Jednakże po wprowadzeniu produktu do obrotu, u pacjentów leczonych atomoksetyną bardzo rzadko zgłaszano przypadki tików.³⁶

Depresja i stany lękowe

Wyniki kontrolowanych badań u pacjentów z ADHD i współistniejącymi zaburzeniami są następujące:

• W badaniu z udziałem dorosłych pacjentów z ADHD i współistniejącymi ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi, nie obserwowano nasilenia depresji u pacjentów otrzymujących atomoksetynę w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo.³⁷
• W dwóch kontrolowanych badaniach (jedno u dzieci i młodzieży, drugie u dorosłych) nie obserwowano nasilenia stanów lękowych u pacjentów z ADHD ze współistniejącymi stanami lękowymi, otrzymujących atomoksetynę, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo.³⁸

Należy jednak zwrócić uwagę, że po wprowadzeniu produktu do obrotu, u pacjentów leczonych atomoksetyną rzadko zgłaszano przypadki stanów lękowych i depresji lub obniżonego nastroju.³⁹

Stosowanie w szczególnych grupach pacjentów

Dzieci poniżej 6 lat

Nie należy stosować atomoksetyny u pacjentów poniżej 6 lat, ponieważ nie ustalono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania w tej grupie wiekowej.⁴⁰

Inne wskazania do stosowania

Atomoksetyna nie jest wskazana do stosowania w leczeniu epizodów dużej depresji i/lub lęku u pacjentów bez ADHD. Wyniki badań klinicznych przeprowadzonych z udziałem osób dorosłych w tych wskazaniach, ale bez ADHD, nie wykazały jakichkolwiek różnic w działaniu atomoksetyny w porównaniu z placebo.⁴¹