Choroba von willebranda
Zapobieganie i profilaktyka
Choroba von Willebranda (VWD) jest najczęstszym dziedzicznym zaburzeniem hemostazy, charakteryzującym się defektami ilościowymi lub jakościowymi czynnika von Willebranda (VWF), co prowadzi do wtórnego niedoboru czynnika VIII i manifestuje się krwawieniami z błon śluzowych oraz tkanek miękkich. Leczenie obejmuje zarówno doraźną terapię epizodów krwawienia, jak i profilaktykę krótkoterminową (np. przed zabiegami chirurgicznymi, porodem, nadmiernymi miesiączkami) oraz długoterminową, stosowaną u pacjentów z ciężkim fenotypem krwawienia, zwłaszcza typu 3 VWD. Krótkoterminowa profilaktyka wykorzystuje desmopresynę (DDAVP), koncentraty VWF/FVIII pochodzenia osoczowego oraz rekombinowany VWF, przy czym u kobiet z poziomami czynnika VIII lub VWF:RCo <50 IU/dl zaleca się unikanie DDAVP ze względu na ryzyko retencji płynów i hiponatremii. Długoterminowa profilaktyka, podawana co najmniej raz w tygodniu przez minimum 6 miesięcy, jest rekomendowana u pacjentów z nawracającymi krwawieniami stawowymi i z przewodu pokarmowego, a stosowane preparaty to osoczopochodne koncentraty VWF oraz rekombinowany VWF (VONVENDI), który jest pierwszym zatwierdzonym rekombinowanym lekiem profilaktycznym w VWD.
- Profilaktyka choroby von Willebranda
- Dostępne opcje profilaktyki
- VONVENDI (rekombinowany czynnik von Willebranda)
- Wilate (kompleks czynnika von Willebranda i czynnika VIII)
- Voncento (kompleks VWF/FVIII)
- Skuteczność profilaktyki
- Zapobieganie epizodów krwawienia
- Poradnictwo genetyczne
- Nowe kierunki w profilaktyce
- Znaczenie profilaktyki dla jakości życia
Profilaktyka choroby von Willebranda
Choroba von Willebranda (VWD) to najczęstsze dziedziczne zaburzenie krzepnięcia krwi, które dotyka zarówno mężczyzn, jak i kobiety. Jest spowodowana ilościowymi lub jakościowymi defektami glikoproteiny – czynnika von Willebranda, powodującymi krwawienia z błon śluzowych oraz tkanek miękkich ze względu na wtórny niedobór czynnika VIII. Celem leczenia jest korekta tego podwójnego defektu hemostazy. Oprócz doraźnego leczenia epizodów krwawienia, terapia obejmuje ich krótko- lub długoterminową profilaktykę.1
Krótkoterminowa profilaktyka
Krótkoterminowa profilaktyka ma na celu zapewnienie skutecznego pokrycia hemostatycznego pacjentom poddawanym zabiegom chirurgicznym lub procedurom inwazyjnym oraz kobietom w czasie porodu lub podczas miesiączek związanych z nadmiernym krwawieniem.1 Ten rodzaj profilaktyki ma również zastosowanie w przypadku kobiet w ciąży w czasie porodu, aby zapobiec krwotokom poporodowym.2 Szczególnie istotna jest opieka przedporodowa i poród, które powinny być przeprowadzane w ośrodkach posiadających specjalistów w dziedzinie położnictwa wysokiego ryzyka oraz hematologa z doświadczeniem w hemostazie.1
Wybór najlepszego schematu leczenia w krótkookresowej profilaktyce obejmuje:2
- Desmopresynę (DDAVP) – syntetyczny hormon, który stymuluje uwalnianie czynnika von Willebranda zmagazynowanego w wyściółce naczyń krwionośnych1
- Koncentraty czynnika von Willebranda i czynnika VIII pochodzenia osoczowego1
- Produkty zawierające wyłącznie czynnik von Willebranda (pochodzenia osoczowego lub wytwarzane techniką rekombinacji DNA)2
Należy jednak pamiętać, że terapia desmopresyną rozpoczęta podczas porodu może powodować znaczną retencję płynów, która jest nasilana przez stosowanie oksytocyny (Pitocin), z ryzykiem hiponatremii i drgawek. Dlatego kobiety z chorobą von Willebranda i poziomami czynnika VIII lub VWF:RCo poniżej 50 IU/dl powinny otrzymywać uzupełnienie VWF przy użyciu koncentratów VWF zamiast desmopresyny.1
Długoterminowa profilaktyka
Długoterminowa profilaktyka oznacza terapię zastępczą podawaną co najmniej raz w tygodniu przez okres co najmniej 6 miesięcy.2 Choroba von Willebranda wymaga długoterminowej profilaktyki głównie w przypadkach z ciężkim fenotypem krwawienia (tj. krwawienia do stawów z stawami docelowymi i artropatią). U tych osób, które zazwyczaj mają typ 3 i rzadziej ciężki typ 1 choroby von Willebranda, długoterminowa profilaktyka może być optymalnym podejściem terapeutycznym zamiast leczenia na żądanie, gdy wystąpi krwawienie.2
Wytyczne z 2021 roku opracowane wspólnie przez Amerykańskie Towarzystwo Hematologiczne (ASH), Międzynarodowe Towarzystwo Zakrzepicy i Hemostazy (ISTH), Narodową Fundację Hemofilii (NHF) i Światową Federację Hemofilii (WFH) zalecają długoterminową profilaktykę u pacjentów z chorobą von Willebranda i historią ciężkich i częstych krwawień.1 Panel wytycznych ASH, ISTH, NHF i WFH sugeruje stosowanie długoterminowej profilaktyki z wymianą czynnika zamiast braku profilaktyki u pacjentów z VWD z historią poważnych i częstych krwawień.1
Główne wskazania do długoterminowej profilaktyki w typie 3 choroby von Willebranda to krwawienia stawowe i z przewodu pokarmowego.1 Zalecanymi terapiami do długoterminowej profilaktyki w typie 3 VWD są osoczopochodne koncentraty VWF (pdVWF) oraz rekombinowane VWF (rVWF).1
Dostępne opcje profilaktyki
VONVENDI (rekombinowany czynnik von Willebranda)
VONVENDI [czynnik von Willebranda (rekombinowany)] jest wskazany do stosowania u dorosłych (w wieku 18 lat i starszych) ze zdiagnozowaną chorobą von Willebranda do:11
- Leczenia na żądanie i kontroli epizodów krwawienia
- Okołooperacyjnego postępowania w krwawieniu
- Rutynowej profilaktyki w celu zmniejszenia częstości epizodów krwawienia u pacjentów z ciężką chorobą von Willebranda typu 3 otrzymujących terapię na żądanie
VONVENDI jest pierwszym i jedynym zatwierdzonym rekombinowanym leczeniem profilaktycznym w chorobie von Willebranda.1 W badaniu klinicznym rutynowa profilaktyka z VONVENDI pomogła zmniejszyć liczbę krwawień u dorosłych z ciężką chorobą von Willebranda typu 3, którzy wcześniej byli leczeni na żądanie.1
Dawkowanie profilaktyczne VONVENDI może być dostosowane do 60 IU/kg dwa razy w tygodniu, jeśli wystąpi krwawienie przebijające w stawach lub jeśli wystąpi ciężkie krwawienie. Leczenie krwawień przebijających powinno być zgodne z wytycznymi dotyczącymi dawkowania na żądanie.1
Wilate (kompleks czynnika von Willebranda i czynnika VIII)
Wilate jest koncentratem VWF/FVIII, który okazał się skuteczny u osób ze wszystkimi typami choroby von Willebranda w leczeniu krwawienia podczas operacji, jako profilaktyka zapobiegająca krwawieniu oraz w leczeniu na żądanie.1 W Unii Europejskiej wilate jest wskazany do zapobiegania i leczenia krwotoku lub krwawienia chirurgicznego w chorobie von Willebranda, gdy leczenie desmopresyną jest nieskuteczne lub przeciwwskazane.1
W grudniu 2023 roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) rozszerzyła zatwierdzenie dla wilate na rutynową profilaktykę w celu zmniejszenia częstości epizodów krwawienia u dorosłych i dzieci w wieku 6 lat i starszych z chorobą von Willebranda.1 Badania wykazały, że rutynowa profilaktyka z wilate skutkowała 84% redukcją średnich całkowitych rocznych wskaźników krwawienia (ABR) w porównaniu z leczeniem na żądanie.12
Wilate to pierwszy koncentrat czynnika von Willebranda wskazany do profilaktyki we wszystkich formach choroby von Willebranda.1 Badanie WIL-31, największe prospektywne badanie profilaktyki w chorobie von Willebranda, wykazało, że pierwotny punkt końcowy badania, czyli ponad 50% redukcja średniego całkowitego rocznego wskaźnika krwawień (ABR) podczas profilaktyki czynnikiem von Willebranda w porównaniu z wcześniejszym leczeniem na żądanie, został osiągnięty.2
Voncento (kompleks VWF/FVIII)
Voncento jest zatwierdzony do profilaktyki i leczenia krwotoku lub krwawienia chirurgicznego u dorosłych i dzieci z chorobą von Willebranda, gdy leczenie desmopresyną (DDAVP) jest nieskuteczne lub przeciwwskazane.1 Całkowita liczba zdarzeń krwawienia bez zabiegu chirurgicznego zgłoszonych w ramieniu profilaktycznym zmniejszyła się z 304 do 10 krwawień (n=8), a skuteczność hemostatyczna została oceniona jako „doskonała” dla wszystkich 10 zdarzeń.1
Skuteczność profilaktyki
Wyniki badań dokumentują wykonalność i skuteczność wtórnej długoterminowej profilaktyki w chorobie von Willebranda.2 Pacjenci z ciężkimi postaciami choroby von Willebranda mogą mieć częste epizody krwawienia z błon śluzowych, a także przypadki krwawienia do stawów lub krwiaków.1
Badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo ustalonych schematów profilaktyki koncentratami czynnika VIII/VWF w kohorcie pacjentów z VWD z nawracającymi krwawieniami do stawów i z przewodu pokarmowego wykazało, że profilaktyka została rozpoczęta z powodu krwawień z przewodu pokarmowego u 7 pacjentów z chorobą von Willebranda typu 3 (n=1), 2A (n=4), 2M (n=1) i 1 (n=1) oraz z powodu krwawienia stawowego tylko u pacjentów z chorobą von Willebranda typu 3 (n=4).1 Profilaktyka mogła zatrzymać krwawienie u 8 pacjentów i znacznie zmniejszyć hospitalizację w celu transfuzji krwi u pozostałych 3 pacjentów.1
Rutynowa profilaktyka koncentratem FVIII/VWF pochodzenia osoczowego okazała się skuteczna i dobrze tolerowana w zapobieganiu nawracającym krwawieniom stawowym, krwiakom oraz krwawieniom z ucha, nosa i gardła.1 Badanie dzieci i młodzieży z chorobą von Willebranda i klinicznie istotnymi krwawieniami wykazało, że profilaktyczne leczenie zatrzymało nawracające epizody krwawienia u 31 z 32 pacjentów.1
Wagę profilaktyki długoterminowej podkreślił niedawno Traivaree i wsp., którzy przestawili czworo dzieci z typem 3 VWD z ciężkimi krwawieniami mięśniowo-szkieletowymi z leczenia na żądanie na regularną długoterminową profilaktykę (55 UI/kg tygodniowo lub dwa razy w tygodniu).1
Badanie VIP
Badanie VIP (ang. von Willebrand disease International Prophylaxis) ma na celu zbadanie wpływu profilaktyki na częstość krwawień oraz ustalenie optymalnych schematów leczenia krwawień stawowych, krwawień z przewodu pokarmowego, krwawień z nosa i miesiączek.1
Prospektywna część badania VIP to nielosowe badanie wieloośrodkowe mające na celu zbadanie roli profilaktyki w krwawieniach stawowych, krwawieniach z przewodu pokarmowego, krwawieniach z nosa i miesiączkach.1 Badania retrospektywne są prowadzone równolegle z badaniem prospektywnym, aby zbadać wpływ profilaktyki na częstość krwawień u pacjentów obecnie stosujących profilaktykę oraz scharakteryzować naturalną historię krwawień z przewodu pokarmowego w chorobie von Willebranda.1
Zapobieganie epizodów krwawienia
Środki ostrożności i unikanie czynników ryzyka
Większość osób z chorobą von Willebranda ma łagodne lub umiarkowane objawy. Dla nich życie z chorobą von Willebranda może oznaczać, że:1
- Powinni unikać aktywności, podczas których mogą doznać obrażeń, takich jak sporty kontaktowe (piłka nożna, rugby, hokej)
- Powinni informować wszystkich pracowników służby zdrowia, w tym dentystów, o swojej chorobie, aby mogli oni zaplanować, jak radzić sobie z krwawieniem po operacji lub zabiegu stomatologicznym
- Powinni unikać aspiryny i leków zawierających aspirynę
- Powinni unikać niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak ibuprofen, chyba że pracownik służby zdrowia, który wie o ich chorobie von Willebranda, zaleci im przyjmowanie NLPZ
- Powinni unikać suplementów zawierających witaminę E, olej rybny lub kurkumę
- Powinni rozważyć identyfikację ostrzegającą o stanie medycznym (np. bransoletkę)
Aby pomóc zapobiec epizodom krwawienia, należy porozmawiać z lekarzem przed przyjęciem leków rozrzedzających krew, takich jak aspiryna, ibuprofen (Advil, Motrin IB i inne) lub naproksenu sodu (Aleve).1 Należy również poinformować lekarzy lub dentystę o chorobie von Willebranda przed operacją, rozpoczęciem nowego leku lub porodem.1
Leki, których należy unikać
Należy unikać leków o znanych działaniach przeciwpłytkowych. Chociaż aspiryna jest rzadko przyjmowana przez dzieci, związki dostępne bez recepty zawierające kwas acetylosalicylowy są często stosowane przez nastolatków. Ibuprofen i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są odwracalnymi inhibitorami cyklooksygenazy i mogą powodować krwawienie jelitowe. Ryzyko stosowania tych i innych leków o działaniu przeciwpłytkowym należy rozważyć w świetle ciężkości choroby von Willebranda.1
Leki dostępne bez recepty, których należy unikać:1
- Aspiryna
- Ibuprofen
- Naproksen
- Leki przeciwhistaminowe
- Etanol
Leki przeciwpłytkowe, których należy unikać:1
- Dipirydamol
- Tyklopidyna
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne na receptę
Leki przeciwdrobnoustrojowe, których należy unikać:1
- Wysokie dawki penicylin
- Cefalosporyny
- Nitrofurantoina
- Hydroksychlorochina
Leki sercowo-naczyniowe, których należy unikać:1
- Propranolol
- Furosemid
- Blokery kanału wapniowego
- Chinidyna
Inne substancje, których należy unikać:1
- Kofeina
- Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
- Fenotiazyny
- Walproinian
- Heparyna
Poradnictwo genetyczne
Jeśli planujesz mieć dzieci i masz rodzinną historię choroby von Willebranda, rozważ poradnictwo genetyczne. Jeśli jesteś nosicielem genu choroby von Willebranda, możesz przekazać go potomstwu, nawet jeśli nie masz objawów.1 Większość osób dziedziczy chorobę von Willebranda. Jeśli Twoi rodzice biologiczni mają tę chorobę, możesz odziedziczyć ją od jednego lub obojga z nich.1
Ponieważ choroba von Willebranda jest dziedziczna, psy podejrzewane o jej posiadanie (lub przenoszenie) nie powinny być używane do hodowli bez testów genetycznych i starannego doboru partnera. Badania przesiewowe DNA są dostępne dla kilku ras psów.1
Nowe kierunki w profilaktyce
W przypadku choroby von Willebranda pojawiają się nowe strategie profilaktyczne, które mogą zmienić podejście do leczenia.11 Jednym z nowych kierunków jest zastosowanie emicizumabu – bispecyficznego przeciwciała monoklonalnego, które naśladuje funkcję czynnika VIII, łącząc aktywowany czynnik IX i czynnik X, ułatwiając skuteczne tworzenie skrzepu. Trwają badania kliniczne dotyczące zarówno choroby von Willebranda, jak i hemofilii A.1
Pierwsze badanie oceniające potencjalną rolę emicizumabu jako alternatywnego leczenia profilaktycznego w kohorcie pacjentów z ciężką chorobą von Willebranda sugeruje, że niektórzy pacjenci z ciężką VWD mogliby być bezpiecznie i skutecznie leczeni emicizumabem.1 Leczenie profilaktyczne było stosowane u większości pacjentów z typem 3 VWD, podczas gdy pacjenci z typem 2 VWD w dużej mierze wymagali jedynie okresowej terapii na żądanie stosowanej w przypadku epizodów krwawienia lub jakichkolwiek interwencji chirurgicznych.1
Innym obiecującym kierunkiem jest VGA039 firmy Star Therapeutics, który otrzymał od Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) status przyspieszonej ścieżki (Fast Track). Istotną zaletą VGA039 jest podanie podskórne, co kontrastuje z infuzjami dożylnymi wymaganymi przez obecne terapie profilaktyczne choroby von Willebranda. Ta metoda ma potencjał zmniejszenia obciążenia związanego z leczeniem dla pacjentów.1 Tymczasowe dane kliniczne z badania VIVID 2 przedstawione na spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego (ASH) w 2024 roku wykazały, że pojedyncza dawka podskórna VGA039 utrzymywała wielotygodniowe stężenia terapeutyczne.1
Znaczenie profilaktyki dla jakości życia
Leczenie profilaktyczne wykazało znaczącą poprawę wyników u pacjentów, zmniejszając częstość i ciężkość epizodów krwawienia oraz poprawiając ogólną jakość życia. Pacjenci mogą oczekiwać mniej przerw w codziennych czynnościach, mniej czasu spędzonego w szpitalach i większego poczucia normalności w swoim życiu. To proaktywne podejście do zarządzania chorobą von Willebranda stanowi monumentalną zmianę w opiece nad pacjentem.1
Celem profilaktyki jest zminimalizowanie obciążenia chorobą poprzez zapobieganie zdarzeniom krwawienia związanym z chorobą von Willebranda. Pozwala to pacjentom w pełni uczestniczyć w codziennym życiu bez wpływu choroby na ich działania. Profilaktyka personalizuje medycynę poprzez dostosowanie leczenia w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia, poprawiając tym samym jakość życia pacjentów.1
Znaczenie profilaktyki w leczeniu choroby von Willebranda wskazuje na zmianę paradygmatu – przejście z leczenia zdarzeń krwawienia na ich zapobieganie. To podejście pomaga poprawić jakość życia pacjentów, umożliwiając im angażowanie się w codzienne czynności z mniejszym niepokojem o aktywność fizyczną, mniejszą liczbą epizodów krwawienia, mniejszą ilością czasu wolnego od pracy i mniejszą liczbą hospitalizacji.1
| Typ profilaktyki | Wskazania | Dostępne opcje terapeutyczne | Zalecane dawkowanie |
|---|---|---|---|
| Krótkoterminowa |
– Zabiegi chirurgiczne – Procedury inwazyjne – Poród – Nadmierne krwawienia miesiączkowe |
– Desmopresyna (DDAVP) – Koncentraty VWF/FVIII – Rekombinowany VWF |
Indywidualne, oparte na monitorowaniu poziomów czynników i ocenie klinicznej |
| Długoterminowa |
– Ciężki fenotyp krwawienia – Krwawienia stawowe – Krwawienia z przewodu pokarmowego – Nawracające krwawienia z nosa |
– Koncentraty osoczopochodne VWF/FVIII – Rekombinowany VWF (VONVENDI) |
– Co najmniej raz w tygodniu – Przez okres min. 6 miesięcy – VONVENDI: możliwe dostosowanie do 60 IU/kg dwa razy w tygodniu |
Monitowanie leczenia
Regularne kontrole są niezbędne dla osób z chorobą von Willebranda, ponieważ pozwalają pracownikom służby zdrowia monitorować skuteczność leczenia i wprowadzać niezbędne korekty.1 Dawkowanie VONVENDI, z rFVIII lub bez, powinno być oparte na potrzebach pacjenta, określonych poprzez monitorowanie poziomów i ocenę kliniczną.1
Należy monitorować poziomy aktywności VWF:RCo i FVIII w osoczu u pacjentów otrzymujących wilate, aby uniknąć utrzymujących się nadmiernych poziomów aktywności VWF i FVIII, które mogą zwiększać ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, szczególnie u pacjentów ze znanymi klinicznymi lub laboratoryjnymi czynnikami ryzyka.1 Należy także monitorować rozwój inhibitorów VWF i FVIII. Jeśli krwawienie nie jest kontrolowane za pomocą oczekiwanej dawki wilate, należy wykonać oznaczenia w celu określenia, czy występują inhibitory VWF i/lub FVIII.1
Reakcje anafilaktyczne są generalnie rzadkie. Jednak infuzję należy przerwać, jeśli podczas leczenia infuzyjnego wystąpią objawy anafilaktyczne, takie jak pokrzywka, ucisk w klatce piersiowej lub świąd.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.