Glioma
Leczenie
Glejaki, nowotwory wywodzące się z komórek glejowych OUN, wymagają kompleksowego leczenia obejmującego neurochirurgię, radioterapię i chemioterapię. Standardowa terapia glejaka wielopostaciowego (glioblastoma, WHO IV) obejmuje maksymalną resekcję chirurgiczną, następnie frakcjonowaną radioterapię w dawce 50-60 Gy podawaną w 30 frakcjach przez 6 tygodni wraz z temozolomidem, a następnie podtrzymującą chemioterapię temozolomidem przez 6-12 miesięcy (protokół Stuppa). U pacjentów starszych lub z gorszym stanem ogólnym stosuje się hipofrakcjonowaną radioterapię. Terapia polami elektrycznymi (TTFields) w połączeniu z temozolomidem poprawia przeżycie całkowite i czas wolny od progresji. W leczeniu glejaków o niskim stopniu złośliwości (WHO I-II) preferowana jest całkowita resekcja, a w przypadku mutacji IDH dostępny jest inhibitor worasidenib, który wydłuża czas przeżycia wolny od progresji (27,7 vs 11,1 miesiąca) i pozwala opóźnić radioterapię i chemioterapię. W nawrotach glejaka wielopostaciowego stosuje się m.in. lomustynę i bewacyzumab, który hamuje angiogenezę przez blokadę VEGF i łagodzi objawy.
- Leczenie Glejaka (Glioma)
- Leczenie chirurgiczne
- Radioterapia
- Chemioterapia
- Leczenie celowane
- Leczenie biologiczne
- Pola elektryczne (TTFields)
- Leczenie glejaków o niskim stopniu złośliwości
- Leczenie glejaków o wysokim stopniu złośliwości
- Leczenie glejaków u dzieci
- Badania kliniczne i nowe terapie
- Leczenie wspomagające i rehabilitacja
- Wnioski
Leczenie Glejaka (Glioma)
Glejak (Glioma) to nowotwór wywodzący się z komórek glejowych mózgu i rdzenia kręgowego. Leczenie glejaków wymaga multidyscyplinarnego podejścia, obejmującego operację neurochirurgiczną, radioterapię oraz chemioterapię. Wybór metod leczenia zależy od wielu czynników, takich jak typ glejaka, jego wielkość, lokalizacja, stopień złośliwości, wiek pacjenta oraz jego ogólny stan zdrowia12.
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne jest zwykle pierwszym etapem terapii glejaków. Głównym celem operacji jest usunięcie możliwie jak największej części guza (resekcja maksymalna), przy jednoczesnym zachowaniu funkcji neurologicznych pacjenta12. Neurochirurdzy dążą do całkowitego usunięcia guza, jeśli jest to możliwe bez ryzyka uszkodzenia ważnych struktur mózgu.
W niektórych przypadkach całkowite usunięcie guza nie jest możliwe. Może to wynikać z trudności w oddzieleniu tkanki nowotworowej od zdrowej tkanki mózgu lub z lokalizacji guza w wrażliwej części mózgu. Wówczas chirurg usuwa tyle guza, ile jest bezpiecznie możliwe (tzw. resekcja subtotalna). Nawet częściowe usunięcie guza może pomóc w zmniejszeniu objawów i poprawie jakości życia pacjenta13.
Nowoczesne techniki neurochirurgiczne, takie jak neuromonitorowanie śródoperacyjne, neuroobrazowanie śródoperacyjne oraz chirurgia z wykorzystaniem fluorescencji, umożliwiają bezpieczne przeprowadzenie operacji nawet w przypadku glejaków trudnych do usunięcia4.
Radioterapia
Radioterapia wykorzystuje promieniowanie o wysokiej energii do niszczenia komórek nowotworowych. Często jest stosowana po operacji w celu zniszczenia pozostałych komórek glejaka, które mogły nie zostać usunięte podczas zabiegu12.
W leczeniu glejaków stosuje się najczęściej radioterapię konwencjonalną (frakcjonowaną), gdzie całkowita dawka promieniowania jest podzielona na mniejsze dawki podawane codziennie przez okres kilku tygodni. Typowo pacjenci otrzymują 50-60 Gy w 30 frakcjach przez okres 6 tygodni56.
W przypadku glejaków o wysokim stopniu złośliwości, radioterapia jest często łączona z chemioterapią (temozolomidem), co może poprawić wyniki leczenia35.
Dla pacjentów w podeszłym wieku lub w gorszym stanie ogólnym, można zastosować hipofrakcjonowaną radioterapię (mniej frakcji o wyższej dawce), co skraca czas leczenia5.
Chemioterapia
Chemioterapia wykorzystuje leki do niszczenia komórek nowotworowych. W leczeniu glejaków najczęściej stosowanym lekiem jest temozolomid (Temodar)17.
Temozolomid jest zwykle podawany doustnie w trakcie radioterapii, a następnie jako leczenie podtrzymujące przez okres 6-12 miesięcy. Uwrażliwia on komórki nowotworowe na działanie promieniowania, zwiększając skuteczność radioterapii76.
W przypadku glejaków anaplastycznych oligodendroglioma stosuje się również schemat PCV, składający się z prokarbazyny, lomustyny (CCNU) i winkrystyny85.
Dla pacjentów z glejakami nawrotowymi dostępne są różne opcje chemioterapii drugiego rzutu, w tym lomustyna, która jest częściowo uważana za standardowy wybór dla nawrotowego glejaka wielopostaciowego (glioblastoma), ale jest skuteczna tylko u pacjentów z metylacją promotora MGMT9.
Leczenie celowane
Terapie celowane skupiają się na specyficznych cechach molekularnych komórek nowotworowych. W leczeniu glejaków coraz większą rolę odgrywają leki ukierunkowane na określone mutacje genetyczne12.
W 2024 roku FDA zatwierdziła pierwszy lek celowany specyficznie dla glejaków o niskim stopniu złośliwości z mutacją genu IDH (izocytrynian dehydrogenazy) – worasidenib210. Lek ten przekracza barierę krew-mózg i hamuje zmutowane formy enzymów IDH1 i IDH2, które są obecne w większości glejaków o niskim stopniu złośliwości11.
W badaniu klinicznym INDIGO wykazano, że worasidenib znacząco wydłuża czas przeżycia wolny od progresji choroby (27,7 miesiąca w grupie otrzymującej worasidenib w porównaniu do 11,1 miesiąca w grupie placebo)10. Jest to szczególnie ważne dla pacjentów z glejakami o niskim stopniu złośliwości, ponieważ pozwala opóźnić konieczność zastosowania radioterapii i chemioterapii, które mogą powodować deficyty neurologiczne11.
Inne leki celowane badane w glejakach to między innymi7:
- Savolitinib – blokujący białko c-MET7
- Terameprocol – zakłócający wzrost i namnażanie komórek nowotworowych7
- Iwosidenib (Tibsovo) – blokujący nieprawidłową formę białka IDH17
- Veliparib – blokujący białko naprawiające uszkodzenia DNA w komórkach nowotworowych7
- Abemaciclib (Verzenio) – hamujący kinazy zależne od cyklin, których komórki nowotworowe potrzebują do wzrostu i podziału7
Leczenie biologiczne
Bewacyzumab (Avastin) jest przeciwciałem monoklonalnym, które hamuje angiogenezę (tworzenie nowych naczyń krwionośnych) poprzez blokowanie czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF)76.
Bewacyzumab został zatwierdzony przez FDA do leczenia nawrotowego glejaka wielopostaciowego na podstawie bezprecedensowych wskaźników odpowiedzi. W badaniach klinicznych wykazano, że dodanie bewacyzumabu do standardowego leczenia (radioterapia z temozolomidem) w nowo zdiagnozowanym glejaku wielopostaciowym skutkowało poprawą czasu przeżycia wolnego od progresji choroby, ale bez wpływu na całkowite przeżycie6.
Lek jest zwykle stosowany po nawrocie guza i może być bardzo skuteczny w łagodzeniu objawów7.
Pola elektryczne (TTFields)
Terapia polami elektrycznymi (Tumor Treating Fields, TTFields) to stosunkowo nowa metoda leczenia, która wykorzystuje pola elektryczne do zaburzania podziału komórek nowotworowych112.
System Optune, dostarczający TTFields, został zatwierdzony przez FDA do leczenia nowo zdiagnozowanego glejaka wielopostaciowego jako uzupełnienie standardowej terapii. Urządzenie jest noszone na głowie pacjenta i generuje pola elektryczne, które utrudniają komórkom glejaka namnażanie się6.
W badaniu klinicznym EF-14 wykazano, że TTFields w połączeniu z temozolomidem znacząco poprawiają przeżycie całkowite i czas przeżycia wolny od progresji choroby u pacjentów z nowo zdiagnozowanym glejakiem wielopostaciowym6.
Leczenie glejaków o niskim stopniu złośliwości
Glejaki o niskim stopniu złośliwości (WHO stopień I i II) są zwykle wolno rosnącymi nowotworami. Strategie leczenia różnią się w zależności od typu guza, jego lokalizacji i stanu klinicznego pacjenta13.
W przypadku glejaków o niskim stopniu złośliwości, które są dostępne chirurgicznie, preferowanym podejściem jest całkowita resekcja guza. Jeśli jest to możliwe bez uszkodzenia funkcji neurologicznych, operacja może być jedynym potrzebnym leczeniem14.
Dla pacjentów, u których całkowita resekcja nie jest możliwa lub u których wystąpiła progresja choroby po operacji, dalsza terapia może obejmować radioterapię i/lub chemioterapię15.
Dla glejaków o niskim stopniu złośliwości z mutacją IDH, leczenie worasidenibem może być opcją, która pozwala opóźnić konieczność zastosowania bardziej toksycznych terapii102.
W przypadku glejaków pilocytycznych, które są najczęstszym typem glejaków o niskim stopniu złośliwości u dzieci, wskaźnik wyleczenia przekracza 90%16.
Leczenie glejaków o wysokim stopniu złośliwości
Glejaki o wysokim stopniu złośliwości (WHO stopień III i IV), w tym glejak wielopostaciowy (glioblastoma), wymagają intensywnego leczenia multimodalnego8.
Standardowe leczenie dla nowo zdiagnozowanego glejaka wielopostaciowego obejmuje maksymalnie bezpieczną resekcję chirurgiczną, a następnie jednoczesną radiochemioterapię (radioterapia z temozolomidem) i podtrzymującą chemioterapię temozolomidem przez 6-12 miesięcy (protokół Stuppa)69.
Dla pacjentów w wieku powyżej 65 lat można zastosować hipofrakcjonowaną radioterapię z temozolomidem lub bez niego, w zależności od stanu ogólnego pacjenta5.
TTFields (Optune) są zalecane jako terapia uzupełniająca w połączeniu z temozolomidem po zakończeniu radioterapii6.
W przypadku nawrotu glejaka wielopostaciowego nie ma ustalonego standardu postępowania. Opcje leczenia mogą obejmować ponowną operację, ponowną radioterapię, chemioterapię drugiego rzutu (np. lomustyna, bewacyzumab) lub udział w badaniu klinicznym96.
Leczenie glejaków u dzieci
Glejaki są najczęstszym typem guzów ośrodkowego układu nerwowego u dzieci. Strategie leczenia różnią się w zależności od typu guza, jego lokalizacji i wieku dziecka17.
Większość dzieci z glejakami obwodowymi, glejakami rozlanymi o niskim stopniu złośliwości typu dziecięcego oraz guzami glejowo-neuronalnymi i neuronalnymi ma stosunkowo korzystne rokowanie, zwłaszcza gdy możliwa jest całkowita resekcja chirurgiczna17.
U dzieci z glejakami o niskim stopniu złośliwości, które nie mogą być całkowicie usunięte chirurgicznie, chemioterapia może prowadzić do zmniejszenia guza i pomóc uniknąć lub przynajmniej opóźnić potrzebę radioterapii17.
FDA zatwierdziła kombinację trametynibu (inhibitor MEK) i dabrafenibu (inhibitor BRAF) do leczenia dzieci w wieku powyżej 1 roku z glejakami o niskim stopniu złośliwości z wariantem BRAF V600E, które wymagają leczenia systemowego17.
Dla dzieci z rozlanymi glejakami linii środkowej zlokalizowanymi w moście, radioterapia na obszar zajęty jest standardowym leczeniem17.
Badania kliniczne i nowe terapie
Badania kliniczne są kluczowe dla postępu w leczeniu glejaków. Testują one nowe terapie lub nowe kombinacje istniejących terapii, aby znaleźć skuteczniejsze metody leczenia1819.
Obiecujące kierunki badań obejmują2021:
- Nowe inhibitory zmutowanych form IDH21
- Inhibitory PARP w połączeniu z temozolomidem lub immunoterapią21
- Inhibitory CDK4/6, takie jak palbocyklib i abemacyklib21
- Terapie ukierunkowane na zależności metaboliczne w glejakach z mutacją IDH21
- Immunoterapia, w tym inhibitory punktów kontrolnych immunologicznych (pembrolizumab, niwolumab)2
- Terapia sonodynamiczna, wykorzystująca aktywowane dźwiękiem leki do leczenia pacjentów z nawrotowym glejakiem o wysokim stopniu złośliwości22
Jednym z obiecujących kierunków badań jest immunoterapia mediowana terapią genową. Naukowcy z Uniwersytetu Michigan opracowali dwuwektorowe podejście, w którym jeden gen zabija komórki nowotworowe, a drugi aktywuje układ odpornościowy. Ta kombinacja okazała się szczególnie skuteczna w modelach zwierzęcych glejaków z mutacją IDH123.
Leczenie wspomagające i rehabilitacja
Leczenie wspomagające ma na celu łagodzenie objawów i poprawę jakości życia pacjentów z glejakiem18.
Leki przeciwdrgawkowe są stosowane do zapobiegania lub leczenia napadów padaczkowych, które mogą wystąpić u pacjentów z glejakiem24.
Kortykosteroidy, takie jak deksametazon, są często stosowane do zmniejszenia obrzęku mózgu spowodowanego przez guz25.
Rehabilitacja jest ważną częścią opieki po leczeniu glejaka. Może obejmować fizjoterapię, terapię zajęciową i terapię mowy, w zależności od potrzeb pacjenta26.
Opieka paliatywna jest specjalnym rodzajem opieki zdrowotnej, który pomaga osobom z poważną chorobą poczuć się lepiej. Może obejmować leczenie bólu i innych objawów, a także wsparcie emocjonalne i praktyczne dla pacjenta i jego rodziny18.
Wnioski
Leczenie glejaków jest złożone i wymaga multidyscyplinarnego podejścia, obejmującego neurochirurgów, neuroradiologów, neuropatologów, radioonkologów i neuroonkologów5.
Standardowe metody leczenia obejmują chirurgię, radioterapię i chemioterapię, ale ich dobór i sekwencja zależą od wielu czynników, w tym typu glejaka, jego stopnia złośliwości, lokalizacji oraz stanu klinicznego pacjenta215.
Postępy w zrozumieniu biologii molekularnej glejaków prowadzą do rozwoju nowych, bardziej ukierunkowanych terapii, takich jak inhibitory zmutowanych form IDH, które dają nadzieję na poprawę wyników leczenia1020.
Badania kliniczne są kluczowe dla dalszego postępu w leczeniu glejaków, zwłaszcza tych o wysokim stopniu złośliwości, gdzie obecne standardy leczenia nadal dają niezadowalające wyniki919.
Holistyczne podejście do leczenia, obejmujące nie tylko terapie przeciwnowotworowe, ale także leczenie wspomagające i rehabilitację, jest niezbędne dla optymalizacji wyników leczenia i jakości życia pacjentów z glejakiem1827.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.