Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Akis

Stosowanie produktu leczniczego Akis (diklofenak sodowy) wymaga przestrzegania szeregu ostrzeżeń i środków ostrożności w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta. Informacje te są istotne dla personelu medycznego przepisującego lek.¹

Zalecenia ogólne

Dla zminimalizowania ryzyka działań niepożądanych należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas konieczny do kontrolowania objawów. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania diklofenaku z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów na korzyści synergistyczne oraz na możliwość nasilenia działań niepożądanych.²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów w podeszłym wieku, zwłaszcza osłabionych lub z małą masą ciała, u których zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki. Diklofenak, podobnie jak inne NLPZ, może maskować objawy zakażenia ze względu na swoje właściwości farmakodynamiczne.³

Reakcje alergiczne

W rzadkich przypadkach mogą wystąpić reakcje alergiczne po podaniu diklofenaku, nawet bez wcześniejszej ekspozycji na ten lek, w tym reakcje anafilaktyczne/rzekomoanafilaktyczne. Reakcje nadwrażliwości mogą także rozwinąć się w zespół Kounisa – ciężką reakcję alergiczną mogącą prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej występujący w związku z reakcją alergiczną na diklofenak.⁴

Technika podania i reakcje w miejscu wstrzyknięcia

Należy ściśle przestrzegać zaleceń dotyczących wykonywania wstrzyknięć domięśniowych, aby uniknąć zdarzeń niepożądanych w miejscu wstrzyknięcia. Komplikacje mogą obejmować osłabienie mięśni, porażenie mięśni, niedoczulicę, embolia cutis medicamentosa (zespół Nicolaua) oraz martwicę w miejscu wstrzyknięcia.⁵

Zgłaszano występowanie reakcji w miejscu wstrzyknięcia po podaniu domięśniowym diklofenaku, obejmujących martwicę w miejscu wstrzyknięcia oraz embolia cutis medicamentosa (zespół Nicolaua), szczególnie po nieumyślnym podaniu podskórnym. Podczas domięśniowego podawania diklofenaku należy stosować właściwy dobór igły i techniki wstrzykiwania.⁶

Wpływ na przewód pokarmowy

W związku z przyjmowaniem wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, zgłaszano krwawienie z przewodu pokarmowego, owrzodzenie i perforację, które mogą prowadzić do zgonu. Powikłania te mogą pojawić się w dowolnym momencie leczenia, z objawami ostrzegawczymi lub bez, niezależnie od historii poważnych zdarzeń żołądkowo-jelitowych. Konsekwencje są zazwyczaj poważniejsze u pacjentów w podeszłym wieku. W przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego lub owrzodzenia u pacjenta przyjmującego diklofenak, należy przerwać leczenie.⁷

Konieczny jest ścisły nadzór medyczny i zachowanie szczególnej ostrożności w przypadku przepisywania diklofenaku pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia przewodu pokarmowego lub z zaburzeniami w wywiadzie wskazującymi na owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy, krwawienie lub perforację. Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego wzrasta przy zwiększaniu dawek NLPZ oraz u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie, szczególnie jeśli była ona powikłana krwotokiem lub perforacją.⁸

U pacjentów w podeszłym wieku częstość występowania działań niepożądanych związanych ze stosowaniem NLPZ, szczególnie krwawienia z przewodu pokarmowego i perforacji, jest większa. W celu zmniejszenia ryzyka toksycznego działania na przewód pokarmowy u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie oraz u osób w podeszłym wieku należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę zarówno w leczeniu wstępnym, jak i podtrzymującym.⁹

U pacjentów z czynnikami ryzyka oraz u osób wymagających jednoczesnego stosowania leków zawierających małe dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA/aspiryna) lub innych leków zwiększających ryzyko działania toksycznego na przewód pokarmowy, należy rozważyć leczenie skojarzone z lekami osłonowymi (np. inhibitory pompy protonowej lub mizoprostol).¹⁰

Pacjenci z toksycznym działaniem na przewód pokarmowy w wywiadzie, szczególnie w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego). Należy zachować ostrożność u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki zwiększające ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak kortykosteroidy ogólnoustrojowe, leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.¹¹

Należy zachować ostrożność i ściśle monitorować pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Crohna, ponieważ ich stan może ulec zaostrzeniu.¹²

Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, może wiązać się ze zwiększeniem ryzyka nieszczelności zespolenia żołądkowo-jelitowego. Zaleca się ścisły nadzór medyczny i zachowanie ostrożności podczas stosowania diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego.¹³

Wpływ na wątrobę

Należy ściśle monitorować pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby przyjmujących diklofenak, ponieważ ich stan może ulec zaostrzeniu. Podobnie jak w przypadku innych NLPZ, może wystąpić zwiększenie aktywności jednego lub więcej enzymów wątrobowych.¹⁴

Podczas długotrwałego leczenia diklofenakiem zaleca się regularne kontrolowanie czynności wątroby. Jeśli utrzymują się lub pogarszają nieprawidłowe wyniki testów czynnościowych wątroby, wystąpią kliniczne objawy wskazujące na chorobę wątroby lub pojawią się inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie diklofenaku.¹⁵

Należy pamiętać, że zapalenie wątroby może wystąpić bez objawów prodromalnych. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z porfirią, ponieważ diklofenak może wywołać napad.¹⁶

Wpływ na nerki

Ze względu na to, że zgłaszano przypadki zatrzymania płynów i obrzęku w związku z leczeniem NLPZ, w tym diklofenakiem, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:

• zaburzeniami czynności serca i nerek
• nadciśnieniem w wywiadzie
• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów stosujących jednocześnie leki moczopędne
• pacjentów stosujących produkty istotnie wpływające na czynność nerek
• pacjentów ze znacznym zmniejszeniem objętości pozakomórkowej (np. przed lub po większym zabiegu chirurgicznym)

¹⁷

W wymienionych przypadkach jako środek ostrożności po zastosowaniu diklofenaku zaleca się monitorowanie czynności nerek. Przerwanie leczenia zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu zdrowia sprzed leczenia.¹⁸

Hydroksypropylo-beta-cyklodekstryna, będąca substancją pomocniczą w leku Akis, jest wydalana głównie przez nerki w procesie przesączania kłębuszkowego. Z tego powodu u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (stężenie kreatyniny w surowicy poniżej 30 ml/min) nie należy stosować roztworu do wstrzykiwań Akis. U pacjentów z niewydolnością nerek należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę.¹⁹

Wpływ na skórę

W związku ze stosowaniem NLPZ bardzo rzadko zgłaszano ciężkie reakcje skórne, niekiedy prowadzące do zgonu, w tym złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka. Ryzyko wystąpienia tych reakcji wydaje się być wyższe w początkowej fazie leczenia – większość reakcji odnotowywano w ciągu pierwszego miesiąca leczenia.²⁰

Należy przerwać leczenie produktem Akis po wystąpieniu pierwszych objawów wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.²¹

Wpływ na układ krążenia i naczynia mózgu

Ze względu na zgłaszane przypadki zatrzymania płynów i obrzęku w związku z leczeniem NLPZ, wymagany jest odpowiedni monitoring i konsultacje u pacjentów z nadciśnieniem w wywiadzie i/lub łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca.²²

Dane z badań klinicznych i epidemiologicznych wskazują na związek między leczeniem diklofenakiem (szczególnie w dużych dawkach, 150 mg na dobę i w leczeniu długotrwałym) a niewielkim zwiększeniem ryzyka wystąpienia zakrzepicy tętniczej (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu).²³

Diklofenak należy stosować bardzo ostrożnie u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). Lek należy stosować możliwie jak najkrócej i w najmniejszej skutecznej dawce dobowej ze względu na możliwość nasilenia ryzyka sercowo-naczyniowego po zastosowaniu diklofenaku w dużych dawkach i długotrwale. Zaleca się okresową kontrolę konieczności kontynuacji leczenia objawowego oraz odpowiedzi na leczenie.²⁴

Wpływ na układ krwiotwórczy

Podczas długotrwałego leczenia diklofenakiem, podobnie jak w przypadku innych NLPZ, zaleca się monitorowanie morfologii krwi. Diklofenak może przejściowo zahamować agregację płytek krwi, dlatego należy starannie monitorować pacjentów z zaburzeniami homeostazy.²⁵

W związku z leczeniem diklofenakiem może wystąpić niedokrwistość związana z zatrzymaniem wody lub wpływem na erytropoezę. Zalecane jest monitorowanie poziomu hemoglobiny i hematokrytu w przypadku wykrycia objawów niedokrwistości. U pacjentów chorych na cukrzycę lub przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas może wystąpić hiperkaliemia.²⁶

Astma w wywiadzie

U pacjentów z następującymi schorzeniami reakcje na NLPZ występują częściej:

• astma
• sezonowe alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa
• obrzęk błony śluzowej nosa (np. polipy nosa)
• przewlekła obturacyjna choroba płuc
• przewlekłe infekcje dróg oddechowych (szczególnie związane z objawami podobnymi do alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa)

Reakcje na NLPZ u tych pacjentów mogą obejmować: zaostrzenie astmy (tzw. nietolerancja leków przeciwbólowych/astma indukowana lekami przeciwbólowymi), obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywkę. Należy zachować szczególną ostrożność u tych pacjentów (zapewnić gotowość pomocy lekarskiej). Dotyczy to także pacjentów uczulonych na inne substancje, np. pacjentów z reakcjami skórnymi, świądem lub pokrzywką.²⁷

SLE i mieszana choroba tkanki łącznej

U pacjentów z układowym toczniem rumieniowatym (SLE) i mieszaną chorobą tkanki łącznej może wystąpić podwyższone ryzyko aseptycznego zapalenia opon mózgowych.²⁸

Czas leczenia

Produktu leczniczego Akis nie należy stosować dłużej niż przez 2 dni. Po tym czasie należy zweryfikować konieczność zastosowania alternatywnego NLPZ. W przypadku konieczności długotrwałego leczenia NLPZ, pacjenta należy monitorować pod kątem zaburzenia czynności wątroby i nerek oraz zaburzeń morfologii krwi. Jest to szczególnie istotne u pacjentów w podeszłym wieku.²⁹

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Akis zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na jednostkę dawkowania, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁰