Wirusowe zapalenie wątroby typu b
Etiologia i przyczyny
Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV) to zakażenie wątroby wywołane przez wirusa z rodziny Hepadnaviridae, o wielkości 4042 nm, charakteryzujące się wysoką zakaźnością – 50-100 razy większą niż HIV. HBV replikuje się głównie w hepatocytach i może przetrwać poza organizmem do 7 dni. Okres inkubacji wynosi 30-180 dni. Zakażenie przenosi się przez kontakt z krwią, nasieniem lub innymi płynami ustrojowymi, głównie drogą wertykalną, seksualną, przez kontakt z zakażonym sprzętem medycznym lub dożylnym używaniem narkotyków. Szczepionka przeciw HBV jest pierwszą szczepionką przeciwnowotworową, zapobiegającą rakowi wątroby. Czynniki genetyczne, takie jak polimorfizmy w genach HLA, TNFSF9, IFNGR1 i IL10R2, wpływają na podatność na przewlekłe zakażenie. Ryzyko przewlekłości zakażenia jest zależne od wieku: 90% niemowląt zakażonych przy porodzie rozwija przewlekłe zakażenie, w porównaniu do <5% osób zakażonych po 5. roku życia.
Etiologia Wirusowego zapalenia wątroby typu B
Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B) jest poważną infekcją wątroby wywołaną przez wirus zapalenia wątroby typu B (HBV). Jest to powszechna choroba na całym świecie, która dotyka miliony ludzi i stanowi znaczące zagrożenie dla zdrowia publicznego. HBV należy do rodziny Hepadnaviridae i jest wirusem enwelopowym o wielkości 4042 nanometrów1. Wirus ten atakuje komórki wątroby, powodując stan zapalny, który może prowadzić do poważnego uszkodzenia tego narządu23.
Budowa i charakterystyka wirusa HBV
Wirus zapalenia wątroby typu B jest znacznie bardziej zakaźny niż wirus HIV – jest od 50 do 100 razy bardziej zakaźny4. Głównym miejscem replikacji HBV jest wątroba5. Wirus może przetrwać poza organizmem przez co najmniej 7 dni, zachowując zdolność do wywołania infekcji67. Okres inkubacji wirusa HBV waha się od 30 do 180 dni8.
HBV zawiera gen X, którego funkcja nie jest w pełni zrozumiała, ale wiąże się z rozwojem raka wątroby9. Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B była pierwszą szczepionką zdolną do zapobiegania rakowi, konkretnie rakowi wątroby10.
Drogi transmisji wirusa
Wirus zapalenia wątroby typu B przenosi się przez kontakt z krwią, nasieniem lub innymi płynami ustrojowymi osoby zakażonej1112. W przeciwieństwie do niektórych innych infekcji wirusowych, HBV nie rozprzestrzenia się przez kichanie lub kaszel13.
Główne drogi transmisji wirusa HBV obejmują:
- Kontakt seksualny bez zabezpieczenia z osobą zakażoną1415
- Dzielenie się igłami, strzykawkami lub innym sprzętem do wstrzykiwania narkotyków16
- Transmisję z matki na dziecko podczas porodu (transmisja wertykalna)17
- Dzielenie się przyborami osobistymi, takimi jak szczoteczki do zębów, maszynki do golenia lub obcinacze do paznokci18
- Przypadkowe ukłucia igłą19
- Bezpośredni kontakt z krwią lub otwartymi ranami osoby zakażonej20
- Wykonywanie tatuażu lub piercingu przy użyciu niesterylnych igieł21
Transmisja wertykalna (z matki na dziecko) jest dominującym sposobem przenoszenia wirusa w obszarach o wysokiej częstości występowania HBV23. W przeszłości transfuzje krwi były częstym sposobem rozprzestrzeniania się WZW B, podobnie jak przeszczepy narządów. Obecnie w rozwiniętych krajach wszystkie dawane krew i narządy są badane pod kątem obecności wirusa, co sprawia, że zakażenie tą drogą jest niezwykle mało prawdopodobne24.
Wirus nie przenosi się podczas normalnych kontaktów społecznych, takich jak trzymanie się za ręce, przytulanie, całowanie czy wspólne korzystanie z naczyń25. Ważne jest również, aby podkreślić, że nie można zarazić się WZW B od osoby, na którą kaszlnięto lub kichnięto, ani przez spożywanie skażonej żywności czy napojów26.
Czynniki ryzyka zakażenia HBV
Istnieją określone grupy osób, które są szczególnie narażone na zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B:
- Osoby urodzone w krajach o wysokim wskaźniku występowania WZW B (Afryka, Azja, Bliski Wschód, części Ameryki Południowej i wschodniej Europy)27
- Mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami28
- Osoby przyjmujące narkotyki drogą dożylną29
- Partnerzy seksualni osób zakażonych HBV30
- Pracownicy ochrony zdrowia narażeni na kontakt z krwią31
- Osoby poddawane hemodializie32
- Osoby z wieloma partnerami seksualnymi33
- Noworodki matek zakażonych HBV34
- Osoby zakażone HIV35
Badania wykazały, że płeć męska może być dodatkowym czynnikiem ryzyka – mężczyźni są ponad dwukrotnie bardziej narażeni na zostanie przewlekłymi nosicielami wirusa zapalenia wątroby typu B niż kobiety, chociaż przyczyny tego zjawiska nie są do końca jasne37.
Genetyczne uwarunkowania podatności na zakażenie
Istnieją dowody na to, że czynniki genetyczne mogą wpływać na podatność na przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B. Kilka genów, szczególnie tych związanych z odpowiedzią immunologiczną gospodarza, zostało powiązanych z podatnością na przewlekłe zakażenie HBV38.
Ekspresja genu TNFSF9, który koduje białko CD137L, była znacząco wyższa u pacjentów z przewlekłym zakażeniem HBV niż u zdrowych osób. Jego ekspresja była również wyższa u pacjentów z marskością wątroby spowodowaną przewlekłym WZW B, w porównaniu do pacjentów bez marskości39.
Badania przeprowadzone w Afryce Zachodniej, gdzie 90% populacji jest zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B, wykazały, że określone haplotypy HLA klasy II wpływają na prawdopodobieństwo rozwoju przewlekłego zakażenia. Z przyczyn, które nie są w pełni jasne, pacjenci heterozygotyczni dla genów HLA-DRA i HLA-DQA1 byli mniej narażeni na rozwój przewlekłego zakażenia40.
Gen IFNGR1, znajdujący się w lokalizacji 6q23.3, koduje receptor interferonu gamma, który odgrywa ważną rolę w komunikacji międzykomórkowej i może być aktywowany w odpowiedzi na infekcję, ale nie jest specyficzny dla zapalenia wątroby typu B. Bardziej subtelna zmiana w regionie promotora w lokalizacji -56 tego genu wykazała znaczący związek z naturalną historią zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B. Osoby z allelem C w tej lokalizacji były bardziej skłonne do eliminacji wirusa, podczas gdy osoby z allelem T w tej lokalizacji były bardziej narażone na utrzymywanie się infekcji wirusowej41.
To samo badanie wykazało również, że polimorfizm w genie IL10R2 (lub genie CRFB4), również zlokalizowanym w 21q22.11, jest związany ze zwiększonym ryzykiem przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B. Ten konkretny polimorfizm prowadzi do podstawienia lizyny na kwas glutaminowy w pozycji 4742.
Przebieg zakażenia HBV
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B może prowadzić do ostrego lub przewlekłego zapalenia wątroby. W przypadku zakażenia ostrego, objawy mogą być łagodne lub ciężkie i trwać od kilku tygodni do 6 miesięcy43. Większość dorosłych (około 95%) z ostrym WZW B jest w stanie zwalczyć wirusa i w pełni wyzdrowieć w ciągu kilku miesięcy44.
Jednak w niektórych przypadkach wirus pozostaje w organizmie, prowadząc do przewlekłego zakażenia. Przewlekłe WZW B definiuje się jako utrzymywanie się antygenu powierzchniowego wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg) przez co najmniej 6 miesięcy45. Ryzyko rozwoju przewlekłego zakażenia jest ściśle związane z wiekiem, w którym doszło do zakażenia46:
- Około 90% niemowląt zakażonych przy urodzeniu rozwija przewlekłe zakażenie47
- Od 25% do 50% dzieci zakażonych w wieku 1-5 lat rozwija przewlekłe zakażenie48
- Mniej niż 5% osób zakażonych po 5. roku życia rozwija przewlekłe zakażenie49
Ryzyko rozwoju przewlekłego zakażenia jest również wyższe u osób z osłabionym układem odpornościowym51.
Patogeneza uszkodzenia wątroby
Uszkodzenie wątroby w zakażeniu HBV jest głównie mediowane immunologicznie, choć w niektórych okolicznościach HBV może powodować bezpośrednie uszkodzenie cytotoksyczne wątroby52. Kiedy układ odpornościowy wykrywa zakażenie, wysyła specjalne komórki do jego zwalczania. Te komórki zwalczające chorobę mogą z kolei powodować stan zapalny wątroby53.
W przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B układ odpornościowy i wirus znajdują się w impasie. Układ odpornościowy stale próbuje pozbyć się wirusa, zabijając zakażone komórki wątroby. Jednak wirus zapalenia wątroby typu B może hamować prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego lub ukrywać się przed nim54.
Jak wspomniano wcześniej, w przypadku ostrego WZW B większość dorosłych jest w stanie zwalczyć infekcję. Jednak w przypadku przewlekłego WZW B, stan zapalny i uszkodzenie mogą narastać, prowadząc do poważnych problemów wątrobowych. Podobnie jak w przypadku ostrego zakażenia HBV, marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy nie są wynikiem bezpośredniego działania wirusa, ale rozwijają się z powodu mediowanej immunologicznie odpowiedzi zapalnej55.
Przewlekłe następstwa zakażenia HBV
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B może prowadzić do szeregu poważnych powikłań zdrowotnych56:
- Marskość wątroby – szacuje się, że od 12% do 20% pacjentów z przewlekłym zakażeniem HBV rozwinie marskość wątroby w ciągu 5 lat5758
- Niewydolność wątroby – u osób z marskością, około 20% rocznie rozwija dekompensację wątroby59
- Rak wątrobowokomórkowy (HCC) – od 2% do 5% osób z przewlekłym WZW B rocznie rozwija HCC60
- Zgon – szacuje się, że u 15-25% osób przewlekle zakażonych dochodzi do zgonu z powodu przewlekłej choroby wątroby lub raka wątroby61
Przewlekłe zakażenie HBV znacząco zwiększa ryzyko raka wątrobowokomórkowego63. W rzeczywistości HCC jest główną przyczyną zgonów związanych z rakiem w obszarach, gdzie HBV jest endemiczny64. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B jest najczęstszą przyczyną raka wątroby na świecie65.
Wirus zapalenia wątroby typu B został również powiązany z rozwojem kłębuszkowego zapalenia nerek z błoniastymi zmianami (MGN)66.
Osoby zakażone wirusem zapalenia wątroby typu B są również narażone na zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu D (HDV), który jest wirusem defektywnym wymagającym do replikacji jednoczesnego zakażenia HBV67. Przewlekłe współzakażenie zarówno wirusem zapalenia wątroby typu B, jak i D, jeśli nie jest leczone, powoduje marskość wątroby u nawet 70% przypadków68.
Zachorowanie na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B nie oznacza jednak wyroku. Wiele osób z przewlekłym WZW B może oczekiwać długiego i zdrowego życia69. Istnieją skuteczne terapie lekowe, które mogą kontrolować, a nawet zatrzymać wirusa zapalenia wątroby typu B przed dalszym uszkadzaniem wątroby70.
Rola koinfekcji w patogenezie WZW B
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B może współwystępować z innymi infekcjami wirusowymi, co może wpływać na przebieg choroby i rokowanie. Szczególnie istotne są koinfekcje z wirusem zapalenia wątroby typu D (HDV) oraz wirusem HIV71.
Koinfekcja z wirusem zapalenia wątroby typu D
Wirus zapalenia wątroby typu D (HDV) jest unikalnym wirusem, który atakuje tylko osoby z już istniejącym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B. Wirus HDV jest zależny od HBV w procesie replikacji – oznacza to, że aby rozwinąć zapalenie wątroby typu D, konieczna jest już obecność zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B w organizmie72.
Koinfekcja (jednoczesne zakażenie) HBV i HDV może prowadzić do bardziej ciężkiego przebiegu ostrego zapalenia wątroby niż zakażenie samym HBV. W przypadku koinfekcji, około 95% pacjentów jest w stanie pozbyć się obu wirusów. Jednak w przypadku superinfekcji (zakażenie HDV u osoby już zakażonej HBV), około 80% przypadków przechodzi w przewlekłą formę HDV73.
Przewlekłe współzakażenie HBV i HDV, jeśli nie jest leczone, powoduje marskość wątroby w nawet 70% przypadków74. Długotrwałe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu D i wirusem zapalenia wątroby typu B może zwiększyć ryzyko rozwoju poważnych problemów, takich jak marskość wątroby i rak wątroby75.
Koinfekcja z wirusem HIV
Około 2% osób z HIV w Stanach Zjednoczonych jest współzakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B76. Osoby z HIV są bardziej narażone na powikłania i śmierć z powodu zakażenia HBV77.
Zakażenie HIV może wpływać na przebieg zakażenia HBV na kilka sposobów. Po pierwsze, osoby z HIV mają osłabiony układ odpornościowy, co może ułatwiać replikację HBV i prowadzić do wyższego poziomu wiremii. Po drugie, uszkodzenie wątroby może postępować szybciej u osób współzakażonych HIV i HBV, co zwiększa ryzyko marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego78.
Ponadto, niektóre leki stosowane w leczeniu HIV mogą być hepatotoksyczne, co może dodatkowo obciążać wątrobę już uszkodzoną przez HBV. Jednak wiele leków stosowanych w leczeniu HIV ma również działanie przeciwko HBV, co może być korzystne dla pacjentów współzakażonych79.
Współzakażenie HIV-HBV może być skutecznie leczone u większości osób80. W przypadku zapalenia wątroby typu B, leczenie może opóźnić lub ograniczyć uszkodzenie wątroby przez supresję wirusa81.
Podsumowanie etiologii wirusowego zapalenia wątroby typu B
Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest poważną infekcją wątroby wywołaną przez wirus zapalenia wątroby typu B (HBV). Wirus ten przenosi się głównie przez kontakt z krwią lub innymi płynami ustrojowymi osoby zakażonej82. Zakażenie może prowadzić do ostrego lub przewlekłego zapalenia wątroby, z którego to drugie może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak marskość wątroby, rak wątrobowokomórkowy i niewydolność wątroby83.
Ryzyko rozwoju przewlekłego zakażenia jest ściśle związane z wiekiem, w którym doszło do zakażenia, przy czym niemowlęta i małe dzieci są najbardziej narażone84. Istnieją również czynniki genetyczne, które mogą wpływać na podatność na przewlekłe zakażenie HBV85.
Koinfekcje z innymi wirusami, takimi jak HDV i HIV, mogą wpływać na przebieg i rokowanie zakażenia HBV86. Szczepienie przeciwko WZW B jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zakażeniu87.
Lepsze zrozumienie etiologii wirusowego zapalenia wątroby typu B jest kluczowe dla opracowania skuteczniejszych strategii zapobiegania i leczenia tej choroby, która stanowi istotne zagrożenie dla zdrowia publicznego na całym świecie88.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.