Zaburzenia głosu
Etiologia i przyczyny
Zaburzenia głosu obejmują zmiany w jakości, wysokości lub głośności głosu, wynikające z nieprawidłowego funkcjonowania strun głosowych. Etiologia jest wieloczynnikowa i obejmuje przyczyny organiczne (np. guzki, polipy, obrzęk, stenoza głośni, ziarniniaki, brodawczaki HPV), czynnościowe (fonotrauma, nadużywanie głosu, dysfonia napięciowa mięśniowa), psychogenne (stres, lęk, afonia konwersyjna) oraz neurologiczne (porażenie strun głosowych, choroby neurodegeneracyjne jak Parkinson, SM, ALS, dystonia krtaniowa). Dodatkowo, stany zapalne (laryngitis, infekcje wirusowe, alergie), czynniki środowiskowe (palenie, alkohol, odwodnienie), refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) oraz zaburzenia hormonalne (niedoczynność tarczycy, zaburzenia hormonów płciowych i wzrostu) mogą wpływać na funkcję głosu. Warto podkreślić, że GERD jest przyczyną u około 66% pacjentów otolaryngologicznych z zaburzeniami krtani i głosu. Proces starzenia się (sarkopenia) oraz urazy (jatrogenny, intubacja, złamanie krtani) również przyczyniają się do dysfunkcji głosu.
- Etiologia zaburzeń głosu
- Przyczyny organiczne
- Przyczyny czynnościowe
- Przyczyny psychogenne
- Przyczyny neurologiczne
- Czynniki zapalne i infekcyjne
- Czynniki środowiskowe i styl życia
- Refluks żołądkowo-przełykowy
- Zaburzenia hormonalne
- Urazy i czynniki jatrogenne
- Starzenie się
- Nowotwory
- Interakcje między czynnikami
- Typy zaburzeń głosu według etiologii
- Zaburzenia strukturalne
- Zaburzenia neurologiczne głosu
- Zaburzenia czynnościowe głosu
- Zaburzenia psychogenne głosu
- Czynniki ryzyka
- Podsumowanie etiologii zaburzeń głosu
Etiologia zaburzeń głosu
Zaburzenia głosu to zmiany w jakości, wysokości lub głośności głosu, które odbiegają od normy dla wieku, płci, pochodzenia kulturowego czy lokalizacji geograficznej danej osoby 1. Występują, gdy struny głosowe nie poruszają się lub nie wibrują prawidłowo 23. Przyczyny tych zaburzeń są bardzo zróżnicowane i często wieloczynnikowe. Dokładne zidentyfikowanie przyczyny lub przyczyn jest kluczowym pierwszym krokiem w leczeniu zaburzeń głosu 4.
Przyczyny organiczne
Przyczyny organiczne odnoszą się do fizycznych lub strukturalnych zmian w obrębie strun głosowych lub otaczających ich tkanek 56. Obejmują one:
- Zmiany strukturalne strun głosowych, takie jak guzki głosowe, torbiele, polipy 7
- Obrzęk strun głosowych 7
- Zwężenie głośni (stenoza głośni) 7
- Nawracające brodawczaki dróg oddechowych 7
- Sarkopenia (zanik mięśni związany ze starzeniem się) 7
- Ziarniniak (granuloma) – obszar przewlekłego stanu zapalnego 8
- Sieć głosowa (web) – pasmo tkanki między strunami głosowymi 9
Zmiany organiczne mogą wynikać z chorób, urazów, raka lub nadużywania głosu 8. Powodują one, że struny głosowe nie funkcjonują prawidłowo, co prowadzi do zaburzeń głosu 10.
Przyczyny czynnościowe
Zaburzenia czynnościowe głosu powstają w wyniku niewłaściwego lub nieodpowiedniego używania aparatu głosowego, bez anatomicznych lub neurologicznych nieprawidłowości 11. Do głównych przyczyn należą:
- Fonotrauma spowodowana niewłaściwym używaniem, nadużywaniem lub przeciążaniem głosu 11
- Krzyczenie, wrzeszczenie i głośne „dźwięki zabawowe” 912
- Nadmierne odkasływanie i kaszel 11
- Mówienie ze zwiększoną głośnością 11
- Mówienie w zbyt wysokim lub zbyt niskim tonie 713
Długotrwałe i częste nadużywanie głosu stanowi istotne ryzyko rozwoju zmian anatomicznych krtani, takich jak guzki (tzw. „guzki śpiewacze”) i krwiaki oraz ich następstwa 11. Nawet po wyleczeniu oczywistej przyczyny, problem z głosem może się utrzymywać z powodu złych lub nieefektywnych technik kompensacyjnych 7.
Przyczyny psychogenne
Zaburzenia psychogenne głosu powstają, gdy stresory psychologiczne prowadzą do nawykowej, nieadaptacyjnej afonii lub dysfonii 14. Do przyczyn tych zaliczamy:
- Przewlekłe zaburzenia stresowe 7
- Lęk i depresja 711
- Reakcje konwersyjne, takie jak afonia konwersyjna i dysfonia konwersyjna 711
- Stres emocjonalny 15
Zaburzenia psychogenne głosu są najczęściej spotykane u pacjentów z podstawowymi problemami zdrowia psychicznego 11. Należy jednak podkreślić, że opinia, iż dysfonii spastycznej ma podłoże psychogenne, nie jest podtrzymywana przez ekspertów w środowisku naukowym 16.
Przyczyny neurologiczne
Zaburzenia neurologiczne mogą wpływać na nerwy kontrolujące struny głosowe, powodując zaburzenia głosu 8. Do najczęstszych przyczyn neurologicznych należą:
- Porażenie strun głosowych (jednostronne lub obustronne) 9
- Choroby neurodegeneracyjne, takie jak:
- Udar mózgu 10
- Dystonia krtaniowa (dysfonia spastyczna) 17
- Drżenie głosu (tremor) 18
Dysfonia spastyczna rozpoczyna się w obszarze mózgu zwanym jądrami podstawnymi, które pomagają koordynować mimowolne ruchy mięśni. Schorzenia, które powodują niekontrolowane ruchy mięśni z powodu wadliwych sygnałów mózgowych, są nazywane dystoniami 19. Badacze nie wiedzą dokładnie, co wywołuje dysfonię spastyczną. W niektórych przypadkach może być ona związana z wariantami genów odziedziczonymi po rodzicach biologicznych. Około 1 na 4 zdiagnozowane osoby ma rodzinną historię dystonii. Możliwe jest również, że występuje po urazie lub chorobie 19.
Czynniki zapalne i infekcyjne
Stany zapalne i infekcyjne mogą prowadzić do obrzęku i zapalenia strun głosowych, powodując zaburzenia głosu 8. Te czynniki obejmują:
- Zapalenie krtani (laryngitis), najczęściej spowodowane infekcją wirusową górnych dróg oddechowych 13
- Przeziębienia i infekcje górnych dróg oddechowych 10
- Alergie 108
- Kandydoza 20
- Nawracająca brodawczakowatość dróg oddechowych (infekcja wirusowa strun głosowych spowodowana wirusem brodawczaka ludzkiego) 21
Zapalenie krtani może mieć postać ostrego stanu wynikającego z infekcji górnych dróg oddechowych lub niedawnej wibracji strun głosowych o wysokim natężeniu (np. krzyk na imprezie sportowej) do bardziej przewlekłej, takiej jak refluksowe zapalenie krtani 18.
Czynniki środowiskowe i styl życia
Różne czynniki środowiskowe i związane ze stylem życia mogą przyczyniać się do rozwoju zaburzeń głosu 13. Należą do nich:
- Palenie tytoniu 108
- Spożywanie alkoholu 108
- Odwodnienie gardła 10
- Ekspozycja na niektóre substancje chemiczne 8
- Zanieczyszczenie powietrza 22
- Niska wilgotność 22
- Niewystarczające nawodnienie 23
Zmniejszone spożycie wody może wpływać na struny głosowe i głos. Jeśli struny głosowe są odwodnione, powtarzający się kontakt powoduje tarcie, a tym samym prowadzi do uszkodzenia powierzchni strun głosowych 23.
Refluks żołądkowo-przełykowy
Refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) jest jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń głosu 24. Kwas żołądkowy cofający się do gardła może powodować:
- Podrażnienie i zapalenie strun głosowych 136
- Refluks krtaniowo-gardłowy 25
- Dysfonię mięśniowo-napięciową, gdzie mięśnie krtani i strun głosowych stają się bardzo napięte, co skutkuje większym wysiłkiem podczas mówienia, niską głośnością i brakiem możliwości komfortowego mówienia przez dłuższy czas 23
Szacuje się, że prawie dwie trzecie pacjentów otolaryngologicznych z zaburzeniami krtani i głosu ma chorobę refluksową przełyku (GERD) jako pierwotną przyczynę 24.
Zaburzenia hormonalne
Zaburzenia wpływające na hormony mogą powodować zaburzenia głosu 8. Należą do nich:
- Zaburzenia tarczycy 10
- Zaburzenia hormonów płciowych (żeńskich i męskich) 8
- Zaburzenia hormonów wzrostu 8
Badania wykazały, że niedoczynność tarczycy powoduje chrypkę i zmniejszony zakres głosowy 23. Zaobserwowano również, że nadmierna lub niewystarczająca produkcja hormonu wzrostu z przysadki mózgowej prowadzi do chrypki, wysokich lub niskich tonów głosowych oraz niskiej głośności 23.
Urazy i czynniki jatrogenne
Urazy fizyczne i procedury medyczne mogą również prowadzić do zaburzeń głosu 10. Do tych przyczyn należą:
- Blizny po operacji szyi lub urazu przodu szyi 10
- Złamanie krtani 20
- Uraz jatrogenny (np. podczas intubacji) 2026
- Uraz inhalacyjny 20
- Uraz tępy/penetrujący 20
- Przedłużona intubacja 22
Ziarniniaki mogą wystąpić na wiele sposobów, ale większość jest związana z ostrym lub przewlekłym urazem, takim jak: uraz po intubacji podczas operacji, przedłużony epizod kaszlu lub inny uraz głosowy, przewlekły refluks, przewlekły łagodny uraz, taki jak częste odkasływanie 18.
Starzenie się
Proces starzenia się może prowadzić do zmian w głosie i zaburzeń głosu 1027. Wraz z wiekiem struny głosowe mogą naturalnie tracić elastyczność i stawać się cieńsze, co prowadzi do słabszego głosu lub częstszych zmian głosu 28. Jest to związane z sarkopenią, czyli zanikiem mięśni związanym ze starzeniem się 7.
Nowotwory
Rak gardła i krtani może prowadzić do zaburzeń głosu 10. Głównym czynnikiem ryzyka przednowotworu i nowotworów złośliwych krtani jest palenie tytoniu 20. Nowotwory mogą wpływać na struny głosowe bezpośrednio lub poprzez wpływ na nerwy kontrolujące krtań 29.
Warto jednak zauważyć, że rak krtani lub jakiejkolwiek części gardła nie jest uważany za zaburzenie głosu jako takie, choć może być jego przyczyną 30.
Interakcje między czynnikami
Ważne jest zrozumienie, że zaburzenia głosu często mają złożoną etiologię z wieloma nakładającymi się czynnikami 14. Jeden czynnik może prowadzić do powstania innego problemu głosowego. Na przykład osoby z neurologicznym problemem głosowym mogą nauczyć się używać innego zestawu fałdów głosowych, zwanych fałszywymi fałdami głosowymi, które znajdują się w krtani, do wytwarzania wadliwego głosu. Osoby, które mają funkcjonalny problem z głosem, mogą rozwinąć zmiany strukturalne z powodu nadużywania głosu 31.
Wzajemne relacje między tymi organicznymi, funkcjonalnymi i psychogennymi wpływami sprawiają, że wiele zaburzeń głosu ma wkład więcej niż jednego czynnika etiologicznego 14. Na przykład, guzki strun głosowych mogą wynikać z behawioralnego niewłaściwego używania głosu (etiologia funkcjonalna). Jednak niewłaściwe używanie głosu prowadzi do powtarzających się urazów strun głosowych, co może następnie prowadzić do strukturalnych (organicznych) zmian w tkance strun głosowych 14.
Rozpoznanie zależności między tymi czynnikami, wraz z wywiadem pacjenta, może pomóc w identyfikacji możliwych przyczyn zaburzenia głosu. Nawet gdy zidentyfikowana zostanie oczywista przyczyna i zostanie ona leczona, problem z głosem może się utrzymywać 7.
Typy zaburzeń głosu według etiologii
Zaburzenia głosu można podzielić na kilka głównych kategorii w zależności od ich etiologii 3032.
Zaburzenia strukturalne
Zaburzenia strukturalne są spowodowane jakąś zmianą (fizyczną nieprawidłowością) krtani 32. Obejmują one:
- Guzki głosowe (często nazywane „guzkami śpiewaczymi”) – powstają u osób, które intensywnie używają głosu przez dłuższy czas 18
- Polipy – mogą wynikać z jakiegoś rodzaju urazu lub uderzenia w struny głosowe lub powstać z nieznanej przyczyny 18
- Torbiele – dokładna przyczyna jest zwykle nieznana, często może wystąpić z drobnym krwawieniem w błonie śluzowej struny głosowej 18
- Ziarniaki – są jednym ze sposobów, w jaki organizm leczy się lub chroni przed procesem zapalnym lub infekcyjnym 18
- Brodawczaki – związane z wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) 18
- Krwotok struny głosowej – występuje, gdy mały naczynie krwionośne w strunie głosowej pęka 18
- Leukoplakia – białe plamy na strunach głosowych 33
- Zmiany przedrakowe 33
Zaburzenia neurologiczne głosu
Zaburzenia neurologiczne głosu są spowodowane jakimś problemem w układzie nerwowym podczas jego interakcji z krtanią 32. Należą do nich:
- Porażenie strun głosowych – może być spowodowane przez:
- Dysfonia spastyczna (dystonia krtaniowa) – dokładna przyczyna nie jest znana, ale uważa się, że jest to zaburzenie neurologiczne 18
- Drżenie głosu – spowodowane problemem ośrodkowego układu nerwowego, który może również powodować drżenie ręki, głowy lub innych kończyn 18
Zaburzenia czynnościowe głosu
Zaburzenia czynnościowe są spowodowane złym funkcjonowaniem mięśni 32. Przy zaburzeniach czynnościowych fizyczna struktura jest normalna, ale występuje napięcie mięśni z powodu niewłaściwego użycia lub napięcia, które uniemożliwia normalną produkcję głosu 30. Do najczęstszych zaburzeń czynnościowych głosu należą:
- Zmęczenie głosowe (vocal fatigue) 22
- Dysfonia napięciowa mięśni (muscle tension dysphonia) lub afonia 22
- Powstaje gdy mięśnie wokół krtani są tak napięte podczas mówienia, że krtań nie działa efektywnie 35
- Nikt do końca nie rozumie, co powoduje MTD. Zazwyczaj zaczyna się bez ostrzeżenia lub wyjaśnienia 35
- Może być spowodowana czynnikami drażniącymi, takimi jak infekcja górnych dróg oddechowych, bierne palenie, refluks kwaśny lub nadmierne obciążenie głosu 35
- Dwugłos (diplofonia) 22
- Fonacja komorowa (ventricular phonation) 22
Zaburzenia psychogenne głosu
Zaburzenia psychogenne istnieją, ponieważ możliwe jest zakłócenie głosu z przyczyn psychologicznych 32. Rzadko zdarza się, aby zaburzenie psychologiczne było jedyną przyczyną problemu z głosem, ale komponent psychogenny jest często obecny ze względu na emocjonalny wpływ, jaki zaburzenie głosu może mieć 30.
Dysfonia czynnościowa jest czasami związana z chorobą wirusową (w tym odrą i świnką) oraz poważnym stresem życiowym 36. Zwykle dotyka pacjentów z podstawowymi problemami zdrowia psychicznego, takimi jak lęk, depresja i zaburzenie konwersyjne 37.
Czynniki ryzyka
Istnieje wiele czynników ryzyka, które mogą przyczynić się do zaburzenia głosu 13. Do tych czynników należą:
- Spożywanie alkoholu 13
- Alergie 13
- Odwodnienie 13
- Częste odkasływanie przez długi okres czasu 13
- GERD lub choroba refluksowa przełyku 13
- Choroby – przeziębienia, grypa, infekcje górnych dróg oddechowych 13
- Zaburzenia neurologiczne 13
- Stres psychologiczny 13
- Blizny 13
- Palenie 13
- Rak gardła 13
- Choroby tarczycy 13
- Nadużywanie głosu 13
- Krzyczenie 13
- Historia rodzinna (w przypadku niektórych zaburzeń, jak dysfonia spastyczna) 19
W przypadku dysfonii spastycznej, około 1 na 4 zdiagnozowane osoby ma rodzinną historię dystonii, co sugeruje możliwy komponent genetyczny 19. Jednak dowody na genetyczny wkład w dystonię obejmującą krtań są nadal słabe i potrzebne są dalsze badania w celu ustalenia związku przyczynowego między SD a określonymi genami 16.
Podsumowanie etiologii zaburzeń głosu
Zaburzenia głosu mają złożoną i wieloczynnikową etiologię 30. Dokładne zidentyfikowanie przyczyny lub przyczyn jest kluczowe dla skutecznego leczenia 4. Chociaż niewłaściwe używanie lub nadużywanie głosu jest najczęstszą przyczyną zaburzeń głosu, nie powinno się ono stawać standardową diagnozą 4. Nawet jeśli niewłaściwe używanie głosu jest oczywistą przyczyną zaburzenia głosu, należy zbadać inne możliwe przyczyny 4.
Identyfikacja jednej przyczyny nie wyklucza możliwości, że może istnieć kilka wzajemnie oddziałujących przyczyn, które przyczyniają się do zaburzenia głosu pacjenta 4. Wzajemnie oddziałujące przyczyny mogą obejmować przyczyny medyczne, przyczyny niemedyczne oraz zachowania pacjenta, które kompensują problemy z głosem. Wszystkie one mogą przyczyniać się i pogarszać zaburzenie głosu 4.
Rozumienie złożoności etiologii zaburzeń głosu jest kluczowe dla skutecznej diagnozy i leczenia. Specjalistyczne badania mogą być konieczne do pełnego zbadania niektórych zaburzeń głosu, zwłaszcza gdy zaburzenie głosu jest skomplikowane przez wiele przyczyn (etiologia wieloczynnikowa) 4.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.