Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Arprenessa

Peryndopryl, substancja czynna leku Arprenessa, należy do grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), których stosowanie wiąże się z koniecznością zachowania szczególnej ostrożności w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące zagrożeń oraz środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów tym lekiem.¹

Stabilna choroba wieńcowa

U pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową szczególną uwagę należy zwrócić na pierwsze miesiące terapii. W przypadku wystąpienia epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (ciężkiej lub nie) w ciągu pierwszego miesiąca leczenia peryndoprylem, konieczna jest dokładna ocena stosunku korzyści do ryzyka przed podjęciem decyzji o kontynuacji terapii.²

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE, w tym peryndopryl, mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Objawowe niedociśnienie tętnicze rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, natomiast pojawia się częściej w następujących sytuacjach:³

• U pacjentów odwodnionych z powodu stosowania leków moczopędnych, diety ubogosodowej, dializ
• W przypadku występowania biegunki lub wymiotów
• U pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym
• U osób z objawową niewydolnością serca (z lub bez współistniejącej niewydolności nerek)
• U pacjentów z ciężką niewydolnością serca otrzymujących duże dawki diuretyków pętlowych
• W przypadku hiponatremii lub zaburzenia czynności nerek

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego wymagają ścisłej kontroli lekarskiej podczas rozpoczynania leczenia i ustalania dawki. Dotyczy to również osób z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych, u których nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.⁴

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy ułożyć na plecach oraz, jeżeli to konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%). Przejściowe niedociśnienie tętnicze nie wyklucza dalszego stosowania leku. Kontynuacja leczenia jest zazwyczaj możliwa bez komplikacji, gdy ciśnienie tętnicze wzrośnie po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej.⁵

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia po zastosowaniu peryndoprylu. Efekt ten jest przewidywalny i zazwyczaj nie wymaga przerwania leczenia. Jeśli jednak niedociśnienie staje się objawowe, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.⁶

Zwężenie zastawek serca i kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, peryndopryl należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej i zawężeniem drogi odpływu z lewej komory, jak ma to miejsce przy zwężeniu zastawki aortalnej lub kardiomiopatii przerostowej.⁷

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawkę początkową peryndoprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny, a następnie modyfikować w zależności od odpowiedzi na leczenie. U tych pacjentów standardowe postępowanie obejmuje regularną kontrolę stężenia potasu i kreatyniny.⁸

U pacjentów z objawową niewydolnością serca niedociśnienie tętnicze po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE może spowodować dalsze zaburzenie czynności nerek, prowadzące do ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj ma charakter przemijający.⁹

Szczególną grupę stanowią pacjenci z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki. U takich osób leczonych inhibitorami ACE obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy. Te zaburzenia były najczęściej odwracalne po przerwaniu leczenia. Ryzyko jest szczególnie wysokie u pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym.¹⁰

Rozpoczynanie leczenia u takich pacjentów powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarską, od małych dawek, z ostrożnym zwiększaniem. Leczenie moczopędne może predysponować do wystąpienia tych stanów; należy wtedy przerwać terapię lekami moczopędnymi i monitorować czynność nerek w trakcie pierwszych tygodni leczenia peryndoprylem.¹¹

U niektórych pacjentów bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwykle o niewielkim nasileniu i przemijające. Zjawisko to występuje częściej, gdy peryndopryl stosowany jest jednocześnie z lekiem moczopędnym, szczególnie u osób z wcześniej istniejącą niewydolnością nerek. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leku moczopędnego i/lub peryndoprylu.¹²

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych dializie z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup.¹³

Transplantacja nerki

Brak jest doświadczenia w stosowaniu peryndoprylu u pacjentów po niedawno wykonanej transplantacji nerki.¹⁴

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Leczenie inhibitorami ACE pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Leczenie lekami moczopędnymi może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszona czynność nerek może przebiegać z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹⁵

Reakcje nadwrażliwości i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W przypadku pojawienia się takich objawów należy natychmiast przerwać leczenie peryndoprylem, a pacjent powinien pozostawać pod obserwacją do czasu całkowitego ustąpienia objawów.¹⁶

Obrzęki obejmujące twarz i wargi zazwyczaj ustępują samoistnie, jednak leki przeciwhistaminowe mogą być pomocne w łagodzeniu objawów. Obrzęk naczynioruchowy obejmujący krtań może prowadzić do zgonu. W przypadku zajęcia języka, głośni lub krtani, co może spowodować zamknięcie dróg oddechowych, należy natychmiast zastosować leczenie właściwe dla stanów nagłych, w tym podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.¹⁷

U pacjentów, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy niezwiązany ze stosowaniem inhibitorów ACE, może istnieć zwiększone ryzyko wystąpienia tego powikłania podczas leczenia inhibitorami ACE.¹⁸

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. Pacjenci ci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez takich objawów). U niektórych z nich nie występował wcześniej obrzęk naczynioruchowy twarzy, a aktywność C1-esterazy była prawidłowa. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, zgłaszających ból brzucha.¹⁹

Przeciwwskazania związane z ryzykiem obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan do 36 godzin od podania ostatniej dawki peryndoprylu. Analogicznie, nie wolno rozpoczynać leczenia peryndoprylem do 36 godzin od podania ostatniej dawki produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan.²⁰

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z innymi lekami może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Do takich leków należą:²¹

• Inhibitory obojętnej endopeptydazy (NEP), np. racekadotryl
• Inhibitory mTOR, np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus
• Gliptyny, np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna

Należy zachować szczególną ostrożność podczas rozpoczynania stosowania tych leków u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.²²

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE poddawanych aferezie LDL z wykorzystaniem siarczanu dekstranu rzadko występują zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE przed każdym zabiegiem aferezy LDL.²³

Reakcje anafilaktyczne podczas leczenia odczulającego

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów można było uniknąć takich reakcji poprzez tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE, jednak reakcje te nawracały po przypadkowym ponownym podaniu leku.²⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiąże się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzącego do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest w pełni wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których rozwinie się żółtaczka cholestatyczna lub u których obserwuje się zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorami ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne.²⁵

Neutropenia/agranulocytoza/małopłytkowość/niedokrwistość

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE opisywano przypadki neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U osób z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:²⁶

• Kolagenozą naczyń
• Leczonych lekami immunosupresyjnymi
• Przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• Gdy powyższe czynniki występują łącznie, zwłaszcza przy istniejącej wcześniej niewydolności nerek

U niektórych z tych pacjentów rozwijały się ciężkie infekcje, czasami oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby białych krwinek. Pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów infekcji (np. ból gardła, gorączka).²⁷

Różnice etniczne w skuteczności leku

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej. Jest to prawdopodobnie związane z częstszym występowaniem niskiej aktywności reninowej osocza w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁸

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany przez inhibitory ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁹

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II, co jest następstwem kompensacyjnego uwalniania reniny. W takich przypadkach leczenie należy przerwać na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Jeżeli wystąpi niedociśnienie tętnicze i rozważa się taki mechanizm jego powstania, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.³⁰

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. Efekt ten jest zwykle nieznaczny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Czynniki ryzyka wystąpienia hiperkaliemii to:³²

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy dokładnie monitorować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.³³

Lit

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania peryndoprylu i litu.³⁴

Leki oszczędzające potas, suplementy potasu i zamienniki soli kuchennej

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania peryndoprylu i leków oszczędzających potas, suplementów potasu lub zamienników soli kuchennej zawierających potas.³⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.³⁶

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być często i dokładnie monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³⁷

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. W związku z tym nie zaleca się stosowania peryndoprylu u tych pacjentów.³⁸

Ciąża

Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuowanie leczenia inhibitorem ACE uznaje się za niezbędne. W przypadku rozpoznania ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli to właściwe, rozpocząć leczenie alternatywne.³⁹