Niezstąpione jądra
Etiologia i przyczyny
Niezstąpione jądra (cryptorchidism) to najczęstsza wrodzona wada układu moczowo-płciowego u chłopców, występująca u 3-5% noworodków donoszonych i około 30% wcześniaków, z przewagą jednostronnego zajęcia prawego jądra. U około 80% przypadków dochodzi do samoistnego zstąpienia jąder w pierwszym roku życia, co obniża rzeczywistą częstość do około 1%. Etiologia jest wieloczynnikowa, obejmująca czynniki genetyczne (np. mutacje HOXA10), zaburzenia hormonalne osi podwzgórze-przysadka-gonady, czynniki środowiskowe (ekspozycja na EDC, ftalany, pestycydy, leki przeciwbólowe, alkohol, palenie) oraz stan zdrowia matki (cukrzyca, otyłość, preeklampsja). Proces zstępowania jąder przebiega w dwóch fazach hormonalnie kontrolowanych (8-15 i 25-35 tydzień ciąży), a zaburzenia tych etapów prowadzą do zatrzymania jądra w jamie brzusznej, kanale pachwinowym lub ektopowej lokalizacji. Masa urodzeniowa <2,3 kg oraz wcześniactwo znacząco zwiększają ryzyko, przy czym niemal 100% noworodków <907 g rodzi się z tym schorzeniem. Nabyte niezstąpienie jąder (wstępujące jądro) może pojawić się między 1 a 10 rokiem życia, także po wcześniejszym leczeniu chirurgicznym.
- Etiologia niezstąpionych jąder
- Przyczyny wieloczynnikowe
- Czynniki ryzyka związane z porodem
- Czynniki genetyczne
- Czynniki hormonalne
- Czynniki środowiskowe
- Czynniki związane ze zdrowiem matki
- Czynniki mechaniczne i anatomiczne
- Niezstąpione jądra nabyte
- Inne podtypy niezstąpionych jąder
- Konsekwencje zdrowotne
- Znaczenie wczesnego leczenia
Etiologia niezstąpionych jąder
Niezstąpione jądra (cryptorchidism) to najczęstsza wrodzona wada układu moczowo-płciowego u mężczyzn, charakteryzująca się brakiem obecności jednego lub obu jąder w mosznie. Schorzenie to występuje u około 3-5% noworodków urodzonych o czasie oraz u około 30% wcześniaków, przy czym większość przypadków dotyczy jednego jądra (jednostronne niezstąpienie), a częściej zajęte jest prawe jądro12. U około 80% chłopców z tym schorzeniem jądra zstępują samoistnie do pierwszego roku życia, co sprawia, że rzeczywista częstość występowania niezstąpionych jąder wynosi około 1%3.
Przyczyny wieloczynnikowe
Dokładna przyczyna niezstąpienia jąder nie jest w pełni poznana. U większości noworodków urodzonych o czasie z cryptorchidismem przyczyna pozostaje nieznana (idiopatyczna), czyniąc to schorzenie powszechną, sporadyczną, niewyjaśnioną wadą wrodzoną45. Eksperci uważają, że kombinacja czynników genetycznych, zdrowia matki oraz czynników środowiskowych może zaburzać równowagę hormonalną i procesy fizyczne wpływające na rozwój i zstępowanie jąder6.
Do prawidłowego zstąpienia jąder niezbędne jest funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-gonady. Koordynuje ona sygnały hormonalne niezbędne do tego procesu rozwojowego7. Procesy zstępowania jąder obejmują dwie fazy kontrolowane hormonalnie: między 8-15 tygodniem i 25-35 tygodniem ciąży8. Przyczyna nieprawidłowego zstępowania może być związana z zaburzeniami jednej lub obu tych faz.
Czynniki ryzyka związane z porodem
Masa urodzeniowa dziecka stanowi główny czynnik ryzyka niezstąpienia jąder, niezależnie od długości trwania ciąży9. U około 17% noworodków płci męskiej o masie poniżej 2,3 kg występują niezstąpione jądra. Im niższa masa urodzeniowa, tym wyższe ryzyko – prawie 100% noworodków płci męskiej o masie poniżej 907 g rodzi się z tym schorzeniem1011.
Wcześniactwo jest znaczącym czynnikiem ryzyka, ponieważ u wcześniaków proces zstępowania jąder może nie zdążyć się zakończyć przed narodzinami12. Jądra normalnie przechodzą z jamy brzusznej do moszny w siódmym miesiącu rozwoju płodowego, dlatego wcześniaki są bardziej narażone na wystąpienie tego schorzenia13.
Czynniki genetyczne
Historia rodzinna odgrywa istotną rolę w rozwoju niezstąpionych jąder. Badania wykazały, że około 23% pacjentów z niezstąpionymi jądrami miało pozytywny wywiad rodzinny w kierunku cryptorchidismu, w porównaniu do 7,5% w grupie kontrolnej14. Ryzyko rodzinne jest 3,6 razy wyższe ogólnie, 6,9 razy wyższe, jeśli brat jest dotknięty tym schorzeniem, i 4,6 razy wyższe, jeśli dotknięty jest ojciec15.
U bliźniaka jednojajowego urodzonego z niezstąpionym jądrem, jego identyczny bliźniak ma tę samą cechę tylko w 25% przypadków, mimo wspólnych genów i prenatalnego środowiska hormonalnego16. Szansa, że brat chłopca z niezstąpionym jądrem będzie miał to samo schorzenie wynosi 7,5%, a szansa wzrasta do 25%, jeśli bratem jest bliźniak jednojajowy17.
Mutacje w genie homeobox HOXA10, który odgrywa kluczową rolę w regulacji zstępowania jąder, mogą być zaangażowane w wybrane przypadki18. Ponadto, niezstąpione jądra występują znacznie częściej w licznych zespołach wad wrodzonych, takich jak zespół Downa, zespół Pradera-Williego i zespół Noonana1920.
Czynniki hormonalne
Zaburzenia hormonalne podczas rozwoju płodowego mogą przyczynić się do nieprawidłowego zstępowania jąder. Prawidłowa funkcja osi podwzgórze-przysadka-gonady jest warunkiem koniecznym dla normalnego zstępowania jąder21. Niektórzy badacze sugerują, że niedobór testosteronu podczas rozwoju płodowego może zakłócać prawidłowy rozwój jąder22.
Testosteron i jego konwersja do dihydrotestosteronu (DHT) są niezbędne do kontynuacji migracji jąder, szczególnie w fazie pachwinowo-mosznowej23. W oparciu o koncepcję „okna programowania męskiego” wywodzącego się z badań na zwierzętach, status zstępowania jąder jest „ustawiany” w okresie od 8 do 14 tygodnia ciąży u ludzi. Niezstąpione jądro jest wynikiem zaburzenia poziomu androgenów tylko w tym oknie programowania24.
Zespół niewrażliwości na androgeny (AIS), genetyczne zaburzenie, w którym płody XY nie reagują na hormony męskie, takie jak testosteron, może również prowadzić do nieprawidłowego rozwoju narządów płciowych25.
Czynniki środowiskowe
Ekspozycja na substancje chemiczne zaburzające działanie układu hormonalnego (EDC) może przyczyniać się do niezstąpienia jąder i może odpowiadać za rosnącą częstość występowania cryptorchidismu obserwowaną w niektórych regionach26.
Zidentyfikowane syntetyczne substancje chemiczne działające jako EDC obejmują ftalany, pestycydy, bromowane opóźniacze zapłonu, dietylostilbestrol i dioksyny27. W 2008 roku opublikowano badanie, które analizowało możliwy związek między cryptorchidismem a prenatalną ekspozycją na ftalany (DEHP), stosowane w produkcji tworzyw sztucznych. Badacze znaleźli istotny związek między wyższymi poziomami metabolitów DEHP u ciężarnych matek a kilkoma zmianami związanymi z płcią, w tym niezstąpieniem jąder u ich synów28.
Badanie z 2010 roku wykazało, że kobiety w ciąży narażone na łagodne leki przeciwbólowe, głównie dostępne bez recepty, w tym ibuprofen i paracetamol, miały wyższą częstość występowania wrodzonych niezstąpionych jąder u swoich synów29.
Inne czynniki środowiskowe zwiększające ryzyko niezstąpienia jąder obejmują:3031
- Spożywanie alkoholu podczas ciąży (5 lub więcej drinków tygodniowo może zwiększyć ryzyko do 3 razy)
- Palenie papierosów lub narażenie na bierne palenie podczas ciąży
- Ekspozycja na pestycydy podczas ciąży
- Stosowanie niektórych kosmetyków
- Zapłodnienie in vitro
Czynniki związane ze zdrowiem matki
Stan zdrowia matki podczas ciąży może wpłynąć na ryzyko wystąpienia niezstąpionych jąder u dziecka. Czynniki ryzyka związane ze zdrowiem matki obejmują:3334
- Cukrzyca matki (typu 1, typu 2 lub ciążowa)
- Otyłość matki
- Preeklampsja (szczególnie w cięższych postaciach)
- Ekspozycja na dietylostilbestrol
- Mniejsza masa łożyska
Czynniki mechaniczne i anatomiczne
Prawidłowy mechanizm zstępowania jąder obejmuje fazę brzuszną (przezotrzewnową) i pachwinowo-mosznową. Różne czynniki mechaniczne mogą wpływać na ten proces36.
Gubernaculum (struktura łącząca jądro z moszną) odgrywa istotną rolę w zstępowaniu jąder. U pacjentów z niezstąpionym jądrem gubernaculum nie jest mocno przyczepione do moszny, a jądro nie jest wciągane do moszny37. Zarówno czynniki hormonalne, jak i mechaniczne wydają się pośredniczyć w funkcji gubernaculum i zstępowaniu jądra38.
Nerw płciowo-udowy może również pomagać w zstępowaniu i różnicowaniu gubernaculum, co może być mediowane przez peptyd związany z genem kalcytoniny39.
Ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej również odgrywa rolę w zstępowaniu jąder. Schorzenia związane ze zmniejszonym ciśnieniem obejmują zespół wiotkiego brzucha (prune belly syndrome), przepuklinę pępowinową i wytrzewienie, wśród innych różnych zespołów. Każde z nich wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niezstąpienia jąder40.
Wpływ zmniejszonego ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej jest najbardziej znaczący podczas migracji przez kanał pachwinowy do moszny, prawdopodobnie w połączeniu z androgenami i drożnym wyrostkiem pochwowym41.
Niezstąpione jądra nabyte
Niezstąpienie jąder może się również rozwinąć po okresie niemowlęcym, nawet u chłopców, którzy przy urodzeniu mieli jądra w mosznie. Stan ten nazywany jest nabytym niezstąpieniem jąder lub wstępującym jądrem42.
Gdy dziecko rośnie, powrózek nasienny może nie rosnąć w tym samym tempie, stając się zbyt krótkim i pociągając jądro z powrotem do pachwiny. Może to nastąpić między 1 a 10 rokiem życia43. Nabyte niezstąpienie jąder może również wystąpić u chłopców, którzy byli leczeni z powodu niezstąpionych jąder przy urodzeniu. Do 50% chłopców leczonych z powodu niezstąpienia jąder jako małe niemowlęta może rozwinąć nabyte niezstąpione jądra później w dzieciństwie44.
Inne podtypy niezstąpionych jąder
Istnieją różne podtypy niezstąpionych jąder, w tym:4546
- Brak jądra – może wynikać z agenezji (niewykształcenia) lub atrofii wtórnej do wewnątrzmacicznego zaburzenia naczyniowego (np. prenatalny skręt jądra), znanego również jako „zespół zanikającego jądra” lub zespół regresji jądra
- Prawdziwe niezstąpione jądro – zatrzymuje się na swojej normalnej drodze zstępowania do moszny. Może pozostać w jamie brzusznej lub może być wyczuwalne w kanale pachwinowym (wewnątrzkanałowe) lub tuż poza pierścieniem zewnętrznym (nadmosznowe)
- Jądro ektopowe – jądro próbuje zstąpić, ale podąża niewłaściwą drogą i znajduje się w „ektopowej” lokalizacji, zwykle niedaleko od moszny
- Jądro wędrujące (retractile testis) – spowodowane odruchem, który powoduje przemieszczanie się jądra w górę i w dół z moszny do pachwiny. Nie jest to prawdziwe niezstąpione jądro
Konsekwencje zdrowotne
Nieleczone niezstąpione jądra mogą prowadzić do szeregu problemów zdrowotnych w przyszłości, w tym:4950
Zaburzenia płodności
Niezstąpione jądra są związane z niepłodnością męską w wieku dorosłym, głównie z powodu słabej jakości nasienia, co można powiązać z zaburzoną funkcją komórek Sertoliego i jej wpływem na funkcję komórek Leydiga51. Jądra muszą znajdować się w mosznie, ponieważ produkcja plemników wymaga temperatury o kilka stopni niższej niż temperatura ciała. Niezstąpione jądra, które nie są wprowadzone do moszny od młodego wieku, nie będą produkować plemników52.
Wyższa temperatura wewnątrz ciała może upośledzać rozwój jąder i wpływać na produkcję zdrowych plemników, gdy chłopiec będzie starszy53. Zabieg orchiopeksji przenosi jądra do moszny, gdzie są o około trzy do pięciu stopni chłodniejsze niż gdyby pozostały wewnątrz jamy brzusznej, co poprawia szanse na płodność w późniejszym życiu54.
Mężczyźni z jednym niezstąpionym jądrem zwykle posiadają dzieci z taką samą częstością jak osoby bez tego schorzenia. Jednak mężczyźni z dwoma niezstąpionymi jądrami (znacznie niższy odsetek pacjentów) mają znacznie niższą płodność55. Nawet przy interwencji chirurgicznej występują wyższe wskaźniki niepłodności u mężczyzn, którzy mieli niezstąpione jądra w młodości56.
Zwiększone ryzyko raka jąder
Ryzyko raka jąder jest 5-10 razy wyższe u mężczyzn z niezstąpionymi jądrami niż w populacji ogólnej57. To ryzyko może pozostać nawet po operacji naprawczej, szczególnie jeśli operacja jest opóźniona do późniejszego dzieciństwa58.
Najczęstszym typem raka jąder występującym w niezstąpionych jądrach jest seminoma59. Około jeden na 500 mężczyzn urodzonych z jednym lub oboma niezstąpionymi jądrami rozwija raka jąder, co stanowi około 4-40-krotnie zwiększone ryzyko60.
Ryzyko złośliwości w niezstąpionym jądrze jest 4-10 razy wyższe niż w populacji ogólnej i wynosi około jeden na 80 w przypadku jednostronnego niezstąpionego jądra oraz jeden na 40 do jeden na 50 dla obustronnych niezstąpionych jąder61. Ryzyko rozwoju raka jest związane z lokalizacją jądra – im wyżej położone jądro, tym wyższy wskaźnik rozwoju raka62.
Inne komplikacje
Inne potencjalne komplikacje związane z niezstąpieniem jąder obejmują:6364
- Przepuklina pachwinowa – niezstąpione jądra są prawie zawsze związane z przepuklinami. Przepuklina tworzy się jako droga dla jądra do podążania. Jeśli jądro nie zstąpi całkowicie, przepuklina nie zamyka się i niesie te same zagrożenia jak każda inna przepuklina w pachwinie (lub przepuklina pachwinowa)
- Skręt jądra – skręt jądra to rotacja powrózka nasiennego (struktura zawierająca naczynia i nerwy jądra) wokół siebie. W rezultacie dostawa krwi do jądra jest zaburzona, a jądro traci swoje funkcje. Skręt jądra jest powszechny w przypadkach niezstąpionych jąder
- Urazy jąder – jądra niezstąpione są bardziej narażone na urazy
- Konsekwencje psychologiczne – związane z pustą moszną
Znaczenie wczesnego leczenia
Leczenie niezstąpionych jąder jest konieczne, aby zapobiec długoterminowym problemom, takim jak niepłodność, zwiększone ryzyko raka jąder i inne komplikacje66. U większości przypadków jądra zstępują samoistnie do moszny do 3-4 miesiąca życia. Jeśli jądro nie zstąpiło do 6 miesiąca życia u niemowląt urodzonych o czasie i do 1 roku życia u wcześniaków, konieczna jest interwencja chirurgiczna67.
Wczesne leczenie niezstąpionych jąder ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania długoterminowym powikłaniom. Ryzyko niepłodności i raka jąder jest znacznie zmniejszone, gdy operację zaplanuje się przed ukończeniem przez dziecko 12 miesięcy68.
Standardową metodą leczenia niezstąpionych jąder jest zabieg chirurgiczny zwany orchiopeksją, który polega na umieszczeniu jądra w mosznie. Idealna metoda leczenia dla dzieci z niezstąpionymi jądrami to zabieg przeprowadzony między 6 a 18 miesiącem życia69. Wraz z opóźnieniem wieku leczenia zwiększa się prawdopodobieństwo uszkodzenia jądra70.
Obserwacja nie jest zalecana po ukończeniu pierwszego roku życia, ponieważ opóźnia leczenie, obniża wskaźnik powodzenia operacji i prawdopodobnie upośledza spermatogenezę71. Wczesne leczenie chirurgiczne wydaje się zmniejszać ryzyko późniejszych problemów zdrowotnych72.
Chociaż terapia hormonalna z użyciem gonadotropiny lub ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (HCG) była badana, okazała się mniej skuteczna niż chirurgia i jest zalecana tylko w niektórych przypadkach73. Leczenie systemowym testosteronem jest minimalnie skuteczne w osiąganiu zstępowania jąder, ponieważ proces zależy od efektu parakrynnego – wysokiego lokalnego poziomu testosteronu, którego nie można osiągnąć ogólnoustrojowo74.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.