Różnice w rozwoju płciowym
Zapobieganie i profilaktyka
Różnice w rozwoju płciowym (DSD) to wrodzone zaburzenia obejmujące nieprawidłowości chromosomalne, gonadowe lub anatomiczne, występujące u około 1-2% noworodków z wariacjami cech płciowych. Diagnostyka DSD powinna obejmować badania genetyczne, w tym kariotypowanie oraz analizę wariantów liczby kopii (CNV), a także ocenę hormonalną i obrazową. Wczesne rozpoznanie, zwłaszcza w przypadkach podejrzenia wrodzonego przerostu nadnerczy (CAH), jest kluczowe dla zapobiegania powikłaniom. U pacjentów z materiałem chromosomu Y istnieje podwyższone ryzyko rozwoju nowotworów zarodkowych komórek rozrodczych (GCT), co może uzasadniać profilaktyczną gonadektomię, jednak decyzja ta powinna uwzględniać typ DSD, wiek pacjenta oraz wyniki badań molekularnych i histopatologicznych. Obecnie preferuje się odraczanie gonadektomii, aby zachować funkcje endokrynologiczne i potencjał płodności.
- Różnice w rozwoju płciowym – Profilaktyka i Zapobieganie
- Możliwość zapobiegania DSD
- Wczesna diagnostyka jako forma profilaktyki powikłań
- Profilaktyka nowotworów komórek rozrodczych
- Zalecenia dotyczące profilaktycznej gonadektomii
- Zapobieganie powikłaniom zdrowotnym
- Multidyscyplinarne podejście jako element profilaktyki
- Kontrowersje dotyczące wczesnych interwencji chirurgicznych
- Aktualne podejście do leczenia jako element profilaktyki
- Wsparcie psychospołeczne jako element profilaktyki
- Kolejne rozdziały
Różnice w rozwoju płciowym – Profilaktyka i Zapobieganie
Różnice w rozwoju płciowym (ang. Differences in Sex Development, DSD) to grupa wrodzonych stanów, w których występuje nietypowy rozwój płci chromosomalnej, gonadowej lub anatomicznej. Zaburzenia te dotyczą około 1-2% dzieci urodzonych z wariacjami cech płciowych, które wymagają kompleksowej, wielodyscyplinarnej opieki medycznej.12
Możliwość zapobiegania DSD
Obecnie nie istnieją skuteczne metody zapobiegania różnicom w rozwoju płciowym. Są to stany wrodzone, których nie można przewidzieć ani zapobiec im przed urodzeniem dziecka. Nie ma sposobu, aby wcześniej dowiedzieć się, czy występuje problem powodujący DSD, ani kontrolować, które mutacje genów mogą zostać przekazane dziecku.1
Szacuje się, że nieprawidłowości genetyczne, w tym zarówno aberracje chromosomowe, jak i zmiany pojedynczych genów, mogą stanowić przyczynę nawet 30% przypadków niepłodności i różnic w rozwoju płciowym. Z tego powodu zaleca się przeprowadzanie testów genetycznych w celu wykrycia dużych zmian cytogenetycznych i wariantów liczby kopii (CNV) u pacjentów z niejednoznacznymi narządami płciowymi lub innymi podejrzewanymi zaburzeniami rozwoju płciowego.1
Wczesna diagnostyka jako forma profilaktyki powikłań
Wczesna diagnostyka stanowi kluczowy element zapobiegania powikłaniom związanym z DSD. Choć nie można zapobiec samemu wystąpieniu różnic w rozwoju płciowym, odpowiednie badania diagnostyczne pozwalają na wczesne wykrycie i leczenie stanów zagrażających zdrowiu.1
W przypadku podejrzenia problemów z gruczołami nadnerczy, może zostać wykonany test w kierunku wrodzonego przerostu nadnerczy (CAH). Diagnostyka obejmuje także określenie kariotypu, badania hormonalne oraz obrazowe.12
Profilaktyka nowotworów komórek rozrodczych
U niektórych pacjentów z DSD, zwłaszcza tych posiadających materiał chromosomu Y, występuje zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów zarodkowych komórek rozrodczych (GCT – gonadal germ cell tumors). W takich przypadkach może być rozważana profilaktyczna gonadektomia.1
Decyzja o przeprowadzeniu profilaktycznej gonadektomii powinna uwzględniać trzy główne czynniki:
- Podstawowe rozpoznanie i typ DSD
- Płeć i wiek pacjenta w momencie rozpoznania
- Wyniki badań molekularnych, histopatologicznych i immunohistochemicznych
Obecnie obserwuje się tendencję do odraczania gonadektomii lub nawet całkowitego jej unikania u pacjentów z DSD z aktywnymi gonadami (zwykle jądrami). Podejście to opiera się na starannym wyważeniu ryzyka rozwoju nowotworu z jednej strony oraz zachowaniu funkcji endokrynologicznej i potencjału płodności z drugiej.1
Zalecenia dotyczące profilaktycznej gonadektomii
Profilaktyczna gonadektomia może być proponowana wyłącznie pacjentom z DSD, u których istnieje rzeczywiste ryzyko rozwoju nowotworów zarodkowych komórek rozrodczych. Zalecenia dotyczące wykonania tego zabiegu są uzależnione od typu DSD.1
Wskazania do przeprowadzenia profilaktycznej gonadektomii różnią się w zależności od typu DSD:
- W zespole niewrażliwości na androgeny – ryzyko nowotworów wzrasta głównie po okresie dojrzewania
- W zespole Klinefeltera – ryzyko jest niewielkie
- W przypadku dysgenezji gonad – ryzyko może być wysokie już od wczesnego dzieciństwa
Zapobieganie powikłaniom zdrowotnym
Osoby z DSD mają zwiększone ryzyko wystąpienia kilku stanów zdrowotnych. Jednak przy odpowiedniej diagnostyce i leczeniu, ich oczekiwana długość życia jest taka sama jak u osób bez DSD.1
Zapobieganie powikłaniom w przypadku najczęstszych DSD obejmuje:
- W klasycznym niedoborze 21-hydroksylazy: stosowanie glikokortykoidów, mineralokortykoidów oraz soli u niemowląt
- W nieklasycznej postaci niedoboru 21-hydroksylazy: glikokortykoidy mogą być potrzebne, ale nie zawsze (zależy od nasilenia objawów hiperandrogenemii)
- W przypadku wnętrostwa: orchidopeksja (chirurgiczne umieszczenie jąder w mosznie) lub usunięcie dysgenicznego jądra; leczenie hormonalne (hCG/GnRH) może pomóc w zstąpieniu jąder
Multidyscyplinarne podejście jako element profilaktyki
Wielodyscyplinarna opieka jest niezbędna dla dzieci z różnicami w rozwoju płciowym. Pojedyncza interwencja nie może rozwiązać wszystkich zdrowotnych i psychospołecznych implikacji związanych z życiem osób interseksualnych.1
W celu promowania dobrostanu i osiągnięcia pełnych efektów leczniczych, kluczowe jest zaangażowanie różnych specjalistów, w tym:
- Endokrynologów dziecięcych
- Urologów dziecięcych
- Psychologów i psychiatrów
- Genetyków
- Chirurgów dziecięcych
Kontrowersje dotyczące wczesnych interwencji chirurgicznych
Wiele osób, u których przeprowadzono wczesne zabiegi chirurgiczne, zgłasza w dorosłym życiu niezadowolenie i powikłania zdrowotne. Wspierając te twierdzenia, wiele prestiżowych krajowych i międzynarodowych organizacji zdrowotnych oraz organów ustawodawczych wydało zalecenia postulujące odroczenie zabiegów elektywnych do czasu, gdy dziecko będzie mogło aktywnie uczestniczyć w procesie podejmowania decyzji.1
Argumenty za odroczeniem interwencji skupiają się na ochronie autonomii cielesnej dziecka i zapobieganiu potencjalnym szkodom, które mogą wynikać z nieodwracalnej interwencji. Organizacje wielokrotnie stwierdzały, że dane są niewystarczające, aby uznać procedury DSD za konieczne, korzystne lub bezpieczne.1
Aktualne podejście do leczenia jako element profilaktyki
Najnowsze i najbardziej rygorystyczne badania oceniające długoterminowe wyniki pacjentów z DSD odpowiednio porównują duże próbki osób, które przeszły i nie przeszły interwencji chirurgicznych. Wyniki te wspierają odroczenie interwencji, ponieważ osoby z DSD częściej zmieniały przypisaną płeć niż populacja ogólna.1
Główne cele procedur chirurgicznych powinny obejmować:
- Odpowiednie leczenie anomalii układu moczowo-płciowego w celu zmniejszenia problemów urologicznych
- Zmniejszenie ryzyka raka komórek rozrodczych
- Unikanie niezgodnego rozwoju w okresie dojrzewania w stosunku do tożsamości płciowej
- Ułatwienie funkcji seksualnych i reprodukcji
Zaleca się, aby w przypadku urodzenia się osoby z nietypowymi narządami płciowymi, które nie stanowią fizycznego ryzyka, leczenie koncentrowało się nie na interwencji chirurgicznej, ale na wsparciu psychospołecznym i edukacyjnym dla rodziny i dziecka.1
Wsparcie psychospołeczne jako element profilaktyki
Przy podejmowaniu decyzji dotyczącej odpowiedniej strategii leczenia należy wziąć pod uwagę wiele aspektów, w tym:
- Wygląd narządów płciowych
- Wsparcie psychospołeczne
- Tło społeczno-kulturowe
- Rozwój tożsamości płciowej
- Analizę genetyczną i biochemiczną
- Implikacje etyczne i prawne
Kompleksowe wsparcie psychospołeczne jest niezbędne w zapobieganiu problemom związanym z rozwojem tożsamości płciowej i funkcjonowaniem społecznym osób z DSD. Ważne jest, aby pacjenci i ich rodziny otrzymywali pełne informacje o stanie zdrowia oraz dostępnych opcjach leczenia, co umożliwi im podejmowanie świadomych decyzji odnośnie dalszego postępowania.12
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Different Sexual Development | SpringerLinkhttps://link.springer.com/10.1007/978-3-662-43567-0_187
Differences/disorders of sex development (DSD) are a heterogenous group of congenital conditions in which the development of chromosomal, gonadal, or anatomical sex is atypical. […] The main goals of the surgical procedures should be to adequately manage the genitourinary anomalies to reduce urologic problems, reduce the risk of gonadal germ-cell cancer, avoid incongruent pubertal development in relation to gender identity, and facilitate sexual function and reproduction, among others. […] Recommendations regarding the opportunity and timing of surgical procedures are still under debate. Many aspects need to be considered when deciding on the appropriate treatment strategy: genital appearance, psychosocial support, sociocultural background, gender identity development, and genetic and biochemical analysis, in addition to ethical and legal implications.
- #1 Disorders of Sexual Development (DSDs)https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/disorders-of-sexual-development
You cant prevent DSDs. Theres no way to know if theres an issue causing a DSD, and theres no way to control which gene mutations you might pass on to your child. Its just something that happens. […] People with DSDs have an increased risk for several health conditions. But with diagnosis and treatment, they live just as long as people without DSDs.
- #1 Differences of Sex Development (DSD) and Infertility Panel Test – PreventionGeneticshttps://www.preventiongenetics.com/testInfo?val=Differences-of-Sex-Development-%28DSD%29-and-Infertility-Panel
Candidates for this test include individuals with symptoms of disorders of sex development, including both non-syndromic DSD with ambiguous or abnormal genitalia and syndromic conditions that involve additional congenital anomalies as well as individuals with genetic infertility. […] It is estimated that genetic abnormalities including both chromosomal and single-gene alterations can account for up to 30% of cases of infertility. […] For this reason, genetic testing to detect large cytogenetic events and CNVs is recommended in the case of a patient with ambiguous genitalia, other suspected disorder of sex development, or infertility. […] This panel analyzes genes involved in syndromic and non-syndromic disorders of sex development (DSD), and male or female infertility. A genetic diagnosis in 35-43% of patients with 46,XY DSD and 17% of patients with 46,XX DSD were due to variants in 64 genes in this panel. Pathogenic variants in 28 genes cause hypogonadotropic hypogonadism in about 40-50% of patients. Pathogenic variants in 14 genes cause gonadal failure in 15% of females with hypergonadotropic hypogonadism. […] Disorders of sex development (DSD) are congenital conditions with atypical development of chromosomal, gonadal, or anatomic sex.
- #1 Differences in Sex Development – UCI Pediatric Urologyhttps://ucipediatricurology.com/specialties/differences-in-sex-development/
Some babies are born with genitals that aren’t clearly male or female. This type of ambiguous development is referred to as differences in sex development (DSD). […] Differences in sex development is more common than most people may realize. […] A pediatric urologist can determine if this is the case. […] DSD can also be the result of androgen insensitivity syndrome, which means that a child’s body does not respond to androgens (testosterone). […] If a problem with the adrenal glands is suspected, a congenital adrenal hyperplasia (CAH) test may be performed. […] Treatment for differences of sex development will depend on the cause of these findings in a child. Typically, treatment involves surgery to match the external organs to be appropriate for a child’s sex and make other internal organs match the gender of the child.
- #1 Consensus guide on prophylactic gonadectomy in different sex development | EndocrinologÃa, Diabetes y Nutrición (English ed.)https://www.elsevier.es/en-revista-endocrinologia-diabetes-nutricion-english-ed–413-articulo-consensus-guide-on-prophylactic-gonadectomy-S2530018022001536
The risk of suffering from gonadal germ cell tumors (GCT) is increased in some patients with different sexual development (DSD), mainly in those with Y chromosome material. […] The risk/benefit balance of prophylactic gonadectomy and decision-making in patients with differences of sex development at risk of germ cell tumours. […] Prophylactic gonadectomy can only be proposed in DSD patients at risk of GGCTs. […] Classically, in decision-making in relation to performing gonadectomy in patients at true risk of GGCTs, three factors have to be taken into account: underlying diagnosis, sex and age at presentation, and molecular histopathological and immunohistochemistry findings. […] Today, in DSD patients with gonadal activity (usually testicles), there is a growing trend towards postponing gonadectomy or even avoiding it altogether, carefully balancing the risk of developing a GGCT on the one hand and maintenance of endocrine function and fertility potential on the other hand. […] In summary, the current recommendations on prophylactic gonadectomy, listed in Table 4, are based on type of DSD.
- #1 Ambiguous genitalia and disorders of sexual development (DSD)https://www.utmb.edu/pedi_ed/CoreV2/Endocrine/Endocrine7.html
Sex determination and sex differentiation can be divided into a) chromosomal sex or karyotype (46 XX, 46 XY, or variants), b) gonadal sex (presence of a testis or ovary) and c) phenotypic sex (external genitalia and internal structures). […] Disorders of sexual development can be associated with ambiguous genitalia (i.e., external genitals neither appearing clearly male nor female). […] The most common DSDs are: Klinefelter Syndrome, Turner Syndrome, Mixed gonadal dysgenesis, Congenital adrenal hyperplasia (CAH), Androgen insensitivity syndrome, Cryptorchidism. […] For classic 21-hydroxylase deficiency: glucocorticoids, mineralocorticoids and also salt for infants. For non-classic 21-hydroxylase deficiency, glucorticoids may be needed but not always (depends on degree of hyperandrogenemia symptoms). […] Management involves orchidopexy (surgically moving the testes into the scrotum) or removal of dysgenic testis. Hormonal therapy (hCG/GnRH) may help testicular descent.
- #1 Comprehensive Sexual Development Center | Mount Sinai – New Yorkhttps://www.mountsinai.org/locations/kravis-childrens/services/pediatric-endocrinology-diabetes/comprehensive-sexual-development-center
Approximately 1-2% of children are born with variations in their sex characteristics and families need compassionate, affirming, and patient-centered medical care. […] Multi-disciplinary care is critical for children with these variations. No one intervention can address all of the health and psycho-social implications associated with intersex lives. […] To promote well-being and achieve full-life outcomes, Mount Sinai Kravis Childrenâs Hospital established the Comprehensive Sexual Development Center (CSDC), based in the Division of Pediatric Endocrinology and Diabetes. […] Mount Sinai is one of the nationâs leaders in helping intersex individuals. Because we work as a team with multiple specialties, we can provide seamless and innovative care. We are here for intersex youth and their families from diagnosis to care and beyond, and we personalize our care to meet your specific needs.
- #1 A Call to Update Standard of Care for Children With Differences in Sex Development | Journal of Ethics | American Medical Associationhttps://journalofethics.ama-assn.org/article/call-update-standard-care-children-differences-sex-development/2021-07
Differences in sex development (DSD, also termed intersex) comprises multiple diagnoses in which there is a congenital condition with inconsistent chromosomal, gonadal, or anatomic sex development. […] Many individuals upon whom these procedures were performed have come forward as adults to share their dissatisfaction and health complications. […] Supporting these stakeholder claims, many prominent national and international health organizations and legislative bodies have issued recommendations arguing for deferral of elective procedures until the child can actively participate in the decision-making process. […] Arguments for deferral focus on protecting the bodily autonomy of the child and preventing potential harm that can come from an irreversible intervention. […] Organizations have repeatedly found that the data are insufficient to support DSD procedures as necessary, beneficial, or safe.
- #1 A Call to Update Standard of Care for Children With Differences in Sex Development | Journal of Ethics | American Medical Associationhttps://journalofethics.ama-assn.org/article/call-update-standard-care-children-differences-sex-development/2021-07
The latest and most rigorous study that assesses long-term outcomes of patients with DSD appropriately compares large samples of individuals who did and did not have surgical interventions. […] These results support deferral of intervention, as DSD individuals were more likely to change assigned gender than the general population. […] We call on clinicians to heed these repetitive calls to action and to recognize that when an individual is born with atypical genitalia that poses no physical risk, treatment should focus not on surgical intervention but on psychosocial and educational support for the family and child.
- #2 Comprehensive Sexual Development Center | Mount Sinai – New Yorkhttps://www.mountsinai.org/locations/kravis-childrens/services/pediatric-endocrinology-diabetes/comprehensive-sexual-development-center
Approximately 1-2% of children are born with variations in their sex characteristics and families need compassionate, affirming, and patient-centered medical care. […] Multi-disciplinary care is critical for children with these variations. No one intervention can address all of the health and psycho-social implications associated with intersex lives. […] To promote well-being and achieve full-life outcomes, Mount Sinai Kravis Childrenâs Hospital established the Comprehensive Sexual Development Center (CSDC), based in the Division of Pediatric Endocrinology and Diabetes. […] Mount Sinai is one of the nationâs leaders in helping intersex individuals. Because we work as a team with multiple specialties, we can provide seamless and innovative care. We are here for intersex youth and their families from diagnosis to care and beyond, and we personalize our care to meet your specific needs.
- #2 Ambiguous genitalia and disorders of sexual development (DSD)https://www.utmb.edu/pedi_ed/CoreV2/Endocrine/Endocrine7.html
Sex determination and sex differentiation can be divided into a) chromosomal sex or karyotype (46 XX, 46 XY, or variants), b) gonadal sex (presence of a testis or ovary) and c) phenotypic sex (external genitalia and internal structures). […] Disorders of sexual development can be associated with ambiguous genitalia (i.e., external genitals neither appearing clearly male nor female). […] The most common DSDs are: Klinefelter Syndrome, Turner Syndrome, Mixed gonadal dysgenesis, Congenital adrenal hyperplasia (CAH), Androgen insensitivity syndrome, Cryptorchidism. […] For classic 21-hydroxylase deficiency: glucocorticoids, mineralocorticoids and also salt for infants. For non-classic 21-hydroxylase deficiency, glucorticoids may be needed but not always (depends on degree of hyperandrogenemia symptoms). […] Management involves orchidopexy (surgically moving the testes into the scrotum) or removal of dysgenic testis. Hormonal therapy (hCG/GnRH) may help testicular descent.
- #2 Different Sexual Development | SpringerLinkhttps://link.springer.com/10.1007/978-3-662-43567-0_187
Differences/disorders of sex development (DSD) are a heterogenous group of congenital conditions in which the development of chromosomal, gonadal, or anatomical sex is atypical. […] The main goals of the surgical procedures should be to adequately manage the genitourinary anomalies to reduce urologic problems, reduce the risk of gonadal germ-cell cancer, avoid incongruent pubertal development in relation to gender identity, and facilitate sexual function and reproduction, among others. […] Recommendations regarding the opportunity and timing of surgical procedures are still under debate. Many aspects need to be considered when deciding on the appropriate treatment strategy: genital appearance, psychosocial support, sociocultural background, gender identity development, and genetic and biochemical analysis, in addition to ethical and legal implications.