Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Aramlessa

Poniższe informacje przedstawiają kompleksowe zalecenia dotyczące stosowania produktu leczniczego Aramlessa, uwzględniając zarówno ostrzeżenia związane z peryndoprylem, jak i amlodypiną. Wszystkie wymienione poniżej ostrzeżenia odnoszące się do poszczególnych składników mają zastosowanie również do produktu złożonego Aramlessa.¹

Ostrzeżenia specjalne związane z peryndoprylem

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem, rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie terapii, co wymaga natychmiastowego przerwania stosowania leku Aramlessa oraz obserwacji pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów. Gdy obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, zaburzenia zazwyczaj ustępują samoistnie, choć można zastosować leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.²

Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk naczynioruchowy obejmujący język, głośnię lub krtań, ponieważ może powodować niedrożność dróg oddechowych, co stanowi stan zagrożenia życia. W takich przypadkach należy natychmiast wdrożyć leczenie ratujące życie, które obejmuje podanie adrenaliny i/lub udrożnienie dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą opieką medyczną do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

U pacjentów z wcześniejszym obrzękiem naczynioruchowym niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE może występować zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem ACE.⁴

Obrzęk jelit był obserwowany rzadko u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U tych pacjentów występowały bóle brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez tych objawów). W niektórych przypadkach objawy nie były poprzedzone obrzękiem twarzy, a poziom C-1 esterazy był prawidłowy. Obrzęk naczynioruchowy był diagnozowany przy użyciu tomografii komputerowej, badania ultrasonograficznego lub podczas zabiegu chirurgicznego. Objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Należy uwzględnić obrzęk naczynioruchowy jelit w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE.⁵

Przeciwwskazania jednoczesnego stosowania niektórych leków

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie wolno rozpoczynać leczenia peryndoprylem przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan.⁶

Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z innymi lekami mogącymi zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego, takimi jak:

• Inhibitory obojętnej endopeptydazy (NEP), np. racekadotryl
• Inhibitory mTOR, np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus
• Gliptyny, np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów poddawanych aferezie lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu, którzy jednocześnie przyjmowali inhibitory ACE, obserwowano rzadko występujące, zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁸

Podobne reakcje obserwowano u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych). U tych pacjentów można uniknąć wystąpienia reakcji rzekomoanafilaktycznych poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE, choć reakcje te mogą nawracać po nieumyślnym wznowieniu leczenia.⁹

Zaburzenia hematologiczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:

• Kolagenozą naczyń
• Leczonych lekami immunosupresyjnymi
• Przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• Lub gdy te czynniki występują jednocześnie, zwłaszcza jeśli wcześniej rozpoznano niewydolność nerek¹⁰

U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, które czasami nie reagowały na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe oznaczanie liczby krwinek białych. Pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali wszelkie objawy zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹¹

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego oraz niewydolności nerek. Leczenie lekami moczopędnymi może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszona czynność nerek może wystąpić z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie tych leków.¹³

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁴

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Aramlessa u takich pacjentów.¹⁵

Ciąża

Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W momencie potwierdzenia ciąży, należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i, jeśli to konieczne, rozpocząć inne leczenie.¹⁶

Zalecane środki ostrożności

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, jest bardziej prawdopodobne u pacjentów odwodnionych na skutek:

• Stosowania leków moczopędnych
• Diety ubogosodowej
• Dializ
• Biegunki lub wymiotów
• Lub u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym¹⁷

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego należy ściśle kontrolować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu w trakcie leczenia produktem Aramlessa. Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierny spadek ciśnienia tętniczego może skutkować zawałem mięśnia serca lub incydentem naczyniowo-mózgowym.¹⁸

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, należy ułożyć pacjenta na plecach oraz, jeżeli konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 0,9% (9 mg/ml). Wystąpienie przemijającego niedociśnienia tętniczego nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które można zazwyczaj prowadzić bez trudności po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej i ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego.¹⁹

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej/Kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, jak również u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej i kardiomiopatią przerostową.²⁰

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawkę produktu Aramlessa należy ustalać indywidualnie, stosując najpierw pojedyncze składniki produktu. Regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi element standardowego postępowania medycznego u tych pacjentów.²¹

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem jednostronnym tętnicy nerkowej, leczonych inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy. Zaburzenia te były zwykle przemijające po przerwaniu leczenia. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z niewydolnością nerek. U części pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych również obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny, szczególnie gdy peryndopryl był stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Objawy te są bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącą wcześniej zaburzoną czynnością nerek.²²

Niewydolność wątroby

Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącego do rozwoju piorunującej martwicy wątroby, a niekiedy do zgonu. Mechanizm tego zespołu nie został wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których rozwinie się żółtaczka lub znacząco zwiększy się aktywność enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorem ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne.²³

Rasa

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁴

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić możliwość, że jego przyczyną jest inhibitor ACE.²⁵

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, produkt Aramlessa może blokować powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Jeżeli wystąpi niedociśnienie tętnicze i rozważa się taki mechanizm jego powstania, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.²⁶

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów podczas terapii inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. Efekt ten jest zwykle nieznaczny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:

• Niewydolność nerek
• Pogorszenie czynności nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Cukrzycę
• Współistniejące stany, zwłaszcza odwodnienie
• Ostrą dekompensację układu krążenia
• Kwasicę metaboliczną
• Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd)
• Przyjmowanie suplementów potasu
• Stosowanie zamienników soli kuchennej zawierających potas
• Przyjmowanie innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol zawierający trimetoprim i sulfametoksazol, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny)²⁷

Hiperkaliemia może prowadzić do poważnych, czasami śmiertelnych zaburzeń rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie peryndoprylu i któregokolwiek z wyżej wymienionych preparatów uważa się za konieczne, zaleca się zachowanie ostrożności oraz częstą kontrolę stężenia potasu w surowicy krwi.²⁸

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy bardzo dokładnie kontrolować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.²⁹

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Środki ostrożności przy stosowaniu amlodypiny

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.³⁰

Niewydolność serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni z zachowaniem szczególnej ostrożności. W długookresowym badaniu kontrolowanym placebo, w którym stosowano amlodypinę u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA), zanotowano większą częstość wystąpienia obrzęku płuc u pacjentów stosujących amlodypinę w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca leki z grupy antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie, ponieważ mogą zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³¹

Zaburzenia czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony a wartości AUC są większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby; nie opracowano dotychczas jednoznacznych zaleceń dotyczących dawkowania. Dlatego stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być wymagane stopniowe zwiększanie dawki oraz zapewnienie odpowiedniej kontroli klinicznej.³²

Pacjenci w podeszłym wieku

Zwiększenie dawki leku u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania szczególnej ostrożności.³³

Niewydolność nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach. Zmiany stężeń amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie podlega dializie.³⁴

Ostrzeżenia dotyczące produktu leczniczego Aramlessa

Wszystkie ostrzeżenia dotyczące poszczególnych składników, wymienione powyżej, odnoszą się również do produktu leczniczego Aramlessa.³⁵

Interakcje

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Aramlessa z litem, lekami oszczędzającymi potas, suplementami potasu oraz dantrolenem.³⁶

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Aramlessa zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁷