Specjalne ostrzeżenia
Ampril 2,5 mg tabletki

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Ampril 2,5 mg

Ampril 2,5 mg (ramipryl) jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) wymaga szczególnej uwagi klinicznej podczas stosowania w określonych grupach pacjentów oraz w pewnych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku i wymaganych środków ostrożności.¹

Szczególne grupy pacjentów wymagające wzmożonej uwagi

Ciąża

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, nie powinny być inicjowane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić terapię na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży podczas terapii ramiprylem, leczenie należy niezwłocznie przerwać i wdrożyć odpowiednią terapię alternatywną. Kontynuacja leczenia inhibitorami ACE dopuszczalna jest wyłącznie w sytuacjach, gdy jest to bezwzględnie konieczne.²

Pacjenci ze wzmożoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron

Szczególna kontrola medyczna obejmująca monitorowanie ciśnienia tętniczego jest konieczna u pacjentów z podwyższonym ryzykiem znaczącej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron, takich jak:³

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym – ze względu na ryzyko gwałtownych spadków ciśnienia po podaniu inhibitora ACE⁴
• Pacjenci ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca – gdzie nagłe zmiany ciśnienia mogą prowadzić do pogorszenia stanu klinicznego⁵
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnymi zaburzeniami dopływu lub odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej) – gdzie spadek oporu obwodowego może pogłębić istniejące zaburzenia hemodynamiczne⁶
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką – u których ryzyko ostrej niewydolności nerek jest podwyższone⁷
• Pacjenci z istniejącymi lub potencjalnymi zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej (w tym pacjenci leczeni lekami moczopędnymi) – gdzie zmiany homeostazy elektrolitowej mogą ulec nasileniu⁸
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem – z podwyższonym ryzykiem zaburzeń hemodynamicznych⁹
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulani środkami mogącymi wywoływać niedociśnienie – gdzie interakcje z inhibitorami ACE mogą znacząco wpłynąć na ciśnienie tętnicze¹⁰

Przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem zaleca się skorygowanie zaburzeń takich jak odwodnienie, hipowolemia lub niedobór elektrolitów. Należy jednak zachować szczególną ostrożność u pacjentów z niewydolnością serca, gdzie takie działania muszą być starannie ocenione pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, takich jak ramipryl, z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem nie jest zalecane ze względu na zwiększone ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Jeżeli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z dokładnym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak:¹²

• Czynność nerek
• Stężenie elektrolitów
• Ciśnienie tętnicze krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową bezwzględnie przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹³

Inne grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi

Pacjenci z ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku wystąpienia ciężkiego niedociśnienia wymagają ścisłego nadzoru medycznego, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia.¹⁴

Pacjenci w podeszłym wieku mogą wymagać dostosowania dawkowania ze względu na fizjologiczne zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice leku.¹⁵

Pacjenci po zawale mięśnia sercowego z przemijającą lub przewlekłą niewydolnością serca wymagają dokładnego monitorowania podczas leczenia ramiprylem.¹⁶

Postępowanie w okresie okołooperacyjnym

W miarę możliwości zaleca się odstawienie ramiprylu na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym w celu minimalizacji ryzyka nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego podczas znieczulenia.¹⁷

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek powinna być dokładnie oceniana zarówno przed, jak i w trakcie leczenia ramiprylem. Dawkowanie leku powinno być odpowiednio dostosowywane, szczególnie w początkowych tygodniach terapii. Szczególnie intensywnego monitorowania wymagają pacjenci z:¹⁸

• Istniejącymi zaburzeniami czynności nerek
• Zastoinową niewydolnością serca
• Po przeszczepie nerki

W tych grupach pacjentów ryzyko rozwoju lub pogłębienia zaburzeń czynności nerek jest znacząco podwyższone.¹⁹

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych ramiprylem i innymi inhibitorami ACE raportowano przypadki obrzęku naczynioruchowego, obejmującego drogi oddechowe lub język, czasem z towarzyszącymi zaburzeniami oddychania. Jest to poważne powikłanie wymagające natychmiastowej interwencji medycznej.²⁰

Szczególne ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje przy jednoczesnym stosowaniu:

• Sakubitrylu z walsartanem – jednoczesne stosowanie z ramiprylem jest przeciwwskazane. Należy zachować 36-godzinną przerwę między terapiami²¹
• Racekadotrylu – zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego²²
• Inhibitorów mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) – znacząco podnoszą ryzyko obrzęku²³
• Wildagliptyny – może zwiększać częstość występowania obrzęku naczynioruchowego²⁴

W przypadku rozpoczynania terapii tymi lekami u pacjentów już przyjmujących ramipryl, należy zachować szczególną ostrożność i odpowiednie monitorowanie.²⁵

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego:

1. Należy natychmiast przerwać leczenie ramiprylem
2. Wdrożyć niezbędne działania ratunkowe
3. Obserwować pacjenta przez co najmniej 12-24 godziny
4. Wypisać ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów²⁶

Należy pamiętać, że obrzęk naczynioruchowy jelit może również wystąpić u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci z tą formą obrzęku zgłaszają się najczęściej z bólami brzucha, czasem z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami.²⁷

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą nasilać prawdopodobieństwo i intensywność reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Z tego powodu zaleca się rozważenie czasowego zaprzestania stosowania Ampril przed planowanymi zabiegami odczulania.²⁸

Monitorowanie elektrolitów

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE hamują uwalnianie aldosteronu, co może prowadzić do hiperkaliemii. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek ryzyko to jest zazwyczaj niewielkie, jednak znacząco wzrasta w określonych grupach ryzyka.²⁹

Grupami szczególnego ryzyka hiperkaliemii są:

• Pacjenci z niewydolnością nerek
• Osoby w wieku powyżej 70 lat
• Pacjenci ze źle kontrolowaną cukrzycą
• Osoby przyjmujące sole potasu, diuretyki oszczędzające potas
• Pacjenci stosujący inne substancje zwiększające stężenie potasu w osoczu (np. heparyna, trimetoprym, kotrimoksazol)
• Osoby przyjmujące antagonistów aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny
• Pacjenci odwodnieni
• Osoby z ciężką niewydolnością serca lub zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca
• Pacjenci z kwasicą metaboliczną^{70 lat, osoby ze źle kontrolowaną cukrzycą oraz osoby przyjmujące sole potasu, diuretyki zatrzymujące potas i inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu, lub osoby przyjmujące inne substancje czynne wpływające na zwiększenie poziomu potasu w surowicy (np. heparyna, trimetoprym lub kotrimoksazol znany również jako trimetoprym/sulfametoksazol, a zwłaszcza antagoniści aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny), a także osoby odwodnione, osoby z ciężką niewydolnością serca lub zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca, osoby z kwasicą metaboliczną”>30}

U tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leków moczopędnych oszczędzających potas, blokerów receptora angiotensyny oraz innych leków wpływających na gospodarkę potasową. Konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy oraz czynności nerek.³¹

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano występowanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z następczą hiponatremią. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy, zwłaszcza u:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z innymi czynnikami ryzyka hiponatremii³²

Neutropenia, agranulocytoza i inne zaburzenia hematologiczne

Do rzadko występujących powikłań podczas terapii inhibitorami ACE należą:

• Neutropenia/agranulocytoza
• Małopłytkowość
• Niedokrwistość
• Zahamowanie czynności szpiku kostnego³³

Zaleca się regularną kontrolę liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole morfologii krwi wskazane są szczególnie u:

• Pacjentów w początkowej fazie leczenia
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów ze współistniejącymi chorobami tkanki łącznej (np. toczeń rumieniowaty, twardzina)
• Pacjentów leczonych innymi lekami mogącymi wpływać na morfologię krwi³⁴

Różnice etniczne w odpowiedzi na leczenie

U pacjentów rasy czarnej odnotowuje się wyższą częstość występowania obrzęku naczynioruchowego po zastosowaniu inhibitorów ACE w porównaniu do innych grup etnicznych. Ponadto, skuteczność hipotensyjna ramiprylu może być mniejsza u osób rasy czarnej, co wiąże się z wyższą częstością występowania nadciśnienia z niską aktywnością reninową w tej populacji.³⁵

Kaszel związany z leczeniem

W trakcie stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, często obserwuje się występowanie kaszlu. Zwykle jest on nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po zakończeniu leczenia. Kaszel związany ze stosowaniem inhibitorów ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej przewlekłego kaszlu.³⁶

Informacje o substancjach pomocniczych

Ampril zawiera laktozę, dlatego pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku. W jednej tabletce Ampril 2,5 mg zawartość laktozy wynosi 150,86 mg.³⁷³⁸

Preparat zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, w związku z czym uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁹