Zaburzenia głosu
Diagnostyka i diagnoza
Zaburzenia głosu definiuje się jako odchylenia w jakości, wysokości lub głośności głosu, które nie odpowiadają normom demograficznym i kulturowym pacjenta, a także subiektywne odczucie dyskomfortu głosowego. Etiologia tych zaburzeń jest wieloczynnikowa i obejmuje przyczyny organiczne (zmiany w mechanizmach oddechowych, krtaniowych lub drogach głosowych), funkcjonalne (niewłaściwe użycie aparatu fonacyjnego bez anomalii strukturalnych) oraz psychogenne (związane ze stresem i czynnikami psychicznymi). Diagnostyka wymaga interdyscyplinarnego podejścia, angażującego otolaryngologa, logopedę, neurologa oraz psychologa/psychiatrę. Kluczowe metody diagnostyczne to laryngoskopia, wideostroboskopia, videokymografia, elektroglottografia oraz elektromiografia (EMG) w przypadku unieruchomienia fałdów głosowych. Analizy akustyczne i aerodynamiczne, takie jak pomiary jittera, shimmera, stosunku harmonicznych do szumu (HNR), maksymalnego czasu fonacji (MPT) oraz stosunku s/z, dostarczają obiektywnych danych o funkcji głosu. Ocena jakości głosu opiera się na skalach percepcyjnych, np. GRBAS, oraz kwestionariuszach samooceny, takich jak VHI, PVHI i SVHI, które oceniają wpływ zaburzeń na jakość życia pacjenta.
- Definicja i charakterystyka zaburzeń głosu
- Multidyscyplinarne podejście do diagnostyki zaburzeń głosu
- Pierwszy etap diagnostyki – wywiad i ocena wstępna
- Badania laryngoskopowe i obrazowe
- Analiza akustyczna i aerodynamiczna
- Zaawansowane techniki diagnostyczne
- Diagnostyka zaburzeń neurologicznych głosu
- Szczególne przypadki diagnostyczne w zaburzeniach głosu
- Diagnostyka zaburzeń głosu u dzieci
- Diagnostyka zaburzeń psychogennych głosu
- Diagnostyka dysfonii spastycznej
- Nowoczesne technologie w diagnostyce zaburzeń głosu
- Komputerowe analizy akustyczne
- Metody oparte na sztucznej inteligencji i uczeniu maszynowym
- Telemedycyna w diagnostyce zaburzeń głosu
- Znaczenie wczesnej diagnostyki zaburzeń głosu
- Najczęstsze przyczyny zaburzenia głosu i ich diagnoza
- Guzki i polipy fałdu głosowego
- Porażenie fałdu głosowego
- Dysfonia spastyczna
- Paradoksalny ruch fałdu głosowego (PVFM)
- Podsumowanie diagnostyki zaburzeń głosu
Definicja i charakterystyka zaburzeń głosu
Zaburzenia głosu (ang. voice disorders) występują, gdy jakość głosu, wysokość tonu lub głośność odbiegają od normy dla wieku, płci, pochodzenia kulturowego lub lokalizacji geograficznej danej osoby. Zaburzenie głosu jest obecne również wtedy, gdy dana osoba wyraża zaniepokojenie nieprawidłowym głosem, który nie spełnia jej codziennych potrzeb, nawet jeśli inni nie postrzegają go jako odmiennego lub odbiegającego od normy1. Zaburzenia głosu mogą wpływać na zdolność osoby do komunikowania się i wyrażania siebie, co może mieć poważny wpływ na jakość życia2.
Dla celów diagnostycznych zaburzenia głosu można skategoryzować następująco:
- Organiczne zaburzenia głosu – wynikające ze zmian w mechanizmach oddechowych, krtaniowych lub drogach głosowych1
- Funkcjonalne zaburzenia głosu – spowodowane niewystarczającym lub niewłaściwym używaniem aparatu fonacyjnego bez anomalii anatomicznych lub neurologicznych3
- Psychogenne zaburzenia głosu – gdy stresory psychologiczne prowadzą do nawykowej, nieprawidłowej afonii lub dysfonii1
Warto podkreślić, że wzajemne relacje między czynnikami organicznymi, funkcjonalnymi i psychogennymi powodują, że wiele zaburzeń głosu ma wkład więcej niż jednego czynnika etiologicznego4.
Multidyscyplinarne podejście do diagnostyki zaburzeń głosu
Diagnostyka zaburzeń głosu wymaga multidyscyplinarnego podejścia obejmującego współpracę specjalistów z różnych dziedzin medycyny. W procesie diagnostycznym zwykle biorą udział:
- Otolaryngolog/laryngolog – specjalista zajmujący się diagnostyką organicznych patologii5
- Logopeda (speech-language pathologist) – specjalista diagnozujący zaburzenia funkcjonalne5
- Neurolog – w przypadku podejrzenia neurologicznego podłoża zaburzeń6
- Psycholog/psychiatra – w przypadku podejrzenia psychogennego podłoża zaburzeń7
Dokładność w określeniu przyczyny lub przyczyn zaburzenia głosu jest niezbędna do skutecznego leczenia. Właściwe leczenie można zastosować tylko wtedy, gdy określona zostanie prawidłowa przyczyna zaburzenia głosu. Jeśli zaburzenie głosu jest spowodowane przez więcej niż jedną przyczynę, wskazanie wszystkich czynników jest kluczowe dla opracowania kompleksowego, skutecznego planu leczenia8.
Pierwszy etap diagnostyki – wywiad i ocena wstępna
Proces diagnostyczny zaburzeń głosu rozpoczyna się od dokładnego zebrania historii pacjenta i przeprowadzenia kompleksowego badania fizykalnego. Podstawowe informacje do diagnozy i diagnozy różnicowej zaburzeń głosu są pozyskiwane z:
- Wywiadu medycznego – obejmującego charakter zmiany w brzmieniu głosu, wysokość, zakres i głośność głosu, często zgłaszaną chrypkę i jej nasilenie, występowanie epizodów utraty głosu, męczliwość głosu9
- Oceny słuchowej – średnia wysokość mowy, rozpoczęcie głosu, zakres wysokości, zdolność zwiększania głośności, percepcyjna skala brzmienia głosu, w tym nosowość, stabilność9
- Ankiet samooceny – kwestionariusze stanowią ważne narzędzia do oceny wpływu problemu głosowego na jakość życia pacjentów910
Najpopularniejsze kwestionariusze samooceny to VHI (Voice Handicap Index) dla typowych chorób dysfonicznych, PVHI dla pediatrycznych zaburzeń głosu i SVHI dla dysfonii u profesjonalnych użytkowników głosu10.
Badania laryngoskopowe i obrazowe
Ocena struktury i funkcji krtani jest kluczowa w diagnostyce zaburzeń głosu. W tym celu stosuje się różne techniki obrazowania:
- Laryngoskopia – podstawowa metoda pozwalająca na doskonałą wizualizację krtani i fałdów głosowych. Te całkowicie bezbolesne badania są wykonywane w fotelu pod lekkim znieczuleniem w sprayu i dostarczają w ciągu kilku minut istotnych informacji o tkankach i funkcji krtani, strun głosowych i komór rezonansowych górnych dróg oddechowych11.
- Wideostroboskopia – szeroko stosowana standardowa technika do subiektywnej oceny wibracji fałdów głosowych. Jest szczególnie przydatna w wykrywaniu początkowych nowotworów i ukrytych zmian12. Wideostroboskopia jest kluczowa dla ustalenia etiologii, czyli przyczyny zaburzenia głosu, co następnie pozwala na właściwe postępowanie13.
- Videokymografia – coraz częściej stosowana obiektywna metoda do wizualizacji drgań fałdów głosowych12.
- Szybkie wideo z wyświetlaniem wibrogramu – zaawansowana technika do dokładnej analizy drgań fałdów głosowych12.
- Elektroglottografia (EGG) – metoda oceny kontaktu fałdów głosowych podczas fonacji12.
W przypadku unieruchomienia fałdów głosowych o nieznanym pochodzeniu wskazana jest elektromiografia (EMG), która pozwala odróżnić porażenie od mechanicznego unieruchomienia12.
Analiza akustyczna i aerodynamiczna
Obiektywne dane są dostępne dzięki analizom akustycznym i pomiarom aerodynamicznym:
- Fonetografia (profil zakresu głosu) – pomiar zakresu wysokości i natężenia głosu9
- Spektrografia – wizualizacja dźwięku mowy9
- Parametry perturbacji – jitter (zmienność częstotliwości) i shimmer (zmienność amplitudy)9
- Stosunek harmonicznych do szumu (HNR) – ocena obecności szumu aspiracyjnego14
- Maksymalny czas fonacji (MPT) – najważniejszy parametr aerodynamiczny fonacji15
- Stosunek s/z – porównanie maksymalnego czasu fonacji spółgłoski bezdźwięcznej i dźwięcznej15
Do oceny jakości głosu stosuje się różne skale percepcyjne, które pomagają standaryzować terminologię używaną do określenia dysfonii. Skala GRBAS opisuje zaburzenie głosu za pomocą pięciu dobrze zdefiniowanych parametrów: G – stopień chrypki; R – szorstkość, słyszalne wrażenie nieregularności wibracji fałdów głosowych; B – oddechowość, słyszalne wrażenie wycieku powietrza przez niewystarczające zamknięcie głośni; A – głos asteniczny; i S – głos napięty15.
Zaawansowane techniki diagnostyczne
W przypadku bardziej złożonych zaburzeń głosu mogą być stosowane specjalistyczne testy:
- Laryngoskopia bezpośrednia (mikrolaryngoskopia) – umożliwia szczegółową ocenę krtani przy użyciu mikroskopu operacyjnego16
- Badanie EMG krtani (LEMG) – specjalistyczny test mierzący aktywność elektryczną mięśni krtani. W trakcie elektromiografii małe igły są wprowadzane przez skórę do mięśni krtani17
- Laser pulsacyjny – używany w gabinecie do redukcji skutków żylaków (wyraźnych naczyń krwionośnych) i tkanki bliznowatej w krtani16
- Testy obciążające głos – mogą być używane do tworzenia profili zmian głosowych podczas i po obciążeniu przy stałych parametrach głośności (poziom ciśnienia akustycznego w dB) i tonu podstawowego (częstotliwość podstawowa)18
Diagnostyka zaburzeń neurologicznych głosu
W przypadku podejrzenia neurologicznego podłoża zaburzeń głosu, takich jak dysfonii spastycznej, stosuje się specjalistyczne procedury diagnostyczne:
- Ocena przez zespół specjalistów – otolaryngologa i logopedę, którzy słuchają mowy pacjenta19
- Proszenie pacjenta o czytanie i mówienie określonych fraz i zdań zawierających określone rodzaje dźwięków, co pomaga zróżnicować stan i podtyp zaburzenia20
- Analiza percepcyjna eksperta – zwykle służy jako podstawa do postawienia diagnozy dysfonii spastycznej20
Szczególne przypadki diagnostyczne w zaburzeniach głosu
Diagnostyka zaburzeń głosu u dzieci
Zaburzenia głosu u dzieci różnią się znacznie od zaburzeń głosu u dorosłych ze względu na nieodłączne różnice między tymi populacjami związane z anatomią, etiologią oraz wpływami społecznymi i emocjonalnymi21.
Kompleksowa ocena pediatrycznego zaburzenia głosu powinna ujawniać okoliczności prowadzące do rozwoju lub odkrycia zaburzenia głosu, tj. behawioralne, anatomiczne, fizjologiczne i środowiskowe współkomponenty funkcji fonacyjnej dziecka i wzorców używania głosu22. Ocena powinna obejmować:
- Dokładny wywiad (tło i historia)
- Wskaźniki jakości życia związane z głosem (np. Pediatric Voice Handicap Index – pVHI, Pediatric Voice-Related Quality of Life – PVRQoL)
- Standaryzowaną percepcyjną ocenę klinicysty, np. Consensus Auditory Perceptual Assessment of Voice (CAPE-V)
- Analizę akustyczną obejmującą pomiary średniej częstotliwości podstawowej i w miarę możliwości zakresu częstotliwości, wyraźności szczytu cepstralnego i średniego natężenia podstawowego
- Pomiary aerodynamiczne, takie jak średni przepływ powietrza, szacowane ciśnienie podgłośniowe i maksymalny czas fonacji
- Obrazowanie stroboskopowe za pomocą elastycznych endoskopów donosowych lub przezustnych22
Guzki fałdów głosowych są zdecydowanie najczęstszą przyczyną dysfonii u dziecka, przy czym częściej występują u chłopców niż u dziewcząt23.
Diagnostyka zaburzeń psychogennych głosu
Psychogenne zaburzenie głosu (PVD) to upośledzenie głosu (przede wszystkim dysfonia lub afonia) spowodowane patologicznym procesem psychologicznym bez obecności organicznych patologii strukturalnych lub neurologicznych7.
Przebieg PVD może być bardzo zmienny, zwykle początek jest nagły, ale może również rozwijać się stopniowo w ciągu godzin lub dni. Diagnoza powinna być potwierdzona przez oceny psychologiczne i logopedyczne7.
Postawienie diagnozy u pacjenta z PVD jest trudnym procesem, szczególnie w przypadku profesjonalnych śpiewaków. Autorzy sugerują, że proces diagnostyczny powinien być prowadzony w następujący sposób: każdy pacjent ze skargą na głos powinien przejść protokół oceny głosu. Pozostała grupa pacjentów prawdopodobnie ma psychogenne zaburzenie głosu. Należy przeprowadzić dokładną ocenę psychologiczną, mającą na celu ocenę poziomów stresu i lęku przy użyciu standaryzowanych skal7.
Diagnostyka dysfonii spastycznej
Dysfonia spastyczna, nazywana również dystonią krtaniową, to zaburzenie głosu, które wpływa na krtań (aparat głosowy) i struny głosowe19. Diagnoza zwykle wymaga zespołu pracowników służby zdrowia i uwzględnienia zarówno czynników percepcyjnych, jak i fizjologicznych24.
Obecnie nie istnieje powszechnie akceptowany test diagnostyczny dla dysfonii spastycznej, co stanowi wyzwanie dla diagnozy. Zespół specjalistów, w tym logopeda, otolaryngolog i neurolog, są zazwyczaj zaangażowani w ocenę i diagnozę dysfonii spastycznej24.
Po ocenie mowy otolaryngolog przeprowadza elastyczną laryngoskopię przeznosową, aby zobaczyć fałdy głosowe i aktywność mięśni, które je kontrolują, w celu wyeliminowania innych możliwych przyczyn zaburzenia głosu24.
Diagnoza dysfonii spastycznej jest często opóźniona ze względu na te wyzwania, co z kolei stwarza trudności w wyborze właściwych interwencji24.
Nowoczesne technologie w diagnostyce zaburzeń głosu
Rozwój technologii znacząco wpłynął na możliwości diagnostyczne w zakresie zaburzeń głosu. Coraz częściej wykorzystuje się zaawansowane narzędzia diagnostyczne:
Komputerowe analizy akustyczne
Technologia jest kluczowa dla diagnozy zarówno zaburzeń głosu, jak i połykania. Przed opracowaniem jakiegokolwiek planu leczenia zaburzenia głosu, otolaryngolog musi wizualizować fałdy głosowe, aby postawić diagnozę25.
Różne parametry głosu i mowy są oceniane za pomocą analizy akustycznej, która jest wykonywana przez logopedę lub innych przeszkolonych specjalistów w zespole opieki nad głosem26.
Akustyczne analizy wraz z wideostroboskopią służą jako lepsze narzędzie diagnostyczne do kwantyfikacji i kategoryzacji patologii strun głosowych. VHI-10 pomaga w ocenie ograniczeń/wpływu na jakość życia (spowodowanych różnymi patologiami strun głosowych)27.
Metody oparte na sztucznej inteligencji i uczeniu maszynowym
Liczne podejścia oparte na analizie akustycznej skoncentrowane na uczeniu maszynowym są coraz częściej stosowane w diagnostyce28. Analiza patologicznego głosu jest utrudniona przez niedobór dostępnych próbek mowy, ponieważ próbki te pochodzą od pacjentów, których choroba może być tak poważna, że możliwe są tylko krótkie nagrania28.
Nagrania głosowe z zestawów danych MEEI i Principe de Asturias (PdA) są charakteryzowane pod względem różnych parametrów akustycznych. Obszar pod krzywą (AUC) uzyskał wartości 0,94 i 0,84 dla jittera wyodrębnionego z samogłosek odpowiednio dla MEEI i PdA14.
Proponowany system osiągnął średni wskaźnik rozpoznawania na poziomie 99,99% i 99,60% odpowiednio dla wykrywania i klasyfikowania zaburzeń głosu14.
Celem proponowanego badania jest stworzenie systemu oceny stanu głosu, który jest niezależny od patologii głosowych, a także języka, akcentu, wieku, tła kulturowego i płci mówcy poprzez wykorzystanie trzech wspólnych deskryptorów z dziesięciu najważniejszych29.
Telemedycyna w diagnostyce zaburzeń głosu
Wykorzystanie telepraktyki (TP) do rozszerzenia usług logopedycznych w szkołach publicznych i do wykorzystania z dorosłymi, którzy mieli trudności z dostępem do fizycznych placówek opieki zdrowotnej, zostało ustanowione na początku lat 200023.
Telemedycyna jest coraz częściej stosowana w diagnostyce i leczeniu zaburzeń głosu, pozwalając na zdalną ocenę i terapię30.
Znaczenie wczesnej diagnostyki zaburzeń głosu
Wczesna diagnostyka zaburzeń głosu jest kluczowa dla skutecznego leczenia i uniknięcia poważniejszych komplikacji:
- Jeśli objawy głosowe utrzymują się przez ponad dwa lub trzy tygodnie po przeziębieniu lub grypie, zwłaszcza jeśli pacjent jest palaczem, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem specjalistą chorób uszu, nosa i gardła (ENT, otolaryngolog) lub lekarzem specjalistą głosu (laryngolog)8.
- Nawet jeśli głos pacjenta był chrypliwy od dzieciństwa, chrypka lub jakakolwiek inna skarga na głos powinna być oceniona przez otolaryngologa lub laryngologa8.
- Procedury przesiewowe głosu pozwalają na wczesne wykrycie zaburzeń głosu w stadium subklinicznym i zastosowanie leczenia, rehabilitacji i profilaktyki; mogą one, w razie potrzeby, służyć do zniechęcania osób z dysfunkcją głosu od tzw. zawodów głosowych10.
Wczesne leczenie może zapobiec nasileniu się objawów31. Rozpoznając objawy wcześnie i szukając specjalistycznej oceny medycznej, pacjenci doświadczający zaburzeń głosu mogą osiągnąć skuteczne wyniki leczenia, zapewniając długoterminowe zdrowie głosu i poprawę jakości życia32.
Najczęstsze przyczyny zaburzenia głosu i ich diagnoza
Guzki i polipy fałdu głosowego
Guzki fałdów głosowych to zmiany, które tworzą się w fałdach głosowych. Choć mogą być łagodne (niezłośliwe), mogą stać się większe i sztywniejsze33.
Polipy również mogą rozwijać się na fałdach głosowych. Mogą rozwijać się tylko na jednym lub na obu fałdach głosowych. Ogólnie rzecz biorąc, polipy są większe niż guzki. Można myśleć o polipach jak o pęcherzach, a o guzach jak o odciskach33.
Zarówno guzki, jak i polipy mogą powodować chrypkę w głosie, ból strzelający z jednego ucha do drugiego, zmęczenie i ból szyi33.
Porażenie fałdu głosowego
Porażenie fałdu głosowego może wystąpić, gdy jeden lub oba fałdy głosowe nie są w stanie się poruszać33.
Uszkodzenie nerwu, szczególnie nerwu błędnego, jest najczęstszą przyczyną porażenia fałdu głosowego. Nerw błędny jest odpowiedzialny za kontrolowanie ruchu fałdu głosowego. Każde uszkodzenie tego nerwu może wpłynąć na ruch fałdów głosowych33.
Przy porażeniu fałdu głosowego może wystąpić niezdolność do głośnego mówienia, chrypliwość głosu, kaszel lub zadławienie podczas jedzenia oraz oddechowy głos33.
Czasami jeden fałd głosowy nie może się poruszać. Jedno sparaliżowane fałd głosowy może powodować chrypkę. Może również powodować zadławienie podczas picia płynów. Ale rzadko powoduje problemy podczas połykania stałych pokarmów. Czasami problem znika z czasem34.
Dysfonia spastyczna
Dysfonia spastyczna (SD) to przewlekłe zaburzenie głosu spowodowane nieprawidłowym ruchem fałdów głosowych35.
Jeśli masz SD, twoje fałdy głosowe mogą zaciskać się lub drgać za każdym razem, gdy mówisz. To powoduje, że twój głos brzmi nierówno, chrypiąco lub drżąco. Mogą nawet być chwile, kiedy w ogóle nie wydajesz żadnych dźwięków!35
Niektóre schorzenia układu nerwowego, takie jak dystonia, mogą prowadzić do SD. Przewlekły stres może również powodować zaciskanie się fałdów głosowych35.
Paradoksalny ruch fałdu głosowego (PVFM)
PVFM występuje, gdy fałdy głosowe zamykają się, gdy powinny się otwierać. To utrudnia mówienie lub oddychanie36.
Normalnie, gdy oddychamy, nasze fałdy głosowe otwierają się, aby przepuścić powietrze do płuc. Gdy masz PVFM, fałdy głosowe zamykają się lub częściowo otwierają36.
Objawy PVFM, zwłaszcza trudności w oddychaniu, mogą być czasami mylone z objawem astmy36. PVFM nie jest tym samym co astma. Oprócz trudności w oddychaniu, PVFM może również powodować kaszel, głośne oddychanie, ucisk w gardle, szorstko brzmiący głos i nagłą utratę głosu35.
Podsumowanie diagnostyki zaburzeń głosu
Diagnostyka zaburzeń głosu jest procesem kompleksowym i wieloetapowym, wymagającym współpracy specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Podstawowe kroki diagnostyczne obejmują:
- Dokładny wywiad medyczny i ocenę objawów
- Badanie laryngologiczne z wykorzystaniem technik obrazowania (laryngoskopia, wideostroboskopia)
- Analizy akustyczne i aerodynamiczne głosu
- Specjalistyczne testy (EMG krtani, badania obrazowe) w przypadku bardziej złożonych zaburzeń
- Ocenę psychologiczną, gdy podejrzewa się psychogenne podłoże zaburzeń
Wczesna i dokładna diagnostyka zaburzeń głosu jest kluczowa dla skutecznego leczenia. Multidyscyplinarne podejście, zazwyczaj obejmujące otolaryngologa lub przeszkolonego laryngologa i logopedę, prawdopodobnie będzie najbardziej skuteczne w łagodzeniu objawów i poprawie jakości życia37.
Postęp w dziedzinie diagnostyki zaburzeń głosu, w tym stosowanie nowoczesnych technologii i metod opartych na sztucznej inteligencji, stwarza nowe możliwości dla wczesnego wykrywania i precyzyjnej diagnozy różnych typów zaburzeń głosu, co przyczynia się do poprawy wyników leczenia i jakości życia pacjentów.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.