Właściwości farmakodynamiczne
Amoksiklav 875 mg + 125 mg

Właściwości farmakodynamiczne

Amoksiklav (875 mg + 125 mg) należy do grupy farmakoterapeutycznej obejmującej połączenia penicylin z inhibitorami beta-laktamazy, sklasyfikowanej kodem ATC: J01CR02. W preparacie zastosowano kombinację <a href="/tag/amoksycylina-z-kwasem-klawulanowym/” title=”amoksycylina z kwasem klawulanowym” class=”to-tag” data-termid=”28714″>amoksycyliny z kwasem klawulanowym w proporcji 7:1, co zapewnia optymalne działanie przeciwbakteryjne.¹

Mechanizm działania

Amoksycylina, będąca półsyntetyczną penicyliną (antybiotykiem beta-laktamowym), wykazuje działanie przeciwbakteryjne poprzez hamowanie aktywności jednego lub więcej enzymów, nazywanych białkami wiążącymi penicylinę (PBP – ang. penicillin-binding proteins). Enzymy te uczestniczą w szlaku biosyntezy peptydoglikanu, który stanowi integralny element strukturalny ściany komórkowej bakterii. Zahamowanie syntezy peptydoglikanu prowadzi do osłabienia ściany komórkowej, co skutkuje lizą komórki i śmiercią bakterii.²

Amoksycylina jest podatna na rozkład przez beta-laktamazy wytwarzane przez oporne bakterie, co ogranicza jej spektrum działania. Dlatego w preparacie Amoksiklav zastosowano kwas klawulanowy – związek beta-laktamowy o strukturze podobnej do penicylin, który unieczynnia niektóre beta-laktamazy, zapobiegając inaktywacji amoksycyliny. Sam kwas klawulanowy nie wykazuje znaczącego klinicznie działania przeciwbakteryjnego, ale znacząco rozszerza spektrum działania amoksycyliny.³

Zależności farmakokinetyczno-farmakodynamiczne (PK/PD)

Głównym parametrem determinującym skuteczność amoksycyliny jest czas, w którym jej stężenie utrzymuje się powyżej minimalnego stężenia hamującego (T>MIC). Ten wskaźnik jest uznawany za najważniejszy wyznacznik efektywności terapeutycznej tego antybiotyku.^{MIC) jest uznany za główny wyznacznik skuteczności amoksycyliny.”>4}

Mechanizmy oporności

Oporność bakterii na kombinację amoksycyliny z kwasem klawulanowym może rozwijać się na drodze dwóch głównych mechanizmów:

• Unieczynnienie antybiotyku przez beta-laktamazy bakteryjne, które nie są hamowane przez kwas klawulanowy, w szczególności enzymy należące do klasy B, C i D
• Zmiana struktury białek wiążących penicyliny (PBP), co skutkuje zmniejszeniem powinowactwa leku przeciwbakteryjnego do miejsca docelowego

Dodatkowo, nieprzepuszczalność ściany komórkowej bakterii lub obecność pompy usuwającej lek z komórki może powodować lub przyczyniać się do rozwoju oporności, szczególnie u bakterii Gram-ujemnych.⁵

Stężenia graniczne

Wartości graniczne MIC (minimalnego stężenia hamującego) dla amoksycyliny z kwasem klawulanowym zostały określone przez European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Poniższa tabela przedstawia te wartości dla różnych drobnoustrojów:⁶

¹ Opisywane wartości dotyczą stężeń amoksycyliny. Na potrzeby badania wrażliwości stężenie kwasu klawulanowego ustalono na poziomie 2 mg/l.
² Opisywane wartości dotyczą stężeń oksacyliny.
³ Wartości graniczne podane w tabeli opierają się na wartościach dla ampicyliny.
⁴ Wartości graniczne dla szczepów opornych (R>8 mg/l) zapewniają, że wszystkie wyizolowane szczepy, w których występują mechanizmy oporności są określane jako oporne.
⁵ Wartości graniczne podane w tabeli oparte są na wartościach granicznych penicyliny benzylowej.
^{8 mg/l) zapewniają, że wszystkie wyizolowane szczepy, w których występują mechanizmy oporności są określane jako oporne. 5 Wartości graniczne podane w tabeli oparte są na wartościach granicznych penicyliny benzylowej.”>7}

Rozpowszechnienie oporności

Należy zaznaczyć, że rozpowszechnienie oporności wybranych gatunków drobnoustrojów może się znacząco różnić w zależności od lokalizacji geograficznej i czasu. Przy ocenie oporności konieczne jest uwzględnienie danych lokalnych, szczególnie w przypadku leczenia ciężkich zakażeń. W sytuacjach, gdy częstość występowania oporności na danym obszarze jest tak duża, że użyteczność leku (przynajmniej w niektórych rodzajach zakażeń) może budzić wątpliwości, zaleca się konsultację ze specjalistą.⁸

Spektrum przeciwbakteryjne

Poniżej przedstawiono klasyfikację drobnoustrojów ze względu na wrażliwość na amoksycylinę z kwasem klawulanowym:

Gatunki zwykle wrażliwe:

Tlenowe bakterie Gram-dodatnie:

• Enterococcus faecalis – enterokoki kałowe, często odpowiedzialne za zakażenia układu moczowego oraz infekcje ran
• Gardnerella vaginalis – bakteria związana z bakteryjnym zapaleniem pochwy
• Staphylococcus aureus (wrażliwe na metycylinę) – gronkowiec złocisty, patogen odpowiedzialny za szereg zakażeń
• Streptococcus agalactiae – paciorkowiec grupy B, związany z zakażeniami u noworodków i dorosłych
• Streptococcus pneumoniae – pneumokok, główny czynnik etiologiczny zapalenia płuc
• Streptococcus pyogenes i inne paciorkowce beta-hemolizujące – odpowiedzialne za anginy, zapalenie migdałków i inne zakażenia
• Grupa Streptococcus viridans – paciorkowce zieleniące, często występujące w jamie ustnej

Tlenowe bakterie Gram-ujemne:

• Capnocytophaga spp. – bakterie mogące powodować zakażenia u pacjentów z obniżoną odpornością
• Eikenella corrodens – patogen jamy ustnej i górnych dróg oddechowych
• Haemophilus influenzae – pałeczka hemofilna, powodująca m.in. zapalenie oskrzeli i płuc
• Moraxella catarrhalis – częsty patogen dróg oddechowych
• Pasteurella multocida – bakteria często występująca po ukąszeniach zwierząt

Bakterie beztlenowe:

• Bacteroides fragilis – istotny patogen beztlenowy, powodujący zakażenia wewnątrzbrzuszne
• Fusobacterium nucleatum – bakteria związana z zakażeniami jamy ustnej i dróg oddechowych
• Prevotella spp. – bakterie beztlenowe często izolowane z zakażeń jamy ustnej i dróg oddechowych

⁹

Gatunki, w których może wystąpić problem oporności nabytej:

Tlenowe bakterie Gram-dodatnie:

• Enterococcus faecium – gatunek enterokoka o znaczącej oporności na wiele antybiotyków

Tlenowe bakterie Gram-ujemne:

• Escherichia coli – pałeczka okrężnicy, najczęstszy czynnik zakażeń układu moczowego
• Klebsiella oxytoca – pałeczka odpowiedzialna za zakażenia układu oddechowego i moczowego
• Klebsiella pneumoniae – patogen powodujący zapalenie płuc i inne infekcje
• Proteus mirabilis – częsty czynnik zakażeń układu moczowego
• Proteus vulgaris – pałeczka odpowiedzialna za zakażenia szpitalne i pozaszpitalne

¹⁰

Drobnoustroje z wrodzoną opornością:

Tlenowe bakterie Gram-ujemne:

• Acinetobacter spp. – bakterie często odpowiedzialne za zakażenia szpitalne
• Citrobacter freundii – patogen oportunistyczny
• Enterobacter spp. – grupa bakterii powodujących różnorodne zakażenia
• Legionella pneumophila – czynnik etiologiczny choroby legionistów
• Morganella morganii – bakteria odpowiedzialna za zakażenia układu moczowego i ran
• Providencia spp. – patogeny oportunistyczne
• Pseudomonas spp. – pałeczki ropy błękitnej, powodujące szereg zakażeń
• Serratia spp. – patogeny często występujące w środowisku szpitalnym
• Stenotrophomonas maltophilia – bakteria wielolekooporna

Inne drobnoustroje:

• Chlamydophila pneumoniae – patogen atypowy powodujący zapalenie płuc
• Chlamydophila psittaci – czynnik etiologiczny ornitozy
• Coxiella burnetti – bakteria powodująca gorączkę Q
• Mycoplasma pneumoniae – atypowy patogen powodujący zapalenie płuc

¹¹

Należy podkreślić, że wszystkie gronkowce oporne na metycylinę (MRSA) wykazują oporność na amoksycylinę z kwasem klawulanowym. Ponadto, zakażeń wywołanych przez Streptococcus pneumoniae oporne na penicylinę nie należy leczyć preparatem Amoksiklav w opisywanej postaci farmaceutycznej.¹²

Warto zaznaczyć, że w niektórych krajach Unii Europejskiej szczepy ze zmniejszoną wrażliwością występują z częstością większą niż 10%, co ma istotne znaczenie kliniczne przy wyborze antybiotykoterapii.¹³