Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Poniższe informacje zawierają szczegółowe wytyczne dotyczące niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć podczas leczenia pacjenta preparatem Apoauronarami. Przedstawione dane umożliwiają odpowiednie monitorowanie i zapobieganie potencjalnym powikłaniom podczas stosowania ramiprylu.¹

Szczególne grupy pacjentów

Pacjentki w ciąży

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), w tym ramipryl, oraz antagoniści receptorów angiotensyny II (AIIRA) są przeciwwskazane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę leczenia na terapię o udokumentowanym bezpieczeństwie stosowania w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE/AIIRA i wdrożyć alternatywne leczenie hipotensyjne.²

Pacjenci o zwiększonym ryzyku hipotonii

Szczególnej uwagi i monitorowania wymagają pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron. Pacjenci ci mają podwyższone ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i upośledzenia czynności nerek w przebiegu zahamowania ACE, zwłaszcza przy rozpoczynaniu terapii lub zwiększaniu dawki inhibitora ACE bądź diuretyku.³

Do grup wymagających szczególnego nadzoru lekarskiego, w tym monitorowania ciśnienia tętniczego, należą:⁴

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁵
• Pacjenci ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca⁶
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)⁷
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką⁸
• Pacjenci z odwodnieniem lub niedoborem sodu (w tym leczeni diuretykami)⁹
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem¹⁰
• Pacjenci poddawani rozległym zabiegom operacyjnym lub znieczulani środkami mogącymi wywoływać hipotonię¹¹

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoborów sodu. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak dokładnie ocenić ryzyko przeciążenia objętościowego przed podjęciem działań wyrównujących.¹²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.¹³

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, ze ścisłym monitorowaniem:¹⁴

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁵

Grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi

Szczególnego nadzoru lekarskiego wymagają również:¹⁶

• Pacjenci z przemijającą bądź stałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego bądź mózgu w przypadku ostrej hipotonii – początkowa faza leczenia wymaga specjalnego nadzoru lekarskiego
• Pacjenci w podeszłym wieku¹⁷

Zabiegi operacyjne

W miarę możliwości zaleca się odstawienie ramiprylu (podobnie jak innych inhibitorów ACE) na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym.¹⁸

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek powinna być badana przed i w trakcie leczenia. Dawkowanie ramiprylu należy dostosowywać zwłaszcza w początkowych tygodniach terapii. Szczególnie dokładne monitorowanie jest wymagane u pacjentów z:¹⁹

• Zaburzeniami czynności nerek
• Zastoinową niewydolnością serca²⁰
• Pacjentów po przeszczepie nerki

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, stwierdzano występowanie obrzęku naczynioruchowego. W przypadku wystąpienia tego powikłania należy natychmiast przerwać leczenie ramiprylem i wdrożyć odpowiednie postępowanie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godzin, a wypisanie ze szpitala może nastąpić dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.²¹

Istotne przeciwwskazania i ograniczenia dotyczące jednoczesnego stosowania określonych leków:²²

• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego
• Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu
• Nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego dotyczy również jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z:²³

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Wildagliptyną

Przy rozpoczynaniu leczenia tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE należy zachować szczególną ostrożność.²⁴

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE zwiększają prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny. Należy rozważyć czasowe zaprzestanie stosowania ramiprylu przed planowanym odczulaniem.²⁵

Monitorowanie elektrolitów

Stężenie potasu w surowicy

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, odnotowano występowanie hiperkaliemii. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu.²⁶

Szczególnego monitorowania stężenia potasu wymagają pacjenci z grup ryzyka:²⁷

• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjenci w wieku powyżej 70 lat
• Pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą
• Pacjenci przyjmujący:
  • Suplementy potasu (w tym substytuty soli)
  • Leki moczopędne oszczędzające potas
  • Trimetoprym lub ko-trimoksazol (trimetoprim z sulfametoksazolem)
  • Antagonistów aldosteronu
  • Blokery receptora angiotensyny

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować z ostrożnością u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Konieczne jest kontrolowanie stężenia potasu w surowicy i czynności nerek.²⁸

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano występowanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z późniejszą hiponatremią. U pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów z grupy ryzyka hiponatremii zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy.²⁹

Neutropenia/agranulocytoza i inne zaburzenia hematologiczne

Do rzadko występujących powikłań podczas stosowania inhibitorów ACE należą:³⁰

• Neutropenia/agranulocytoza
• Małopłytkowość
• Niedokrwistość
• Supresja szpiku kostnego

Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole morfologii krwi są wskazane szczególnie u:³¹

• Pacjentów w początkowej fazie leczenia
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczeń rumieniowaty lub twardzina)
• Pacjentów leczonych innymi lekami mogącymi wywoływać zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż w pozostałych grupach etnicznych.³²

Ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w redukcji ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż w pozostałych grupach etnicznych. Przyczyną tego zjawiska jest prawdopodobnie wyższa częstość występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem.³³

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może występować kaszel. Typowo ma on charakter nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel spowodowany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę w procesie diagnostyki różnicowej kaszlu.³⁴

Zawartość sodu

Apoauronarami zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”.³⁵