Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd

Bezpieczeństwo stosowania produktu leczniczego Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods powinno być starannie monitorowane, szczególnie w kontekście wpływu na równowagę elektrolitową, czynność nerek i wątroby oraz w przypadku chorób współistniejących. Skuteczność i bezpieczeństwo amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym nie zostały dotychczas przebadane, co wymaga szczególnej ostrożności w takich stanach klinicznych.¹

Niedociśnienie oraz pacjenci z niedoborem sodu i/lub odwodnieni

W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego nadciśnieniem tętniczym bez powikłań, znaczne niedociśnienie, w tym niedociśnienie ortostatyczne, zaobserwowano u 1,7% pacjentów otrzymujących maksymalną dawkę produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods (10 mg + 320 mg + 25 mg). Odsetek ten był porównywalny z grupą otrzymującą walsartan i hydrochlorotiazyd (1,8%), ale znacząco wyższy niż w grupach stosujących amlodypinę i walsartan (0,4%) oraz hydrochlorotiazyd i amlodypinę (0,2%).²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z niedoborem sodu i/lub odwodnionych, np. u osób otrzymujących duże dawki leków moczopędnych, ponieważ po rozpoczęciu terapii produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods może wystąpić u nich objawowe niedociśnienie. Leczenie można rozpocząć dopiero po wyrównaniu wcześniej występującego niedoboru sodu i/lub płynów.³

W przypadku wystąpienia znacznego niedociśnienia w trakcie stosowania produktu, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach i, jeśli to konieczne, podać dożylnie 0,9% roztwór NaCl. Leczenie można kontynuować po ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego.⁴

Zaburzenia elektrolitowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych z produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods wykazano, że walsartan w dawce 320 mg i hydrochlorotiazyd w dawce 25 mg u wielu pacjentów wzajemnie równoważyły swoje przeciwstawne działanie na stężenie potasu w surowicy. Jednakże u niektórych pacjentów jeden z tych składników może wykazywać działanie dominujące. Z tego powodu należy okresowo monitorować stężenie elektrolitów w surowicy w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń.⁵

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka zaburzeń elektrolitowych, takimi jak zaburzona czynność nerek, stosowanie innych leków lub zaburzenia równowagi elektrolitów w wywiadzie. W takich przypadkach oznaczenia stężenia elektrolitów powinny być wykonywane w odpowiednich odstępach czasu.⁶

Środki ostrożności związane z walsartanem i elektrolitami

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods z suplementami potasu, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, substytutami soli zawierającymi potas lub innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu (np. heparyna). Pacjentów stosujących takie leki należy odpowiednio monitorować pod kątem stężenia potasu.⁷

Środki ostrożności związane z hydrochlorotiazydem i elektrolitami

Leczenie produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods można rozpocząć dopiero po wyrównaniu hipokaliemii i jakiejkolwiek współistniejącej hipomagnezemii. Tiazydowe leki moczopędne mogą spowodować wystąpienie hipokaliemii lub nasilić jej przebieg, jeśli wcześniej występowała. U pacjentów z chorobami prowadzącymi do zwiększonej utraty potasu, np. w nefropatiach z utratą soli lub w przednerkowych (kardiogennych) zaburzeniach czynności nerek, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych. W przypadku rozwoju hipokaliemii w trakcie leczenia hydrochlorotiazydem, należy przerwać podawanie produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods do czasu uzyskania stabilnej równowagi potasowej.⁸

Leki tiazydowe mogą również powodować hiponatremię i zasadowicę hipochloremiczną lub nasilać wcześniej istniejącą hiponatremię. Opisywano przypadki hiponatremii z towarzyszącymi objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Stosowanie hydrochlorotiazydu można rozpocząć dopiero po wyrównaniu wcześniej istniejącej hiponatremii. Jeśli w trakcie leczenia wystąpi ciężka lub ostra hiponatremia, należy wstrzymać podawanie leku do czasu normalizacji stężenia sodu.⁹

Wszyscy pacjenci przyjmujący tiazydowe leki moczopędne powinni być okresowo monitorowani pod kątem zaburzeń równowagi elektrolitowej, szczególnie potasu, sodu i magnezu.¹⁰

Zaburzenia czynności nerek

Stosowanie tiazydowych leków moczopędnych może przyspieszać wystąpienie azotemii u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Podczas leczenia produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów (szczególnie potasu), kreatyniny oraz kwasu moczowego w surowicy.¹¹

Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, anurią lub poddawanych dializie. Natomiast u osób z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (GFR ≥30 ml/min/1,73 m²) nie ma konieczności dostosowania dawkowania.¹²

Zwężenie tętnicy nerkowej

Produkt Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods należy stosować z zachowaniem ostrożności w leczeniu nadciśnienia u pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, ponieważ u tych pacjentów istnieje ryzyko zwiększenia stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy.¹³

Przeszczepienie nerki

Do chwili obecnej nie ma dostępnych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki, dlatego należy zachować szczególną ostrożność w tej grupie pacjentów.¹⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Walsartan jest głównie wydalany w postaci niezmienionej z żółcią, natomiast amlodypina jest intensywnie metabolizowana w wątrobie. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny ulega wydłużeniu, a wartości AUC są zwiększone. Dotychczas nie opracowano zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny w tej grupie pacjentów.¹⁵

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez cholestazy maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg, dlatego produkt Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods nie jest odpowiedni dla tej grupy pacjentów.¹⁶

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych walsartanem zgłaszano obrzęk naczynioruchowy, w tym obrzęk krtani i głośni powodujący niedrożność dróg oddechowych i/lub obrzęk twarzy, ust, gardła i/lub języka. U niektórych pacjentów obrzęk naczynioruchowy występował wcześniej po zastosowaniu innych leków, w tym inhibitorów ACE. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods, należy natychmiast przerwać leczenie i nie podawać go ponownie.¹⁷

Niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca i stan po zawale mięśnia sercowego

W wyniku zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron u osób podatnych mogą wystąpić zmiany czynności nerek. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, których czynność nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny wiązało się z występowaniem skąpomoczu i/lub postępującej azotemii oraz (rzadko) z ostrą niewydolnością nerek i/lub zgonem. Podobne przypadki zgłaszano również u pacjentów stosujących walsartan.¹⁸

U pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego zawsze należy przeprowadzić ocenę czynności nerek.¹⁹

W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo (PRAISE-2) z amlodypiną podawaną pacjentom z niewydolnością serca stopnia III i IV według klasyfikacji NYHA (New York Heart Association) o etiologii innej niż niedokrwienna, stosowanie amlodypiny wiązało się z częstszym występowaniem obrzęku płuc, pomimo braku istotnych różnic w częstości występowania pogorszenia niewydolności serca w porównaniu z grupą placebo.²⁰

Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, powinni być ostrożnie stosowani u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmierci.²¹

Należy zachować ostrożność u pacjentów z niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca, szczególnie przy stosowaniu maksymalnej dawki produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods (10 mg + 320 mg + 25 mg), ponieważ dane dotyczące stosowania produktu w tych populacjach pacjentów są ograniczone.²²

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, szczególna ostrożność jest wskazana u pacjentów ze stenozą mitralną lub znaczącą stenozą aortalną, która nie jest wysokiego stopnia.²³

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (ARB) u pacjentek w ciąży. U kobiet planujących ciążę, o ile kontynuacja leczenia ARB nie jest niezbędna, zaleca się zastosowanie alternatywnych leków przeciwnadciśnieniowych o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i, jeśli to konieczne, rozpocząć alternatywną terapię.²⁴

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni antagonistą angiotensyny II (walsartanem), ponieważ ich układ renina-angiotensyna nie jest aktywny. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods w tej populacji pacjentów.²⁵

Toczeń rumieniowaty układowy

Zgłaszano przypadki nasilenia lub reaktywacji układowego tocznia rumieniowatego pod wpływem tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu.²⁶

Zaburzenia metaboliczne

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą wpływać na tolerancję glukozy oraz zwiększać stężenie cholesterolu, triglicerydów i kwasu moczowego w surowicy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.²⁷

Ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu, stosowanie produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods jest przeciwwskazane u pacjentów z objawową hiperurykemią. Hydrochlorotiazyd może zwiększać stężenie kwasu moczowego w surowicy w wyniku zmniejszonego klirensu kwasu moczowego oraz powodować lub nasilać hiperurykemię, a także wywoływać dnę moczanową u predysponowanych pacjentów.²⁸

Tiazydy zmniejszają wydalanie wapnia z moczem i mogą powodować okresowe i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku stwierdzonych zaburzeń w metabolizmie wapnia. Produkt Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods jest przeciwwskazany u pacjentów z hiperkalcemią i można go stosować dopiero po wyrównaniu wcześniej istniejącej hiperkalcemii. Jeśli podczas leczenia rozwinie się hiperkalcemia, należy przerwać podawanie produktu. W trakcie leczenia tiazydami należy okresowo kontrolować stężenie wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może świadczyć o ukrytej nadczynności przytarczyc. Przed wykonaniem badań oceniających czynność przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydów.²⁹

Nadwrażliwość na światło

Po stosowaniu tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwanie terapii. Jeżeli ponowne podanie leku moczopędnego jest uznane za konieczne, zaleca się ochronę narażonych obszarów skóry przed działaniem promieni słonecznych lub sztucznego promieniowania UVA.³⁰

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Hydrochlorotiazyd, jako sulfonamid lub pochodna sulfonamidu, może powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściowej krótkowzroczności i ostrej jaskry zamykającego się kąta. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, zwykle występujące w okresie od kilku godzin do kilku tygodni po rozpoczęciu leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamykającego się kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³¹

Podstawowym leczeniem jest jak najszybsze odstawienie hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niewyrównane, może być konieczne rozważenie natychmiastowego leczenia farmakologicznego lub interwencji chirurgicznej. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamykającego się kąta może być alergia na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³²

Uwagi ogólne

Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których wcześniej wystąpiły reakcje nadwrażliwości na innych antagonistów receptora angiotensyny II. Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd są bardziej prawdopodobne u pacjentów z alergią i astmą.³³

Pacjenci w podeszłym wieku (w wieku 65 lat i powyżej)

U pacjentów w podeszłym wieku zalecana jest ostrożność, w tym częstsze monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie podczas stosowania maksymalnej dawki produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods (10 mg + 320 mg + 25 mg), ponieważ dostępne dane dotyczące tej grupy pacjentów są ograniczone.³⁴

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez równoczesne stosowanie tych leków.³⁵

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest uznana za absolutnie konieczną, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym, ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, w tym czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i leków z grupy ARB.³⁶

Nieczerniakowy nowotwór złośliwy skóry

W dwóch badaniach epidemiologicznych wykorzystujących dane z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych wykazano zwiększone ryzyko rozwoju nieczerniakowego nowotworu złośliwego skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – związane ze wzrastającym skumulowanym narażeniem na hydrochlorotiazyd. Mechanizm rozwoju NMSC może być związany z fotouczulającymi właściwościami hydrochlorotiazydu.³⁷

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić im regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian oraz niezwłoczne zgłaszanie podejrzanych zmian skórnych. W celu zminimalizowania ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry, pacjentom należy zalecić działania zapobiegawcze, takie jak ograniczenie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV oraz stosowanie odpowiedniej ochrony w przypadku narażenia. Niepokojące zmiany skórne powinny być natychmiast badane, z możliwością wykonania biopsji i oceny histologicznej. U pacjentów, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.³⁸

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po zastosowaniu hydrochlorotiazydu bardzo rzadko zgłaszano poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze. W przypadku podejrzenia ARDS należy odstawić lek Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods i wdrożyć odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po jego przyjęciu.³⁹