Przewlekła encefalopatia pourazowa
Epidemiologia
Przewlekła encefalopatia pourazowa (CTE) to postępująca choroba neurodegeneracyjna związana z powtarzającymi się urazami głowy, której rozpoznanie jest możliwe jedynie pośmiertnie na podstawie badania neuropatologicznego. Epidemiologia CTE jest trudna do określenia, jednak dane wskazują na wysoką częstość występowania wśród zawodowych sportowców uprawiających sporty kontaktowe, z częstością sięgającą od 17% do nawet 99% w zależności od dyscypliny i badanej populacji (np. 91,7% u byłych zawodników NFL). Ryzyko rozwoju CTE koreluje z ekspozycją na powtarzające się urazy głowy, szczególnie wstrząśnienia mózgu i urazy podwstrząśnieniowe, a także z siłą uderzeń. Czynniki ryzyka obejmują także wiek, długość kariery sportowej oraz obecność allelu ApoE4. Poza sportowcami, grupy wysokiego ryzyka to personel wojskowy narażony na wybuchy, ofiary przemocy domowej oraz osoby z przewlekłymi napadami padaczkowymi. W USA w 2014 roku odnotowano około 2,87 miliona wizyt na oddziałach ratunkowych, hospitalizacji i zgonów związanych z urazami mózgu, z czego ponad 837 000 dotyczyło dzieci.
Epidemiologia przewlekłej encefalopatii pourazowej
Przewlekła encefalopatia pourazowa (Chronic Traumatic Encephalopathy, CTE) to postępująca choroba neurodegeneracyjna związana z powtarzającymi się urazami głowy. Dokładna częstość występowania i rozpowszechnienie CTE w populacji ogólnej pozostają nieznane, głównie ze względu na fakt, że definitywne rozpoznanie można postawić wyłącznie pośmiertnie podczas badania neuropatologicznego123. Śledzenie epidemiologii CTE jest trudne właśnie z powodu niemożności zdiagnozowania tego zespołu za życia4.
W Stanach Zjednoczonych corocznie zgłaszanych jest około 4 milionów wstrząśnień mózgu związanych ze sportem5. Według szacunków, częstość występowania chorób neurologicznych związanych ze sportem wśród bokserów wynosi około 17%56. W jednym z badań przeprowadzonych przez Mayo Clinic Brain Bank patologię charakterystyczną dla CTE stwierdzono u 32% sportowców uczestniczących w sportach kontaktowych5. Z kolei w największej serii przypadków obejmującej 177 byłych zawodowych futbolistów, CTE zdiagnozowano aż u 87% pacjentów57.
Według badania opublikowanego w 2017 roku dotyczącego mózgów zmarłych graczy futbolu amerykańskiego, CTE stwierdzono u 99% badanych mózgów zawodników NFL, 88% graczy CFL (Canadian Football League), 64% graczy półprofesjonalnych, 91% graczy futbolu akademickiego i 21% graczy futbolu szkolnego4. W 2023 roku Boston University CTE Center ogłosiło, że zdiagnozowało CTE u 345 z 376 badanych byłych zawodników NFL (91,7%)8. Dane te wskazują na alarmująco wysoką częstość występowania CTE wśród zawodowych sportowców uprawiających sporty kontaktowe.
Częstotliwość CTE u młodych sportowców
Badania wykazują, że CTE może występować nawet u młodych sportowców. W badaniu mózgów osób uprawiających sporty kontaktowe, które zmarły przed ukończeniem 30 roku życia, u ponad 40% (63 ze 152) stwierdzono CTE na podstawie ustalonych kryteriów910. Wyniki te potwierdzają, że patologia CTE może rozpocząć się już w młodym wieku, choć związek między obecnością zmian patologicznych a objawami klinicznymi wymaga dalszych badań9.
Badacze oszacowali, że około 17% osób z wieloletnim narażeniem na powtarzające się wstrząśnienia mózgu lub łagodne urazy mózgu (TBI) rozwinie przewlekłą encefalopatię pourazową10. Jedno z badań wykazało, że ryzyko CTE jest bardziej związane z siłą uderzeń w głowę niż z liczbą doznanych wstrząśnień mózgu, co sugeruje, że ryzyko CTE można by zmniejszyć, zmieniając siłę uderzeń w głowę podczas treningów i meczów10.
Czynniki ryzyka rozwoju CTE
Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju CTE są powtarzające się urazy głowy, szczególnie te prowadzące do wstrząśnień mózgu lub urazy podwstrząśnieniowe112. Ponad 97% opublikowanych przypadków CTE dotyczyło osób ze znaną ekspozycją na powtarzające się urazy głowy (Repetitive Head Impacts, RHI)11. Istnieje wyraźna zależność dawka-odpowiedź między CTE a latami gry w futbol amerykański, zależność ta pozostaje spójna nawet przy rygorystycznym uwzględnieniu błędu selekcji12.
Do grup wysokiego ryzyka należą:
- Sportowcy uprawiający sporty kontaktowe – futbol amerykański, boks, hokej na lodzie, rugby, kickboxing, mieszane sztuki walki, piłka nożna i zapasy4
- Personel wojskowy, szczególnie narażony na wybuchy131
- Ofiary przemocy domowej131
- Osoby z historią przewlekłych napadów padaczkowych13
Oprócz powtarzających się urazów głowy, potencjalnymi czynnikami ryzyka rozwoju CTE są: wiek (szczególnie zaawansowany), długość kariery sportowej oraz czynniki genetyczne, w tym obecność allelu apolipoproteiny E4 (ApoE4)7614. Według badań z 2021 roku, gen ApoE4 może hamować wzrost neuronów po urazie mózgu7.
Systemy nadzoru nad CTE i zbieranie danych
Ze względu na trudności diagnostyczne związane z CTE, kluczowe znaczenie dla zrozumienia epidemiologii tej choroby mają banki mózgów i systemy nadzoru. Największym repozytorium tkanek na świecie skupiającym się na urazach mózgu i CTE jest UNITE Brain Bank, który otrzymał donacje ponad 1000 mózgów1015. Podobne inicjatywy realizowane są również w innych krajach, na przykład Australian Sports Brain Bank (ASBB), który od 2018 roku otrzymał ponad 600 deklaracji darowizn od sportowców amatorskich i zawodowych1617.
W Stanach Zjednoczonych dane na temat urazów mózgu są gromadzone przez:
- Healthcare Cost and Utilization Projects (HCUP) Nationwide Emergency Department Sample (NEDS)
- National Inpatient Sample (NIS)
- National Vital Statistics System (NVSS), który rejestruje dane dotyczące wszystkich zgonów w 50 stanach USA i Dystrykcie Kolumbii18
W 2014 roku w Stanach Zjednoczonych odnotowano około 2,87 miliona wizyt na oddziałach ratunkowych, hospitalizacji i zgonów związanych z urazami mózgu (TBI), w tym ponad 837 000 przypadków wśród dzieci19. Liczba ta obejmuje około 2,53 miliona wizyt związanych z TBI na oddziałach ratunkowych (ponad 812 000 wizyt wśród dzieci), 288 000 hospitalizacji związanych z TBI (ponad 23 000 wśród dzieci) i 56 800 zgonów związanych z TBI (w tym 2529 dzieci)19.
W 2020 roku w USA odnotowano 214 110 hospitalizacji związanych z TBI, a w 2021 roku – 69 473 zgony związane z TBI. Mężczyźni mieli prawie dwukrotnie większe ryzyko hospitalizacji z powodu TBI w porównaniu z kobietami i prawie trzykrotnie wyższe ryzyko zgonu związanego z TBI. Największa liczba i wskaźnik hospitalizacji i zgonów związanych z TBI dotyczyły osób w wieku 75 lat lub starszych19.
Ograniczenia w nadzorze nad CTE
Istnieje kilka istotnych ograniczeń w obecnych systemach nadzoru nad CTE:
- Brak możliwości przyżyciowej diagnozy CTE – obecnie potwierdzenie CTE jest możliwe wyłącznie podczas badania pośmiertnego320
- Problem mianownika – trudność w ustaleniu całkowitej liczby potencjalnych przypadków zagrożonych rozwojem CTE21
- Brak standaryzowanych protokołów zgłaszania urazów głowy w różnych instytucjach, np. w zakładach karnych, co prowadzi do niedoszacowania krajowego obciążenia urazami głowy22
- Nakładanie się objawów CTE z innymi chorobami neurodegeneracyjnymi, takimi jak choroba Alzheimera i otępienie czołowo-skroniowe3
W zakładach karnych w Nowym Jorku w ciągu 42 miesięcy analizy odnotowano 10 286 incydentów urazów głowy, z czego w 1 507 przypadkach wystąpił łagodny uraz mózgu (mTBI). Wskaźnik urazów głowy i mTBI wynosił odpowiednio 269,0 i 39,4 na 1000 osobolat22. Brak sprawozdawczości w zakresie urazów głowy w ośrodkach penitencjarnych oznacza, że krajowe szacunki dotyczące rozpowszechnienia tych krytycznych wyników zdrowotnych pomijają wrażliwą kohortę osób osadzonych.
CTE w różnych populacjach i grupach zawodowych
Sportowcy
Najwyższe wskaźniki CTE odnotowuje się wśród zawodowych sportowców uprawiających sporty kontaktowe4. Według różnych badań, wskaźniki CTE wśród byłych zawodowych sportowców wahają się od 17% do 99%, w zależności od badanej serii i dyscypliny sportu23. Wśród sportów o najwyższym ryzyku znajdują się:
- Boks – około 17-20% emerytowanych zawodowych bokserów ma CTE; choroba ta jest rzadka u bokserów amatorskich624
- Futbol amerykański – w najnowszych badaniach wykazano CTE u 91,7% byłych zawodników NFL8
- Hokej na lodzie
- Rugby
- Piłka nożna
Na poziomie szkoły średniej futbol amerykański, hokej na lodzie i lacrosse należą do sportów o najwyższym ryzyku dla chłopców, podczas gdy piłka nożna, lacrosse i koszykówka są sportami o najwyższym ryzyku dla dziewcząt25.
Częstość występowania CTE w sportach kontaktowych może być związana z różnymi czynnikami, takimi jak wiek przejścia na emeryturę (po 28 roku życia), długa kariera zawodowa lub udział w dużej liczbie meczów6.
Personel wojskowy
CTE stwierdzono również w mózgach zmarłych weteranów wojskowych, zarówno z historią uczestnictwa w sportach kontaktowych, jak i bez niej23. W grupie szczególnego ryzyka są weterani narażeni na wybuchy i urazy głowy związane z działaniami bojowymi120.
Przegląd literatury ujawnił mniej niż 100 zgłoszonych przypadków CTE u personelu wojskowego26. Weterani narażeni na powtarzające się urazy związane z wybuchami również zostali zdiagnozowani z CTE26. Zdaniem dr Benneta Omalu, odkrywcy CTE u graczy futbolu amerykańskiego w 2002 roku, zespół stresu pourazowego (PTSD) u weteranów wojskowych może należeć do spektrum chorób CTE27.
W Australijskich Siłach Obronnych (ADF) zatrudnionych jest 59 095 członków służby, z czego 28 878 w pełnym wymiarze czasu pracy i 17 454 w niepełnym wymiarze. Dokładna częstość występowania powtarzających się TBI w ADF nie jest mierzalna, ponieważ wielu członków służby nie zgłasza swoich doświadczeń związanych z TBI28.
Inne grupy ryzyka
Poza sportowcami i personelem wojskowym, inne grupy zagrożone rozwojem CTE obejmują:
- Ofiary przemocy domowej29
- Osoby z ciężką padaczką30
- Osoby po wielokrotnych upadkach prowadzących do uderzeń w głowę29
- Ofiary wypadków w miejscu pracy29
W zakładach karnych w ciągu 42 miesięcy analizy zarejestrowano ponad 10 000 incydentów urazów głowy, co wskazuje, że osoby osadzone również mogą być grupą zwiększonego ryzyka CTE22.
Współwystępowanie CTE z innymi chorobami neurodegeneracyjnymi
CTE często współwystępuje z innymi chorobami neurodegeneracyjnymi, co może komplikować diagnozę i obraz kliniczny. Do najczęstszych chorób współistniejących należą:
- Choroba Alzheimera (AD)31
- Choroba Parkinsona (PD)31
- Choroba z ciałami Lewy’ego32
- Zwyrodnienie ziarniste argyrofilne32
- Zwyrodnienie czołowo-skroniowe32
- Mózgowa angiopatia amyloidowa32
- Stwardnienie zanikowe boczne (ALS)32
- Choroba prionowa33
Badania wykazały, że urazy mózgu są potencjalnym czynnikiem ryzyka rozwoju wielu chorób neurodegeneracyjnych. Metaanalizy tych badań wykazały istotny związek między TBI a chorobą Alzheimera, chorobą Parkinsona, stwardnieniem zanikowym bocznym i otępieniem czołowo-skroniowym34.
Interesujące jest odkrycie współwystępowania CTE i choroby prionowej w dwóch przypadkach z kohorty CTE obejmującej 55 osób, co statystycznie byłoby zgodne z zapadalnością na sporadyczną chorobę prionową wynoszącą ponad 100 przypadków na milion osób rocznie. Ta zapadalność jest co najmniej 83 razy wyższa niż obecnie zgłaszana zapadalność w USA33.
Tendencje i prognozy epidemiologiczne
W ostatnich 17 latach nastąpił znaczny wzrost badań naukowych dotyczących przewlekłej encefalopatii pourazowej (CTE)11. Boston University CTE Center opublikował już 182 badania na temat CTE8. Wraz z rosnącą świadomością na temat CTE i lepszymi metodami diagnostycznymi, możliwe jest, że w przyszłości będziemy obserwować wzrost liczby diagnozowanych przypadków.
Według analizy przeprowadzonej przez Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC), wizyty na oddziałach ratunkowych z powodu urazów mózgu związanych ze sportem, w tym wstrząśnień mózgu, wśród dzieci i młodzieży wzrosły o 60% w ciągu ostatniej dekady35. Biorąc pod uwagę, że CTE rozwija się po latach lub dekadach od urazów, może to prowadzić do wzrostu liczby przypadków CTE w przyszłości.
W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że rocznie dochodzi do około 1,6 do 3,8 miliona wstrząśnień mózgu związanych ze sportem i rekreacją36. W Australii 73% emerytowanych zawodowych piłkarzy miało co najmniej jeden epizod wstrząśnienia mózgu w trakcie swojej kariery (ponad połowa z wielokrotną ekspozycją)36. Dane te sugerują, że może istnieć wiele niezdiagnozowanych przypadków CTE obecnie występujących w społeczeństwie.
Znaczenie dla zdrowia publicznego
Biorąc pod uwagę miliony sportowców, zarówno młodych, jak i starszych, uczestniczących w sportach kontaktowych, które wiążą się z powtarzającymi się urazami mózgu, CTE pozostaje ważnym i rozwijającym się problemem zdrowotnym o niezaspokojonych potrzebach medycznych35. Badania prospektywne są niezbędne do zidentyfikowania specyficznych czynników ryzyka rozwoju tej choroby neurodegeneracyjnej.
Głównym celem badań powinny być badania epidemiologiczne i prospektywne identyfikujące konkretne czynniki ryzyka rozwoju CTE35. Potrzebne są również bardziej włączające badania prospektywne, aby określić prawdziwą epidemiologię przewlekłej encefalopatii pourazowej23.
Wnioski i przyszłe kierunki badań
Pomimo rosnącej liczby badań nad CTE, nadal istnieją znaczące luki w naszej wiedzy na temat epidemiologii tej choroby. Dotychczasowe badania nad CTE były ograniczone do selektywnych raportów przypadków37. Nie ma opublikowanych systematycznych badań uwzględniających zarówno populacje związane ze sportem, jak i niezwiązane ze sportem, narażone na urazy głowy. Na podstawie braku tych danych, obecnie niemożliwe jest określenie zapadalności na nowe przypadki CTE w sportach kontaktowych. Ponadto, ogólna częstość występowania CTE wśród wszystkich przypadków urazów głowy nie może być określona w tym momencie37.
Przegląd systematyczny 153 przypadków CTE potwierdzonych patologicznie reprezentuje najbardziej aktualną i najbardziej kompletną liczbę potwierdzonych przypadków CTE w literaturze medycznej. Ostateczna liczba przypadków CTE została ustalona po uwzględnieniu 113 zduplikowanych zgłoszonych przypadków38. Ta liczba stanowi bardzo małą część całkowitej liczby osób uprawiających sporty kontaktowe, która sięga wielu milionów i mogła doznać wstrząśnień mózgu lub innych łagodnych urazów mózgu (mTBI).
Przyszłe badania powinny koncentrować się na:
- Opracowaniu przyżyciowych metod diagnostycznych CTE39
- Identyfikacji biomarkerów CTE40
- Lepszym zrozumieniu związku między powtarzającymi się urazami głowy a progresją choroby41
- Opracowaniu skutecznych metod leczenia i strategii profilaktycznych41
- Przeprowadzeniu dużych, długoterminowych badań w celu określenia rzeczywistej częstości występowania i czynników ryzyka CTE42
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) opracował kryteria diagnostyczne zespołu encefalopatii pourazowej (Traumatic Encephalopathy Syndrome, TES), które mają reprezentować kliniczny zespół CTE43. W badaniu z zastosowaniem tych kryteriów u emerytowanych zawodowych pięściarzy stwierdzono, że częstość występowania TES w całej kohorcie wynosiła 41% (95% CI: 34% do 48%) i wzrastała z wiekiem. Ponad 60% emerytowanych pięściarzy powyżej 50 roku życia spełniało kryteria TES44.
Oprócz wieku, głównym czynnikiem związanym z TES+ w tej grupie była ilość ekspozycji na powtarzające się urazy głowy. Próg 25 lub więcej walk prognozował, czy pacjent został sklasyfikowany jako TES+, choć czułość i swoistość tego testu były stosunkowo niskie (odpowiednio 72 i 64)44. Grupa TES+ wykazywała znacząco mniejsze objętości różnych struktur korowych i podkorowych, w tym wzgórza, hipokampa, ciała modzelowatego oraz zarówno całkowitej istoty białej, jak i szarej45.
Dalsze badania kliniczne i patologiczne są potrzebne, aby zwalidować dokładność kryteriów w identyfikacji osób z CTE, ale te wyniki wspierają ich proponowane wykorzystanie w dalszych badaniach długoterminowych skutków powtarzających się urazów głowy.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.