Zespół stevens-johnsona – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Zespół stevens-johnsona
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Zespół Stevens-Johnsona (SJS) oraz toksyczna nekroliza naskórka (TEN) to ciężkie reakcje polekowe o wysokiej śmiertelności, sięgającej 1-5% w SJS, 18,8% w SJS-TEN overlap oraz 25-35% (do 50% wg niektórych źródeł) w TEN. Kluczowymi czynnikami prognostycznymi są rozległość złuszczenia naskórka (BSA średnio 35,37±10,38% u zmarłych vs 25,65±11,79% u przeżyłych), obecność posocznicy (śmiertelność 75% vs 5,1%), podwyższony poziom azotu mocznikowego (BUN > 28 mg/dL), glukozy (> 250 mg/dL) oraz obniżony poziom wodorowęglanów (< 20 mmol/L). SCORTEN, najczęściej stosowany system oceny ryzyka, uwzględnia wiek > 40 lat, aktywny nowotwór, tętno > 120/min, BUN, BSA > 10%, HCO3 oraz glukozę, pozwalając prognozować śmiertelność na poziomie 14,1-36,9% w zależności od stopnia zaawansowania choroby. Alternatywne modele prognostyczne to Re-SCORTEN, ABCD-10 oraz CRISTEN, jednak wymagają dalszej walidacji i uwzględnienia dynamiki przebiegu choroby oraz cech morfologicznych skóry.

Zespół Stevens-Johnsona – Prognoza (przewidywanie wyniku leczenia)

Wskaźniki śmiertelności w SJS/TEN
Czynniki prognostyczne
Systemy oceny prognostycznej
Biomarkery ciężkości choroby
Wpływ metod leczenia na prognozę
Odległe następstwa i powikłania
Specyficzne grupy pacjentów
Przyczyny zgonów
Podsumowanie czynników prognostycznych
Kolejne rozdziały

Zespół Stevens-Johnsona – Prognoza (przewidywanie wyniku leczenia)

Zespół Stevens-Johnsona (SJS) oraz toksyczna nekroliza naskórka (TEN) stanowią najpoważniejsze skórne reakcje niepożądane, które u dorosłych są zazwyczaj wywołane przez leki. Oba schorzenia charakteryzują się wysoką śmiertelnością i chorobowością, co sprawia, że odpowiednia ocena prognozy pacjenta jest kluczowym elementem postępowania klinicznego.¹²

Wskaźniki śmiertelności w SJS/TEN

Wskaźniki śmiertelności w SJS/TEN są zróżnicowane w zależności od nasilenia choroby:³⁴

SJS – około 1-5% pacjentów
SJS-TEN Overlap – około 18,8% pacjentów
TEN – około 25-35% pacjentów (niektóre źródła podają nawet do 50%)

⁵⁶⁷

Śmiertelność jest szczególnie wysoka u osób starszych oraz z rozległym obszarem złuszczenia naskórka. Należy podkreślić, że pacjenci, którzy przeżyją SJS/TEN, mają średnio o około 9 lat krótszą oczekiwaną długość życia.¹²

Czynniki prognostyczne

Na podstawie przeprowadzonych badań zidentyfikowano kluczowe czynniki prognostyczne związane z wyższą śmiertelnością w SJS/TEN:⁵⁶

Większy obszar złuszczonego naskórka (BSA – Body Surface Area) – pacjenci, którzy zmarli, mieli średnio 35,37±10,38% zajętej powierzchni ciała (mediana 40%) w porównaniu do 25,65±11,79% (mediana 27,5%) u osób, które przeżyły
Obecność posocznicy – śmiertelność u pacjentów z posocznicą wynosiła 75% w porównaniu do 5,1% u pacjentów bez posocznicy
Podwyższony poziom azotu mocznikowego we krwi (BUN)
Podwyższony poziom glukozy we krwi
Obniżony poziom wodorowęglanów w surowicy (HCO3)

⁸⁹

Warto zauważyć, że nawet po dostosowaniu do procentu złuszczonego BSA, posocznica pozostawała istotnym czynnikiem związanym z wyższą śmiertelnością (P = 0,001). Dodatkowo, pacjenci z posocznicą mieli znacznie większy procent złuszczonego BSA (35,9±9,7%) w porównaniu do pacjentów bez posocznicy (25,2±11,7%).⁶⁹

Systemy oceny prognostycznej

SCORTEN

SCORTEN (Score of Toxic Epidermal Necrolysis) jest najszerzej stosowanym systemem punktacji do oceny ryzyka śmiertelności u pacjentów z SJS/TEN. System ten ocenia następujące parametry:²³⁷

Wiek > 40 lat
Aktywny nowotwór
Tętno > 120 uderzeń na minutę
Stężenie azotu mocznikowego we krwi > 28 mg/dL
Złuszczony lub uszkodzony obszar powierzchni ciała > 10%
Stężenie wodorowęglanów w surowicy < 20 mmol/L
Stężenie glukozy w surowicy > 250 mg/dL

SCORTEN pozwala prognozować śmiertelność na podstawie liczby obecnych czynników ryzyka. W badaniu przeprowadzonym w Hongkongu, przewidywane wskaźniki śmiertelności na podstawie SCORTEN wynosiły 14,1%, 28,5% i 36,9% odpowiednio dla SJS, nakładającego się SJS-TEN i TEN, podczas gdy rzeczywisty wskaźnik śmiertelności wyniósł 21,6%.¹⁰

Inne systemy oceny

Oprócz SCORTEN, opracowano inne systemy oceny prognostycznej:¹

Re-SCORTEN – zmodyfikowana wersja SCORTEN
ABCD-10 (Age, Bicarbonate, Cancer, Dialysis, and 10% body surface area) – model oceniający wiek, poziom wodorowęglanów, obecność nowotworu, dializę i 10% powierzchni ciała
CRISTEN (Clinical Risk Score for Toxic Epidermal Necrolysis) – kliniczny wynik ryzyka dla toksycznej nekrolizy naskórka

Należy podkreślić, że chociaż te systemy oceny są przydatne, istnieje potrzeba ich udoskonalenia w celu lepszego prognozowania przebiegu choroby. Wiele systemów oceny SJS/TEN to modele prognostyczne, które nie pozwalają na dynamiczną ocenę lub nie uwzględniają cech morfologii skóry.²¹⁸⁹

Biomarkery ciężkości choroby

Poza zwalidowanymi systemami oceny, kilka wartości laboratoryjnych zostało zidentyfikowanych jako potencjalne markery ciężkości choroby:²

Dehydrogenaza mleczanowa (LDH)
Kinaza kreatynowa
Granulizyna
Interleukina-15

Wszystkie cztery markery korelują bezpośrednio z zajętą powierzchnią ciała (BSA) i mogą służyć jako dodatkowe wskaźniki pomocne w ocenie prognostycznej pacjentów z SJS/TEN.²

Wpływ metod leczenia na prognozę

Różne metody leczenia mogą wpływać na prognozę pacjentów z SJS/TEN. Badania pokazują, że:⁷¹¹

Cyklosporyna – w jednym z badań, na podstawie systemu SCORTEN, przewidywano śmiertelność na poziomie 10,16% u pacjentów leczonych cyklosporyną, ale nie odnotowano żadnych zgonów, co sugeruje potencjalnie korzystny wpływ tego leku na rokowanie
Kortykosteroidy – w tym samym badaniu, u pacjentów leczonych kortykosteroidami, przewidywana śmiertelność wynosiła 8,55%, ale zaobserwowano 2 zgony (SMR 3,92)
Dożylne immunoglobuliny (IVIG) w połączeniu z kortykosteroidami – metaanaliza wykazała, że połączenie IVIG i kortykosteroidów znacznie skróciło czas powrotu do zdrowia (o 1,63 dni) w porównaniu z samymi kortykosteroidami

⁷¹¹

Warto zauważyć, że chociaż IVIG wykazywała tendencję do zmniejszania śmiertelności SJS/TEN (SMR: 0,84), wynik nie był statystycznie istotny (P = 0,178). Efekt ten był potencjalnie bardziej wyraźny, gdy pacjenci byli leczeni wysokimi dawkami IVIG (SMR: 0,74) lub gdy diagnoza dotyczyła TEN (SMR: 0,68).¹¹

Odległe następstwa i powikłania

Ponad 50% pacjentów, którzy przeżyli TEN, cierpi z powodu długoterminowych następstw choroby. Powikłania te mogą obejmować:³⁴

Powikłania oczne: symblefaron, zrosty spojówkowe, entropium, nieprawidłowe wzrastanie rzęs
Zmiany skórne: bliznowacenie skóry, nieregularne przebarwienia, znamiona erupcyjne
Zmiany śluzówkowe: uporczywe nadżerki błon śluzowych
Inne powikłania: stulejka, zrosty pochwy, dystrofia paznokci, rozlana utrata włosów

Zgodnie z najnowszymi badaniami, opracowano system oparty na sztucznej inteligencji, który może przewidywać ciężkość objawów ocznych w SJS/TEN 5 lat po rozpoznaniu. System ten może być przydatny w planowaniu leczenia przewlekłych objawów ocznych SJS/TEN, chociaż konieczne są dodatkowe badania dotyczące wykonalności tych modeli.¹²

Specyficzne grupy pacjentów

Należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów, u których SJS/TEN rozwinął się podczas hospitalizacji z innego powodu. Badanie przeprowadzone w Hongkongu wykazało, że pacjenci z SJS/TEN nabytym w szpitalu mieli bardzo wysoki wskaźnik śmiertelności wynoszący 77,8% (14 zgonów wśród 18 pacjentów).¹⁰

Przyczyny zgonów

Główne przyczyny zgonów w SJS/TEN obejmują:⁴¹⁰

Posocznica (sepsa)
Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)
Niewydolność wielonarządowa

⁴¹⁰

W badaniu przeprowadzonym w Hongkongu, 81,5% zgonów było spowodowanych posocznicą lub niewydolnością wielonarządową.¹⁰

Podsumowanie czynników prognostycznych

Prognoza pacjentów z SJS/TEN zależy od wielu czynników, w tym:⁵¹²³

Rozległości złuszczenia naskórka (BSA)
Obecności posocznicy
Parametrów laboratoryjnych (BUN, poziom glukozy, wodorowęglany)
Wieku pacjenta
Chorób współistniejących (np. nowotwory)
Zastosowanego leczenia

⁵¹⁶

Wczesne rozpoznanie SJS/TEN, natychmiastowe odstawienie leku wywołującego reakcję oraz wielodyscyplinarne leczenie wspomagające są niezbędne dla poprawy wyników klinicznych.¹⁰

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Update on StevensâJohnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Diagnosis and Management
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11511757/
Stevens-Johnson syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN) are the most severe cutaneous adverse reactions that are typically drug-induced in adults. Both SJS and TEN have high morbidity and mortality rates. […] Reported mortality rates are as high as 34-50%, with mortality correlating with BSA involvement. In addition, patients with SJS/TEN have a mean loss of life expectancy of approximately 9 years. […] Many SJS/TEN scoring systems are prognostic models and do not allow for dynamic assessment or incorporate cutaneous morphology traits. A recent Delphi consensus exercise redefined morphology and distribution terminology for TEN and reinforced the need for developing a skin-directed and morphologically based SJS/TEN scoring system. […] Given that SJS/TEN has a high mortality rate, estimated to be between 34 and 50% globally, the most critical clinical assessments are severity and mortality risk. Severity and mortality risk of SJS/TEN can be estimated with several validated tools, including the Score of Toxic Epidermal Necrolysis (SCORTEN); the revision of SCORTEN (Re-SCORTEN); the age, bicarbonate, cancer, dialysis, and 10% body surface area risk model (ABCD-10); and the clinical risk score for toxic epidermal necrolysis (CRISTEN). […] The validation study did have a lower area under the curve than the creation study (p < 0.05); however, it may be more beneficial to utilize this scoring system as an adjunct to SCORTEN for early prognostication.
#2
https://link.springer.com/article/10.1007/s40257-024-00889-6
Stevens-Johnson syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN) are the most severe cutaneous adverse reactions that are typically drug-induced in adults. Both SJS and TEN have high morbidity and mortality rates. […] Reported mortality rates are as high as 34-50%, with mortality correlating with BSA involvement. In addition, patients with SJS/TEN have a mean loss of life expectancy of approximately 9 years. […] SCORTEN is well-established as a method to determine mortality risk. SCORTEN utilizes the following seven clinical indicators: age < 40 years, active cancer, heart rate > 120 beats per min, serum blood urea nitrogen > 28 mg/dL, detached or compromised body surface > 10%, serum bicarbonate < 20 mmol/L, and serum glucose > 250 mg/dL. […] Many SJS/TEN scoring systems are prognostic models and do not allow for dynamic assessment or incorporate cutaneous morphology traits. A recent Delphi consensus exercise redefined morphology and distribution terminology for TEN and reinforced the need for developing a skin-directed and morphologically based SJS/TEN scoring system. […] Beyond validated scores, a few laboratory values have emerged as potential markers of severity. These include lactate dehydrogenase, creatine kinase, granulysin, and interleukin-15, all four of which correlate directly with BSA involvement.
#3 Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome | Orphanet Journal of Rare Diseases | Full Text
https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/1750-1172-5-39
SJS and TEN are severe and life-threatening. The average reported mortality rate of SJS is 1-5%, and of TEN is 25-35%; it can be even higher in elderly patients and those with a large surface area of epidermal detachment. […] In order to standardize the evaluation of risk and prognosis in patients with SJS/TEN, different scoring systems have been proposed. The SCORTEN is now the most widely used scoring system and evaluates the following parameters: age, malignancy, tachycardia, initial body surface area of epidermal detachment, serum urea, serum glucose, and bicarbonate. […] More than 50% of patients surviving TEN suffer from long-term sequelae of the disease. These include symblepharon, conjunctival synechiae, entropion, ingrowth of eyelashes, cutaneous scarring, irregular pigmentation, eruptive nevi, and persistent erosions of the mucous membranes, phimosis, vaginal synechiae, nail dystrophy, and diffuse hair loss.
#4 Stevens-Johnson Syndrome (SJS): Causes, Rash & Treatments
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17656-stevens-johnson-syndrome
Each persons experience with Stevens-Johnson syndrome can be different. Skin can regrow in a matter of weeks, but recovery can take months if symptoms are severe. Some long-term reactions may develop, including: […] SJS results in death in 10% of patients and in 30% for those with TEN due mostly to sepsis, acute respiratory distress syndrome and multiple organ failure.
#5 Factors Predicting the Outcome of StevensâJohnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A 5-Year Retrospective Study
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8088174/
Clinicodemographic and laboratory parameters predicting the outcome of Stevens-Johnson syndrome (SJS)/toxic epidermal necrolysis (TEN) may vary among populations owing to genotypic and environmental variations. […] The overall mortality was 21.6% [SJS (0%), SJS-TEN overlap (18.8%), and TEN (28.6%)]. […] A higher detached BSA, presence of sepsis, higher blood urea nitrogen and random blood sugar, and lower serum HCO3 levels were associated with mortality. […] Refinement of scoring systems predicting the outcome of SJS-TEN is needed for better disease prognostication. […] Factors influencing outcome […] Mean percentage of detached BSA was significantly higher in patients with mortality (35.37 10.38%; median-40%) as compared to patients who survived (25.65 11.79%, median-27.5%; P = 0.02).
#6
https://journals.lww.com/idoj/fulltext/2021/12020/factors_predicting_the_outcome_of_stevens_johnson.6.aspx
Clinicodemographic and laboratory parameters predicting the outcome of StevensJohnson syndrome (SJS)/toxic epidermal necrolysis (TEN) may vary among populations owing to genotypic and environmental variations. […] The overall mortality was 21.6% [SJS (0%), SJS-TEN overlap (18.8%), and TEN (28.6%)]. […] A higher detached BSA, presence of sepsis, higher blood urea nitrogen and random blood sugar, and lower serum HCO3 levels were associated with mortality. […] Refinement of scoring systems predicting the outcome of SJS-TEN is needed for better disease prognostication. […] The mortality rate was significantly higher in patients with sepsis as compared to patients without sepsis [9/12 (75%) vs. 2/39 (5.1%), P = 0.001]. […] Detached BSA% was significantly higher in patients with sepsis (35.9 9.7) as compared to patients without sepsis (25.2 11.7) (P = 0.02).
#7 Cyclosporine in Stevens Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis and retrospective comparison with systemic corticosteroid – Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology
https://ijdvl.com/cyclosporine-in-stevens-johnson-syndrome-and-toxic-epidermal-necrolysis-and-retrospective-comparison-with-systemic-corticosteroid/
Stevens Johnson syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN) are life-threatening dermatological emergencies. […] The mortality rate of SJS and TEN is high; approximately, 5% for SJS and 30% for TEN. […] A prognostic score called SCORTEN has been validated to demonstrate its ability to specifically predict patient outcome in SJS and TEN. […] Based on the SCORTEN system, 1.11 patients were expected to die with mean predicted mortality rate of 10.16 % (SD 9.5), in patients treated by cyclosporine, but no deaths were observed. […] While in patients treated by corticosteroid, 0.51 patients were expected to die with mean predicted mortality rate 8.55 % (SD 13.10), but 02 deaths were observed (SMR 3.92). […] The only complication noted was a corneal ulceration and symblepheron formation. […] This study definitely suggests that cyclosporine has encouraging role in the management of uncomplicated cases of SJS, SJS-TEN overlap or TEN.
#8 Factors Predicting the Outcome of StevensâJohnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A 5-Year Retrospective Study
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8088174/
Other factors significantly associated with poor outcome included more detached BSA and higher SCORTEN at presentation. […] The mortality rate was significantly higher in patients with sepsis as compared to patients without sepsis [9/12 (75%) vs. 2/39 (5.1%), P = 0.001]. […] Although the calculation of a SCORTEN is helpful in predicting prognosis and mortality rate, slight modifications are needed for better prognostication.
#9
https://journals.lww.com/idoj/fulltext/2021/12020/factors_predicting_the_outcome_of_stevens_johnson.6.aspx
However, even after adjusting for detached BSA, sepsis was significantly associated with higher mortality (P = 0.001). […] Other factors significantly associated with poor outcome included more detached BSA and higher SCORTEN at presentation. […] Although the calculation of a SCORTEN is helpful in predicting prognosis and mortality rate, slight modifications are needed for better prognostication.
#10 StevensâJohnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Hong Kong | HKMJ
https://www.hkmj.org/abstracts/v30n2/102.htm
There were 125 cases of SJS/TEN during the 17-year study period. The in-hospital mortality rate was 21.6%. Major causes of death were multiorgan failure and/or fulminant sepsis (81.5%). […] This study showed that SJS/TEN are uncommon in Hong Kong but can cause substantial morbidity and mortality. Early recognition, prompt withdrawal of offending agents, and multidisciplinary supportive management are essential for improving clinical outcomes. […] The overall mortality rate was 21.6%; in 81.5% of these cases, the patient died of fulminant sepsis or multiorgan failure. […] The SCORTEN-based predicted mortality rates were 14.1%, 28.5%, and 36.9% for SJS, SJS-TEN overlap, and TEN, respectively. […] Inpatient-onset SJS/TEN had a high mortality rate of 77.8%: 14 deaths among 18 patients who developed SJS/TEN after admission.
#11 The Effect of Intravenous Immunoglobulin Combined with Corticosteroid on the Progression of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A Meta-Analysis | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0167120
A total of 26 studies were selected from public available databases. The combination of IVIG and corticosteroid markedly reduced the recovery time (by 1.63 days, 95% CI: 0.832.43, P 0.001), compared with solo corticosteroid group. […] The hospitalization length reduced by 3.19 days (95% CI: 0.086.30, P = 0.045), though the outcome was proven to be unstable. […] We found heterogeneities, which sources were probably regional factors. […] Besides, IVIG was inclined to decrease SJS/TEN mortality (SMR: 0.84, 95% CI: 0.661.08, P = 0.178). This impact was possibly more profound when patients were treated with high dose IVIG (SMR: 0.74, 95% CI: 0.501.08, P = 0.116), or when patients were diagnosed as TEN (SMR: 0.68, 95% CI: 0.451.01, P = 0.058). […] Our current meta-analysis suggests that IVIG combined with corticosteroid could reduce recovery time for SJS and TEN. This effect is greater among Asian patients. Whereas, its impact on reducing mortality is not significant.
#12 AI in Medicine
https://www.healio.com/news/allergy-asthma/20240912/ai-model-predicts-5year-stevensjohnson-syndrome-ocular-symptom-prognosis
An artificial intelligence system predicted the severity of ocular symptoms in Stevens-Johnson syndrome with toxic epidural necrolysis 5 years after diagnosis, according to a study published in Allergy. […] Based on these findings, the researchers concluded that it is possible to create an AI system that can reproduce the inferences of an experienced physician and predict 5-year SJS/TEN ocular surface prognoses. […] But although these prognoses may be useful in planning treatment for chronic ocular SJS/TEN, the researchers continued, additional studies of the feasibility of these models are warranted.