Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas stosowania atomoksetyny (Atofab) u pacjentów z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) należy zachować szczególną czujność wobec szeregu potencjalnych zagrożeń. Poniżej przedstawiono kluczowe obszary wymagające uwagi lekarza prowadzącego terapię.¹

Ryzyko zachowań samobójczych

U pacjentów przyjmujących atomoksetynę odnotowano przypadki zachowań samobójczych, obejmujących zarówno próby samobójcze, jak i myśli samobójcze. Szczególną uwagę należy zwrócić na grupę dzieci i młodzieży, u których w badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą zachowania samobójcze występowały niezbyt często, lecz częściej niż w grupie otrzymującej placebo. U osób dorosłych nie zaobserwowano istotnych różnic w częstości występowania takich zachowań między grupą leczoną atomoksetyną a grupą przyjmującą placebo. Zaleca się dokładną obserwację pacjentów po rozpoczęciu terapii ADHD pod kątem wystąpienia lub nasilenia zachowań samobójczych.²

Ryzyko sercowo-naczyniowe

Istnieje potencjalne ryzyko nagłego zgonu u pacjentów ze strukturalnymi zaburzeniami czynności serca przyjmujących atomoksetynę w standardowych dawkach. Poważne strukturalne wady serca same w sobie zwiększają ryzyko nagłej śmierci, dlatego u takich pacjentów atomoksetynę można stosować wyłącznie po konsultacji kardiologicznej i z zachowaniem szczególnej ostrożności.³

Atomoksetyna może wpływać na parametry układu krążenia, powodując:

• Przyspieszenie tętna (średnio <10 uderzeń/min)
• Zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi (średnio <5 mm Hg)⁴

Dane z badań klinicznych wskazują, że bardziej znaczące zmiany parametrów krążeniowych (wzrost tętna o ≥20 uderzeń/min lub ciśnienia tętniczego o ≥15-20 mm Hg) obserwuje się u:

• 8-12% dzieci i młodzieży oraz 6-10% dorosłych

Co istotne, u znacznego odsetka pacjentów zmiany te mogą się utrzymywać lub nasilać:

• 15-26% dzieci i młodzieży
• 27-32% dorosłych⁵

Długotrwałe utrzymywanie się podwyższonego ciśnienia tętniczego może prowadzić do poważnych konsekwencji klinicznych, takich jak przerost mięśnia sercowego.⁶

Zalecenia dotyczące monitorowania układu krążenia

Przed rozpoczęciem leczenia atomoksetyną należy:

1. Przeprowadzić szczegółową ocenę chorób układu krążenia w wywiadzie
2. Wykonać badania w celu wykrycia potencjalnych chorób układu krążenia
3. W przypadku podejrzenia choroby układu krążenia – skierować pacjenta na specjalistyczne badanie kardiologiczne⁷

W trakcie leczenia zaleca się:

1. Regularny pomiar i zapis tętna oraz ciśnienia tętniczego:
   • przed rozpoczęciem leczenia
   • w trakcie leczenia
   • po każdej modyfikacji dawki
   • następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy
2. W przypadku dzieci stosowanie siatki centylowej do oceny parametrów
3. W przypadku dorosłych stosowanie obowiązujących wytycznych dotyczących nadciśnienia⁸

Przeciwwskazania i szczególne środki ostrożności dotyczące układu krążenia

Atomoksetyny nie należy stosować u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego lub mózgowo-naczyniowego.⁹

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których obecne zaburzenia mogą ulec pogorszeniu w wyniku wzrostu ciśnienia krwi i częstości rytmu serca, w tym pacjentów z:

• Nadciśnieniem tętniczym
• Tachykardią
• Chorobą układu sercowo-naczyniowego
• Chorobą układu mózgowo-naczyniowego¹⁰

Pacjentów, u których podczas leczenia atomoksetyną wystąpią objawy takie jak:

• Kołatanie serca
• Powysiłkowy ból w klatce piersiowej
• Omdlenie o niewyjaśnionej przyczynie
• Duszność
• Inne objawy choroby serca

należy pilnie skierować na specjalistyczne badanie kardiologiczne.¹¹

Ryzyko incydentów mózgowo-naczyniowych

Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka chorób mózgowo-naczyniowych, takimi jak:

• Zaburzenia sercowo-naczyniowe w wywiadzie
• Jednoczesne stosowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi

powinni być regularnie badani podczas każdej wizyty lekarskiej pod kątem występowania przedmiotowych i podmiotowych objawów neurologicznych po rozpoczęciu terapii atomoksetyną.¹²

Wpływ na wątrobę

W bardzo rzadkich przypadkach zgłaszano uszkodzenie wątroby podczas stosowania atomoksetyny, objawiające się:

• Zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych
• Zwiększeniem stężenia bilirubiny z żółtaczką

Szczególnie alarmujące są bardzo rzadkie zgłoszenia ciężkiego uszkodzenia wątroby, w tym ostrej niewydolności wątroby.¹³

W przypadku wystąpienia żółtaczki lub wyników laboratoryjnych wskazujących na uszkodzenie wątroby należy natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Atofab. Nie należy ponownie rozpoczynać leczenia tym lekiem.¹⁴

Objawy psychotyczne lub maniakalne

Stosowanie atomoksetyny w zalecanych dawkach może wywoływać polekowe zaburzenia psychotyczne lub maniakalne, takie jak:

• Omamy
• Urojenia
• Mania
• Pobudzenie

Objawy te mogą wystąpić nawet u pacjentów, u których wcześniej nie stwierdzono psychozy ani manii. W takich przypadkach należy rozważyć, czy atomoksetyna jest czynnikiem sprawczym tych objawów i ewentualnie odstawić lek.¹⁵

Należy również pamiętać, że produkt Atofab może potencjalnie zaostrzać istniejące zaburzenia psychotyczne lub maniakalne.¹⁶

Zaburzenia zachowania

W badaniach klinicznych zaobserwowano, że atomoksetyna może powodować lub nasilać następujące zaburzenia zachowania:

• Wrogość (głównie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) – częściej u dzieci, młodzieży i dorosłych leczonych atomoksetyną niż w grupie przyjmującej placebo
• Chwiejność emocjonalną – częściej u dzieci leczonych atomoksetyną niż w grupie otrzymującej placebo¹⁷

Pacjentów leczonych atomoksetyną należy uważnie obserwować pod kątem wystąpienia lub nasilenia agresywnych zachowań, wrogości lub chwiejności emocjonalnej.¹⁸

Reakcje alergiczne

Chociaż występują niezbyt często, u pacjentów przyjmujących atomoksetynę zgłaszano reakcje alergiczne, w tym:

• Reakcje anafilaktyczne
• Wysypkę
• Obrzęk naczynioruchowy
• Pokrzywkę¹⁹

Podrażnienie oczu

Kapsułek produktu Atofab nie należy otwierać, ponieważ atomoksetyna działa drażniąco na oczy. W przypadku kontaktu zawartości kapsułki z okiem, należy je natychmiast przemyć wodą i skontaktować się z lekarzem. Zanieczyszczone ręce oraz inne powierzchnie należy niezwłocznie umyć.²⁰

Ryzyko drgawek

Podczas stosowania atomoksetyny odnotowano przypadki wystąpienia drgawek. Należy zachować szczególną ostrożność przy wprowadzaniu atomoksetyny u pacjentów z napadami drgawkowymi w wywiadzie. Jeżeli podczas terapii atomoksetyną wystąpi napad drgawek lub zwiększy się częstość napadów drgawkowych o nieustalonej przyczynie, należy rozważyć przerwanie leczenia.²¹

Wzrost i rozwój

Podczas stosowania atomoksetyny u dzieci i młodzieży konieczne jest regularne monitorowanie wzrostu i rozwoju pacjentów. U pacjentów wymagających długotrwałego leczenia, u których obserwuje się niewystarczający wzrost lub przyrost masy ciała, należy rozważyć zmniejszenie dawki leku lub przerwanie leczenia.²²

Dostępne dane kliniczne nie wskazują na szkodliwy wpływ atomoksetyny na funkcje poznawcze czy dojrzewanie płciowe, jednak długoterminowe dane są ograniczone. Z tego powodu pacjenci wymagający długotrwałego leczenia powinni być uważnie obserwowani.²³

Współistniejące zaburzenia depresyjne, lękowe i tiki

Badania kliniczne nie wykazały nasilenia następujących współistniejących zaburzeń podczas terapii atomoksetyną:

• Tiki u dzieci i młodzieży z ADHD i współistniejącymi przewlekłymi tikami ruchowymi lub zespołem Tourette’a
• Depresja u dorosłych pacjentów z ADHD i współistniejącymi ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi
• Stany lękowe u pacjentów z ADHD ze współistniejącymi stanami lękowymi (w badaniach z udziałem zarówno dzieci i młodzieży, jak i dorosłych)²⁴

Należy jednak zauważyć, że po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano rzadkie przypadki stanów lękowych, depresji lub obniżonego nastroju oraz bardzo rzadkie przypadki tików u pacjentów leczonych atomoksetyną.²⁵

Ograniczenia wiekowe i wskazania

Atomoksetyny nie należy stosować u pacjentów poniżej 6 lat życia, ponieważ nie ustalono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania w tej grupie wiekowej.²⁶

Atomoksetyna nie jest wskazana do leczenia epizodów dużej depresji i/lub stanów lękowych u pacjentów bez ADHD. Badania kliniczne przeprowadzone z udziałem osób dorosłych w tych wskazaniach, ale bez ADHD, nie wykazały skuteczności leku w porównaniu z placebo.²⁷