Uszkodzenie nerwów autonomicznych
Etiologia i przyczyny
Neuropatia autonomiczna to zespół objawów wynikających z uszkodzenia nerwów autonomicznych kontrolujących funkcje wegetatywne, takie jak regulacja ciśnienia tętniczego, rytmu serca, pocenie, opróżnianie pęcherza i jelit oraz trawienie. Najczęstszą przyczyną jest cukrzyca, zwłaszcza przy słabej kontroli glikemii, gdzie hiperglikemia i dyslipidemia prowadzą do uszkodzenia nerwów i naczyń odżywiających. W cukrzycy typu 1 głównym czynnikiem ryzyka jest nieprawidłowa kontrola glikemii, natomiast w typie 2 dodatkowo nadciśnienie, otyłość i dyslipidemia. Neuropatia może dotyczyć zarówno włókien współczulnych, jak i przywspółczulnych, powodując zaburzenia kontroli częstości akcji serca, funkcji naczynioruchowej, motoryki przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego oraz wydzielania gruczołów potowych. Inne istotne etiologie to choroby autoimmunologiczne (np. zespół Sjögrena, toczeń rumieniowaty), zespoły paraneoplastyczne, toksyny (np. chemioterapia, alkohol, metale ciężkie) oraz infekcje wirusowe i bakteryjne (HIV, borelioza, wirusowe zapalenie wątroby typu C). Ponadto neuropatia autonomiczna może mieć podłoże dziedziczne, jak w rodzinnej dysautonomii czy amyloidozie transtyretynowej (ATTR-FAP).
- Etiologia uszkodzenia nerwów autonomicznych
- Cukrzyca jako główna przyczyna
- Choroby autoimmunologiczne
- Procesy nowotworowe i zespoły paraneoplastyczne
- Leki i substancje toksyczne
- Infekcje wirusowe i bakteryjne
- Zaburzenia dziedziczne
- Inne choroby i stany medyczne
- Neuropatia autonomiczna idiopatyczna
- Patofizjologia uszkodzenia nerwów autonomicznych
- Specyficzne przyczyny uszkodzenia nerwów autonomicznych
- Cukrzycowa neuropatia autonomiczna
- Autoimmunologiczna ganglionopatia autonomiczna
- Amyloidoza
- Inne specyficzne przyczyny
- Czynniki ryzyka uszkodzenia nerwów autonomicznych
- Podsumowanie etiologii uszkodzenia nerwów autonomicznych
Etiologia uszkodzenia nerwów autonomicznych
Uszkodzenie nerwów autonomicznych (neuropatia autonomiczna) to grupa objawów występujących w wyniku uszkodzenia nerwów kontrolujących funkcje automatyczne organizmu, takie jak ciśnienie krwi, rytm serca, pocenie się, opróżnianie pęcherza i jelit oraz trawienie. Zaburzenie to wpływa na nerwy autonomicznego układu nerwowego, który kontroluje funkcje niezależne od naszej woli.12
Cukrzyca jako główna przyczyna
Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną neuropatii autonomicznej w krajach rozwiniętych, szczególnie gdy jest słabo kontrolowana.12 Długotrwałe wysokie stężenie glukozy we krwi może stopniowo powodować uszkodzenie nerwów w całym organizmie, w tym nerwów autonomicznych.1 Wysoki poziom cukru we krwi oraz podwyższone stężenie triglicerydów mogą uszkadzać nerwy i małe naczynia krwionośne, które je odżywiają, prowadząc do neuropatii autonomicznej.1 U pacjentów z cukrzycą typu 1 głównym czynnikiem ryzyka jest słaba kontrola glikemii, natomiast u pacjentów z cukrzycą typu 2 czynnikami ryzyka są słaba kontrola glikemii, nadciśnienie, dyslipidemia i otyłość.1
W diabetycznej neuropatii autonomicznej mogą być uszkodzone zarówno drogi współczulne, jak i przywspółczulne (choć niekoniecznie proporcjonalnie), co prowadzi do niewystarczającej i/lub niezrównoważonej autonomicznej kontroli częstości akcji serca, kurczliwości serca, funkcji naczynioruchowej, kurczliwości mięśni gładkich przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego, wydzielania gruczołów potowych i zwężania źrenic.1
Choroby autoimmunologiczne
Choroby autoimmunologiczne, w których układ odpornościowy atakuje i uszkadza części ciała, w tym nerwy, są kolejną istotną przyczyną neuropatii autonomicznej.12 Do takich chorób należą:
Szczególnym przypadkiem jest zespół Guillaina-Barrégo (GBS), który jest ostrą autoimmunologiczną neuropatią somatyczną często związaną z wyraźną dysfunkcją autonomiczną, mogącą prowadzić zarówno do chorobowości, jak i śmiertelności.12
Autoimmunologiczna ganglionopatia autonomiczna (AAG) to choroba niewydolności autonomicznej spowodowana przez autoprzeciwciała przeciwko zwojowym receptorom acetylocholiny (gAChR).12 Badania wykazały dodatnią korelację między wysokim poziomem autoprzeciwciał przeciwko nikotynowym zwojowym receptorom acetylocholiny a nasileniem dysfunkcji autonomicznej.1
Procesy nowotworowe i zespoły paraneoplastyczne
Neuropatia autonomiczna może być również spowodowana atakiem układu odpornościowego wywołanym przez niektóre nowotwory, co określa się jako zespół paraneoplastyczny.12 Paraneoplastyczna neuropatia autonomiczna zwykle objawia się jako podostra neuropatia panautonomiczna i może być trudna do odróżnienia od pandysautonomicznej neuropatii autonomicznej.1 Może być związana z różnymi typami nowotworów, w tym rakiem płuc (zwłaszcza drobnokomórkowym), a także chłoniakiem oraz rakiem pęcherza i jelit.1
Leki i substancje toksyczne
Niektóre leki i substancje toksyczne mogą powodować neuropatię autonomiczną:12
- Leki stosowane w leczeniu nowotworów (chemioterapia), jak winkrystyna, onkowin i winkasar12
- Nadużywanie alkoholu12
- Metale ciężkie12
- Pestycydy fosforoorganiczne1
- Amiodarone1
- Przedawkowanie pirydoksyny1
- Zatrucie talem1
- Paklitaksel1
Infekcje wirusowe i bakteryjne
Niektóre wirusy i bakterie mogą powodować neuropatię autonomiczną:12
- HIV/AIDS12
- Borelioza (choroba z Lyme)12
- Botulizm12
- Choroba Chagasa1
- Trąd1
- Mononukleoza zakaźna1
- Różyczka1
- Infekcja wirusem opryszczki (Herpes simplex)1
- Półpasiec (herpes zoster)1
- Wirusowe zapalenie wątroby typu C1
Infekcja wirusowa poprzedza wystąpienie ostrej neuropatii panautonomicznej u około 50% pacjentów, co sugeruje, że etiologia jest prawdopodobnie związana z mechanizmami immunologicznymi.1
Zaburzenia dziedziczne
Pewne zaburzenia dziedziczne również mogą powodować neuropatię autonomiczną.1 Istnieje kilka rodzinnych neuropatii autonomicznych z autosomalnym dominującym, autosomalnym recesywnym lub sprzężonym z chromosomem X wzorcem dziedziczenia.1 Należą do nich:
- Rodzinna dysautonomia1
- Rodzinna polineuropatia amyloidowa1
- Choroba Andersona-Fabry’ego1
- Choroba Tangiera1
- Mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza (typ 2b)1
- Dziedziczna neuropatia czuciowo-autonomiczna1
- Dziedziczna amyloidoza1
- Choroba Charcota-Mariego-Tootha1
Inne choroby i stany medyczne
Neuropatia autonomiczna może być związana z wieloma innymi chorobami i stanami medycznymi:12
- Amyloidoza – nieprawidłowe odkładanie się białka w tkankach, które uszkadza narządy i układ nerwowy12
- Choroba Parkinsona12
- Stwardnienie rozsiane12
- Uszkodzenie rdzenia kręgowego12
- Operacje lub urazy dotyczące nerwów12
- Zaburzenia obejmujące bliznowacenie tkanek wokół nerwów12
- Niewydolność nerek1
- Niedoczynność tarczycy1
Neuropatia autonomiczna idiopatyczna
W około 25-46% przypadków neuropatii obwodowej, w tym autonomicznej, przyczyna pozostaje nieznana – jest to tzw. neuropatia idiopatyczna.12 Autoimmunologiczna neuropatia autonomiczna to idiopatyczne zaburzenie, które często rozwija się po infekcji wirusowej; początek może być podostry.1
Patofizjologia uszkodzenia nerwów autonomicznych
Patofizjologia neuropatii autonomicznych jest zróżnicowana i zależy od podstawowych schorzeń.1 Można je sklasyfikować jako dziedziczne i nabyte. Nabyte neuropatie autonomiczne są znacznie bardziej rozpowszechnione niż dziedziczne.1
Mechanizmy uszkodzenia nerwów autonomicznych
Neuropatia autonomiczna występuje, gdy dochodzi do uszkodzenia małych, lekko zmielinizowanych i niezmielinizowanych włókien nerwów autonomicznych, które są selektywnie zaatakowane.1 Uszkodzenie to może prowadzić do dysfunkcji układu współczulnego, przywspółczulnego lub obu.1
W przypadku cukrzycy, przyczyny neuropatii autonomicznej są słabo poznane. Hiperglikemia, zmiany w przekaźnictwie insulinowym i (jeśli występuje) dyslipidemia prowadzą do bezpośredniego uszkodzenia komórek, a także indukcji cytokin zapalnych i innych wtórnych czynników uszkadzających komórki.1
W przypadku mechanizmów autoimmunologicznych, autoprzeciwciała mogą atakować receptory acetylocholiny (część komórek nerwowych, która umożliwia im reagowanie na acetylocholinę). Acetylocholina jest jednym z chemicznych przekaźników (neuroprzekaźników) wykorzystywanych do komunikacji w obrębie autonomicznego układu nerwowego.1
Klasyfikacja neuropatii autonomicznych
Nabyte neuropatie autonomiczne można dalej podzielić na pierwotne i wtórne:1
- Pierwotne neuropatie autonomiczne to zaburzenia idiopatyczne lub takie, które mają neuropatię autonomiczną jako charakterystyczną cechę samego procesu chorobowego.
- Wtórne neuropatie autonomiczne to te, w których można zidentyfikować przyczynę, taką jak niedobór składników odżywczych, ale nie mają neuropatii autonomicznej jako definiującej cechy procesu chorobowego.
Neuropatie autonomiczne można również klasyfikować jako ostre/podostre lub przewlekłe w wystąpieniu:1
- Neuropatie autonomiczne o ostrym początku objawiają się takimi stanami jak zespoły paraneoplastyczne, zespół Guillaina-Barrégo, zespół Sjögrena, infekcja lub toksyny/chemioterapia.
- Z form o przewlekłym początku, cukrzyca jest najbardziej rozpowszechniona i wyniszczająca, z upośledzeniem autonomicznym prowadzącym do zwiększonej śmiertelności.
Specyficzne przyczyny uszkodzenia nerwów autonomicznych
Cukrzycowa neuropatia autonomiczna
Cukrzycowa neuropatia autonomiczna jest dysfunkcją autonomicznego układu nerwowego (przywspółczulnego, współczulnego lub obu) u pacjenta z cukrzycą (typu 1 lub 2), u którego wykluczono inne przyczyny neuropatii.1 Ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania cukrzycy.1
W cukrzycy zarówno drogi współczulne, jak i przywspółczulne mogą być uszkodzone, co prowadzi do nieprawidłowej i/lub niezrównoważonej kontroli autonomicznej częstości akcji serca, kurczliwości serca, funkcji naczynioruchowej, kurczliwości mięśni gładkich przewodu pokarmowego i moczowo-płciowego, wydzielania gruczołów potowych i zwężania źrenic.1
Neuropatia autonomiczna może prowadzić do nieświadomości hipoglikemii, co oznacza, że pacjent nie odczuwa objawów niskiego poziomu glukozy we krwi.1
Autoimmunologiczna ganglionopatia autonomiczna
Autoimmunologiczna ganglionopatia autonomiczna (AAG) to choroba niewydolności autonomicznej spowodowana przez autoprzeciwciała przeciwko zwojowym receptorom acetylocholiny (gAChR).12 Przed odkryciem tej etiologii w 2000 roku przez Vernino i współpracowników, zaburzenie to było nazywane ostrą pandysautonomią.1
Ponad 50% pacjentów z podwyższonym mianem autoprzeciwciał przeciwko zwojowym receptorom acetylocholiny ma kompleks objawów neuropatii autonomicznej z wyraźną niewydolnością cholinergiczną składającą się z kseroftalmii, kserostomii, nieprawidłowej reakcji źrenicy na światło, dysautonomii dolnego odcinka przewodu pokarmowego i neurogennego pęcherza.1
Autoimmunologiczna ganglionopatia autonomiczna typowo dotyka wcześniej zdrowych młodych lub w średnim wieku osób i ma 2:1 przewagę kobiet.1 Niskie miana przeciwciał G-AChR zostały znalezione u pacjentów z łagodnymi lub przewlekłymi formami dysfunkcji autonomicznej, a także u pacjentów z innymi zaburzeniami neurologicznymi, normalnych pacjentów lub tych z podstawowym nowotworem.1
Amyloidoza
Nabyta amyloidoza łańcucha lekkiego (AL) i amyloidoza transtyretynowa (TTR) stanowią dwie inne kluczowe etiologie, przy czym amyloidoza TTR jest obecnie podatna na nowo zatwierdzone terapie modyfikujące geny.1
ATTR-FAP to autosomalnie dominująca choroba dziedziczna spowodowana mutacjami w genie TTR.1 Rzadka choroba, amyloidoza (AL), która wpływa na narządy w układzie nerwowym z powodu nagromadzenia nieprawidłowych białek, może wystąpić, szczególnie tych związanych z łańcuchami lekkimi lub rodzinny typ związany z innym rodzajem nieprawidłowego białka zwanego transtyretyną (hATTR).1
Inne specyficzne przyczyny
Neuropatia mocznicowa to głównie neuropatia somatyczna powszechnie związana z współistniejącą neuropatią autonomiczną, objawową lub subkliniczną.1 Neuropatia autonomiczna może występować u około 50% dorosłych z chorobą trzewną, prowadząc do objawów klinicznych przedomdlenia i nudności ortostatycznych.1
Zaburzenia autonomiczne mogą występować u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, którzy są poddawani hemodializie.1 Uraz rdzenia kręgowego (dolnego odcinka pleców) również może prowadzić do neuropatii autonomicznej.1
Neuropatia autonomiczna niealkoholowa jest głównie neuropatią somatyczną powszechnie związaną ze współistniejącą neuropatią autonomiczną. Przewlekle nadużywanie alkoholu może powodować uszkodzenie nerwów autonomicznych.1
Czynniki ryzyka uszkodzenia nerwów autonomicznych
Istnieje wiele czynników ryzyka, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo rozwoju neuropatii autonomicznej:12
- Wiek – neuropatia autonomiczna może dotknąć osoby w każdym wieku, ale staje się bardziej powszechna wraz z wiekiem.1
- Płeć – niektóre badania sugerują, że mężczyźni mogą być w nieco większym stopniu narażeni na rozwój neuropatii autonomicznej w porównaniu do kobiet.1
- Schorzenia medyczne – takie jak choroby nerek, choroby wątroby, choroba trzewna i nowotwory mogą zwiększać ryzyko neuropatii autonomicznej.1
- Cukrzyca – ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania cukrzycy.1
- Alkoholizm – nadużywanie alkoholu jest czynnikiem ryzyka.1
- Toczeń – choroba autoimmunologiczna zwiększająca ryzyko.1
- HIV – infekcja wirusem HIV zwiększa ryzyko neuropatii autonomicznej.1
- Choroba Parkinsona – związana z dysfunkcją autonomiczną.1
- Botulizm – toksyna botulinowa może uszkadzać nerwy autonomiczne.1
- Nowotwory – mogą powodować zespoły paraneoplastyczne.1
Podsumowanie etiologii uszkodzenia nerwów autonomicznych
Neuropatia autonomiczna jest złożonym zaburzeniem, które może być spowodowane przez wiele różnych czynników. Najczęstszą przyczyną jest cukrzyca, ale inne schorzenia, w tym choroby autoimmunologiczne, infekcje, ekspozycja na toksyny, leki i zaburzenia dziedziczne, również mogą prowadzić do uszkodzenia nerwów autonomicznych.12
Zrozumienie przyczyn neuropatii autonomicznej jest kluczowe dla właściwej diagnostyki i leczenia. W niektórych przypadkach, leczenie przyczyny podstawowej może pomóc w spowolnieniu lub nawet odwróceniu uszkodzenia nerwów, szczególnie w przypadku cukrzycy, gdzie ścisła kontrola poziomu cukru we krwi może pomóc ograniczyć uszkodzenie nerwów autonomicznych.1
Jednak w wielu przypadkach uszkodzenia nie można odwrócić, a leczenie koncentruje się na łagodzeniu objawów. W przypadku około połowy pacjentów nie udaje się zidentyfikować podstawowej przyczyny neuropatii autonomicznej.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.