Brodawczakowłókniak kosmówkowy – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Brodawczakowłókniak kosmówkowy
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) to wolno rosnący nowotwór skóry o niskim lub pośrednim stopniu złośliwości, charakteryzujący się wysokim ryzykiem nawrotów miejscowych (20-50%) i niskim potencjałem przerzutowania (około 0,5% w klasycznej postaci). W ponad 90% przypadków obecna jest charakterystyczna translokacja t(17;22)(q22;q13) prowadząca do powstania fuzyjnego genu COL1A1-PDGFB. Pięcio- i dziesięcioletnie wskaźniki przeżycia wolnego od nawrotu wynoszą odpowiednio 86% i 76%. Czynniki pogarszające rokowanie to wiek >50 lat, wysoki indeks mitotyczny, dodatnie marginesy chirurgiczne, aneuploidia DNA, nadekspresja TP53 oraz obecność zmian włókniakomięsakowych. Wariant fibrosarcomatous DFSP (FS-DFSP) cechuje się agresywniejszym przebiegiem, z nawrotami miejscowymi u ponad 50% pacjentów i przerzutami u 10-15%, a także gorszą odpowiedzią na terapię imatynibem ze względu na utratę markera t(17;22).

Wprowadzenie do Dermatofibrosarcoma protuberans (Brodawczakowłókniak kosmówkowy)
Wskaźniki przeżycia w DFSP
Czynniki prognostyczne w DFSP

Czynniki negatywne rokowania
Wariant FS-DFSP

Nawroty miejscowe i przerzuty
Wpływ metod leczenia na rokowanie

Leczenie chirurgiczne
Radioterapia i leczenie celowane

Zalecenia dotyczące nadzoru po leczeniu
Podsumowanie prognostyczne

Kolejne rozdziały

Wprowadzenie do Dermatofibrosarcoma protuberans (Brodawczakowłókniak kosmówkowy)

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP), w języku polskim znany jako brodawczakowłókniak kosmówkowy, to wolno rosnący nowotwór tkanki miękkiej skóry o niskim lub pośrednim stopniu złośliwości. Charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem nawrotów miejscowych, ale niskim potencjałem przerzutowania. DFSP wykazuje charakterystyczną translokację t(17;22)(q22;q13), której efektem jest powstanie transkryptu fuzyjnego COL1A1-PDGFB w ponad 90% przypadków tego nowotworu.¹ Pomimo miejscowej inwazyjności, która przejawia się rozrostem wypustek nowotworowych pod pozornie zdrową skórą, DFSP rzadko daje przerzuty – w klasycznej postaci ryzyko przerzutów szacuje się na zaledwie 0,5%.²

Wskaźniki przeżycia w DFSP

Rokowanie w brodawczakowłókniaku kosmówkowym jest generalnie dobre, szczególnie po chirurgicznym wycięciu z ujemnymi marginesami mikroskopowymi. Pięcio- i dziesięcioletnie wskaźniki przeżycia wolnego od nawrotu wynoszą odpowiednio 86% i 76%.³⁴ Badania długoterminowe wykazują, że DFSP ma korzystne rokowanie przeżycia, nawet u pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych lub przerzutami odległymi.⁵

W retrospektywnym badaniu obejmującym pacjentów leczonych inhibitorami kinazy tyrozynowej (TKI) w terapii neoadjuwantowej, a następnie poddanych całkowitemu wycięciu chirurgicznemu, 85% pacjentów pozostawało wolnych od choroby po medianie obserwacji wynoszącej 64,8 miesiąca (95% przedział ufności 47,8; 109,3).⁶ Wskazuje to na długoterminową skuteczność takiego postępowania w przypadku miejscowo zaawansowanych i nieoperacyjnych przypadków DFSP.

Czynniki prognostyczne w DFSP

Czynniki negatywne rokowania

Zidentyfikowano kilka istotnych czynników, które wiążą się z gorszym rokowaniem w brodawczakowłókniaku kosmówkowym:³⁷

Wiek powyżej 50 lat – starszy wiek w momencie diagnozy związany jest z gorszym wynikiem klinicznym
Wysoki indeks mitotyczny – zwiększona aktywność podziałów komórkowych
Dodatnie marginesy chirurgiczne – niecałkowite usunięcie guza
Zwiększona komórkowość guza
Aneuploidia DNA – nieprawidłowa liczba chromosomów
Nadekspresja genu TP53
Obecność zmian włókniakomięsakowych w guzie

⁷

Niezależnymi czynnikami ryzyka zgonu specyficznego dla nowotworu są: wiek w momencie diagnozy, stopień histologiczny guza oraz jego wielkość. Pacjenci z guzami o średnicy ≥10 cm lub o III stopniu histologicznym wykazują znacznie wyższą śmiertelność specyficzną dla DFSP (odpowiednio 7,07% i 10,08%).⁵

Wariant FS-DFSP

Fibrosarcomatous DFSP (FS-DFSP) to znacznie bardziej agresywny wariant z nawrotem miejscowym występującym u ponad 50% pacjentów i przerzutami u 10% do 15% chorych.⁴ Utrata cytogenetycznego markera t(17,22) w wariancie FS-DFSP może reprezentować progresję złośliwości.⁷ Warianty włókniakomięsakowe DFSP pozbawione markera genetycznego translokacji między chromosomami 17 i 22 mogą nie reagować na imatynib, co dodatkowo pogarsza rokowanie.⁷

Leczenie FS-DFSP wymaga konsultacji z wielodyscyplinarnym, wyspecjalizowanym zespołem specjalistów ds. mięsaków tkanek miękkich. Agresywne leczenie FS-DFSP obejmuje odpowiednie szerokie wycięcie miejscowe (WLE) z czystymi marginesami chirurgicznymi lub chirurgię mikrograficzną Mohsa (MMS). Radioterapia uzupełniająca i terapia celowana mogą być stosowane w celu zmniejszenia częstości występowania zarówno nawrotów miejscowych, jak i przerzutów.⁴

Nawroty miejscowe i przerzuty

Nawrót miejscowy stanowi główny problem po wycięciu chirurgicznym brodawczakowłókniaka kosmówkowego. Częstość nawrotów miejscowych waha się od 20% do 50%, szczególnie przy dodatnich marginesach.³ Mediana czasu od wycięcia do nawrotu miejscowego wynosi od 32 do 38 miesięcy.³⁴

Pomimo rzadkości przerzutów, ogólne ryzyko rozwoju choroby przerzutowej wynosi około 5%, w tym 1% z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych i 4% z przerzutami odległymi. Zajęcie regionalnych węzłów chłonnych stanowi oznakę złego rokowania; większość takich pacjentów umiera w ciągu 2 lat.²

W przypadkach śmiertelnych mediana czasu przeżycia wynosiła 41 miesięcy (zakres: 12-18 miesięcy), a pacjenci ci mieli znacznie większe guzy (mediana wielkości guza: 63 vs 30 mm), więcej guzów stopnia III (54,6% vs 15,6%) i wyższy odsetek mężczyzn (62,9% vs 47,0%).⁵

Wpływ metod leczenia na rokowanie

Leczenie chirurgiczne

Zakres wycięcia chirurgicznego determinuje rokowanie dla pacjenta. Aby zmniejszyć wskaźnik nawrotów miejscowych, stosuje się szerokie wycięcie chirurgiczne z odpowiednimi marginesami lub technikę Mohsa, przy czym ta druga zapewnia lepsze wyniki.⁷ Pod warunkiem, że margines chirurgiczny jest ujemny, rokowanie jest uważane za bardzo dobre. Nawet izolowana obecność dodatniego marginesu nie jest nadmiernie niepokojąca, o ile nie występują inne czynniki wysokiego ryzyka.⁸

Radioterapia i leczenie celowane

Częstość nawrotów miejscowych może zostać obniżona dzięki zastosowaniu radioterapii jako terapii adiuwantowej pooperacyjnej. Dotyczy to nawet pacjentów, którzy mieli dodatnie lub wątpliwe marginesy po operacji, czyli tych, u których występuje choroba resztkowa.⁸

Terapia neoadjuwantowa inhibitorami kinazy tyrozynowej (imatynib lub pazopanib), a następnie całkowita operacja z analizą mikroskopową jest skuteczną strategią w przypadku miejscowo zaawansowanego i nieoperacyjnego DFSP, zapewniającą trwałe przeżycie wolne od nawrotu choroby miejscowej. Strategia ta jest skuteczna również w przypadku DFSP z transformacją.⁶

Zalecenia dotyczące nadzoru po leczeniu

Ze względu na ryzyko nawrotów miejscowych, obowiązkowy długoterminowy nadzór w odstępach od 6 do 12 miesięcy jest zalecany po leczeniu brodawczakowłókniaka kosmówkowego.³⁴ Kilka badań sugeruje, że pacjenci powinni być poddawani kontroli co 6 miesięcy przez pierwsze pięć lat, a następnie co roku.³

W niektórych przypadkach, gdy czynniki wskazują na niskie ryzyko, a lokalizacja choroby jest taka, że usunięcie jest bardzo trudne, można pozostawić ją pod ścisłym nadzorem ze względu na trudność leczenia i ogólnie dobre rokowanie.⁸ Jednak w przypadku wariantu FS-DFSP lub obecności innych czynników wysokiego ryzyka, pacjenci powinni przejść całkowitą resekcję, aby osiągnąć czysty margines za wszelką cenę.⁸

Podsumowanie prognostyczne

Dermatofibrosarcoma protuberans (brodawczakowłókniak kosmówkowy) jest nowotworem o niskim stopniu złośliwości z dobrym rokowaniem i wysokim wskaźnikiem przeżycia, nawet u pacjentów z dodatnimi węzłami chłonnymi lub przerzutami odległymi.⁵ Ryzyko zgonu jest znacznie większe w niektórych wyjątkowych przypadkach, takich jak guzy o stopniu histologicznym III lub o wielkości przekraczającej 10 cm.⁵ Szczególną uwagę należy zwrócić na wariant FS-DFSP, który wymaga bardziej agresywnego leczenia i ściślejszego nadzoru ze względu na wyższe ryzyko nawrotów i przerzutów.⁴

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Dermatofibrosarcoma Protuberans: Update on the Diagnosis and Treatment
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7355835/
Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) is a slow growing, low- to intermediate-grade dermal soft-tissue tumor. It has a high local recurrence rate but low metastatic potential. The standard treatment is complete surgical excision. Unresectable DFSPs are treated with radiation therapy and/or targeted therapy. DFSP has characteristic t(17; 22) (q22; q13), resulting in a COL1A1- PDGFB fusion transcripts in more than 90% of DFSPs. The aims of the present review are to update the clinical presentation, tumorigenesis and histopathology of DFSP and its variants for diagnosis and differential diagnosis from other benign and malignant tumors, to compare the advantages and drawbacks of WLE and MMS, to propose the baseline for selecting surgical procedure based on tumors location, size, stage and relationship with surrounding soft tissue and bone structures, and to provide a biologic rationale for the systemic therapy. We further propose a modified clinical staging system of DFSP and a surveillance program for the patients after surgical excision.
#2 Dermatofibrosarcoma Protuberans: Practice Essentials, Background, Pathophysiology
https://emedicine.medscape.com/article/1100203-overview
Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) is characterized by its aggressive local invasion. The tumor invades local tissue by extending tentaclelike projections underneath healthy skin, rendering complete removal of the tumor very difficult. Incomplete removal of these neoplastic cells results in a high local recurrence rate. […] Despite the local invasiveness, DFSP rarely metastasizes. For the classic form of DFSP, the risk is assumed to be only 0.5%. According to the literature, the overall risk for the development of metastatic disease is 5%, including 1% with regional lymph node metastasis and 4% with distant metastasis. Regional lymph node involvement represents a sign of poor prognosis; most patients die within 2 years. […] A small subset of DFSP patients presents with fibrosarcomatous progression. This fibrosarcomatous progression DFSP variant (FS-DFSP) is more aggressive in nature, and the clinical outcome can be poor.
#3 Dermatofibrosarcoma Protuberans: Update on the Diagnosis and Treatment
https://www.mdpi.com/2077-0383/9/6/1752
The prognoses of the patients with DFSP, after surgical resection with negative and sometimes even positive microscopic margins, are generally good. The five- and ten-year recurrence-free survival rates of DFSP are 86% and 76% […] Increased age, high mitotic index, positive margins and increased cellularity are predictors of poor clinical outcome. Local recurrence is a major concern after surgical excision. The frequencies of local recurrences ranged from 20% to 50%, especially with positive margins. The median time from excision to local recurrence was reported from 32 to 38 months. Therefore, mandatory long-term surveillance, at an interval of 6 to 12 months, is recommended. Several studies suggest patients should be reevaluated every 6 months for the first five years and then yearly thereafter.
#4 Dermatofibrosarcoma Protuberans: Update on the Diagnosis and Treatment
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7355835/
The five- and ten-year recurrence-free survival rates of DFSP are 86% and 76%, respectively. Increased age, high mitotic index, positive margins and increased cellularity are predictors of poor clinical outcome. Local recurrence is a major concern after surgical excision. The frequencies of local recurrences ranged from 20% to 50%, especially with positive margins. The median time from excision to local recurrence was reported from 32 to 38 months. Therefore, mandatory long-term surveillance, at an interval of 6 to 12 months, is recommended. […] The FS-DFSP variant is a much more aggressive tumor with local recurrence in more than 50% of patients and metastasis in 10% to 15% of patients. FS-DFSP treatment needs consultation with a multidisciplinary specialized soft-tissue sarcoma tumor board. Aggressive treatments for FS-DFSP include adequate WLE with clear surgical margins or MMS. Adjuvant radiotherapy and targeted therapy may be used to reduce the incidence of both local recurrence and metastasis.
#5
https://journals.lww.com/dermatologicsurgery/fulltext/2023/09000/survival_outcomes_and_prognostic_factors_of.2.aspx
Limited information is available regarding survival outcomes and risk factors of dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP). To investigate the clinicopathologic characteristics and survival outcomes of DFSP. The median follow-up duration was 92 months. The median survival time of the 89 patients (1.18%) who died of DFSP was significantly short (41 months, p .001). Independent risk factors for cancer-specific mortality included age at diagnosis, histologic grade, and tumor size. Patients with tumors 10 cm in size or histologic grade III had significantly higher DFSP-specific mortality (7.07% and 10.08%, respectively, p .001). Dermatofibrosarcoma protuberans has a favorable survival prognosis, even in patients with node-positive or distant metastases. Dermatofibrosarcoma protuberans-specific mortality is significantly higher in patients with grade III or large (10 cm) tumors. The median survival time in cases of mortality was 41 months (range: 12-18 months); these cases had significantly larger tumors (median tumor size: 63 vs 30 mm, p .001), more grade III tumors (54.6% vs 15.6%, p .001), and a higher proportion of males (62.9% vs 47.0%, p = .003). The DFSP-specific mortality of patients in the grade III group was 10.08% (12/107), which was considerably higher than the grade I (1.14%) and grade II groups (2.03%) (p .001). Overall, our study confirmed that DFSP is a low-grade tumor with a good prognosis and survival rate, even in patients with node-positive or distant metastases. The risk of death was significantly greater in some exceptional cases, such as tumors with histologic grade III or a size larger than 10 cm.
#6 Long-Term Outcome of Neoadjuvant Tyrosine Kinase Inhibitors Followed by Complete Surgery in Locally Advanced Dermatofibrosarcoma Protuberans
https://www.mdpi.com/2072-6694/13/9/2224
Wide surgical excision is the standard treatment for dermatofibrosarcoma protuberans. […] The aim of this study was to evaluate the long-term status of patients with advanced dermatofibrosarcoma protuberans treated by neoadjuvant tyrosine kinase inhibitors. […] A total of 23 patients (85%) were disease-free after 64.8 months of median follow-up (95% confidence interval 47.8; 109.3). […] Neoadjuvant TKI followed by complete surgery with micrographic analysis is an effective strategy for locally advanced and unresectable DFSP, with durable local recurrence disease-free survival. […] Our retrospective study suggests the long-term efficacy of imatinib and pazopanib as a neoadjuvant therapy followed by completed surgery for locally advanced and unresectable DFSP, including for DFSP with transformation.
#7 Dermatofibrosarcoma Protuberans: Practice Essentials, Background, Pathophysiology
https://emedicine.medscape.com/article/1100203-overview
The extent of surgical excision determines the prognosis for the patient. To reduce the local recurrence rate, a wide surgical excision with adequate margins or Mohs technique are used. The latter imparts a better outcome. […] Histologic features of DFSP may also serve as prognostic indicators. A high number of mitotic figures, increased cellularity, DNA aneuploidy, TP53 gene overexpression, and the presence of fibrosarcomatous changes within the tumor are poor prognostic indicators. Of note, fibrosarcomatous variants of DFSP lacking a genetic marker of translocation between chromosomes 17 and 22 may not respond to imatinib. The loss of the t(17,22) cytogenetic marker in the fibrosarcomatous progression DFSP variant may represent progression of the malignancy. […] Age older than 50 years is also a risk factor associated with a poor clinical outcome.
#8 Azthena logo with the word Azthena
https://www.news-medical.net/health/Dermatofibrosarcoma-Protuberans-(DFSP)-Prognosis.aspx
The incidence of local recurrence may be brought down using radiotherapy as a post-operative adjuvant therapy. This is so even in patients who had positive or doubtful margins after surgery, that is, those who have residual disease. […] Provided the surgical margin is negative, the prognosis is considered to be very good. Even the isolated presence of a positive margin is not unduly worrying, provided other high-risk factors are absent. […] These are often present in the FS-DFSP variant, and these patients should undergo a complete resection in order to achieve a clear margin at all costs. In some cases where the factors are suggestive of low risk, and the location of the disease is such as to make removal very difficult, it may be left alone under strict surveillance in view of the difficulty of treating it and the generally good prognosis.