Bakteryjne zapalenie pochwy
Epidemiologia
Bakteryjne zapalenie pochwy (BV) jest najczęstszą przyczyną nieprawidłowej wydzieliny pochwowej u kobiet w wieku rozrodczym, z globalną częstością występowania wynoszącą od 23% do 29%. W USA dotyczy to około 21,2 miliona kobiet w wieku 14-49 lat, a w populacjach klinik chorób przenoszonych drogą płciową częstość sięga 30-65%. Epidemiologia BV wykazuje znaczne zróżnicowanie geograficzne i etniczne, z najwyższymi wskaźnikami w Afryce (np. 68% w Mozambiku) oraz wśród Afroamerykanek w USA (51%). Czynniki ryzyka obejmują aktywność seksualną (większa liczba partnerów, młodszy wiek inicjacji seksualnej, praca seksualna), stosowanie miedzianych wkładek domacicznych oraz miesiączkę. BV zwiększa ryzyko zakażeń HIV, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, HPV i innych STI, a także powikłań ciąży, takich jak przedwczesny poród i zapalenie błon płodowych. Diagnostyka opiera się na kryteriach Amsel i skali Nugenta, przy czym ta ostatnia wykazuje wyższą czułość (np. 64,59% vs 26,07% w badaniu z Gabonu, p=2,2×10⁻¹⁶).
Epidemiologia bakteryjnego zapalenia pochwy
Bakteryjne zapalenie pochwy (BV) jest najczęstszą przyczyną nieprawidłowej wydzieliny pochwowej u kobiet w wieku rozrodczym. Według najnowszego systematycznego przeglądu i metaanalizy, globalna częstość występowania BV wśród kobiet w wieku rozrodczym waha się od 23% do 29% 1. Stanowi to około 21,2 miliona przypadków wśród kobiet w wieku 14-49 lat w samych Stanach Zjednoczonych 23. Częstość występowania jest szczególnie wysoka u kobiet uczęszczających do klinik chorób przenoszonych drogą płciową, gdzie może osiągać nawet 30-65% 4.
Geograficzne różnice w występowaniu
Występowanie BV wykazuje znaczne zróżnicowanie geograficzne. Jest najbardziej rozpowszechnione w częściach Afryki, a najmniej w Azji i Europie 56. W Południowej i Wschodniej Afryce odnotowano wysokie wskaźniki BV: 68% w Mozambiku, 51% w Lesotho, 44% w Kenii i 37% w Gambii 7. W Azji Południowo-Wschodniej, Australii, Nowej Zelandii i Indonezji wskaźniki zakażeń BV przekraczają zwykle 30% 8.
W Europie obserwuje się umiarkowanie wysokie wskaźniki zakażeń: w Norwegii (24%), Turcji (23%) i Polsce (19%) 9. W Ameryce Łacińskiej i na Karaibach notuje się niższe wskaźniki BV, z wyjątkiem wiejskich i położniczych populacji na Jamajce i w Peru (około 40%) 10.
Jednakże należy zauważyć, że w niektórych populacjach w Afryce występuje bardzo niska częstość BV, a w niektórych populacjach w Azji i Europie – wysoka 11. Na przykład badanie przeprowadzone w populacji kobiet ciężarnych niskiego ryzyka wykazało znacznie niższą częstość występowania BV (zaledwie 1,6% według kryteriów klinicznych i 4,5% według barwienia metodą Grama) 12.
Różnice etniczne
Jedną z najbardziej charakterystycznych cech epidemiologii BV jest zróżnicowanie częstości występowania w zależności od grupy etnicznej w obrębie poszczególnych krajów 13. W Stanach Zjednoczonych częstość występowania BV znacznie różni się pomiędzy grupami etnicznymi: 51% wśród Afroamerykanek, 32% wśród kobiet pochodzenia latynoskiego i 23% wśród kobiet rasy białej 1415.
W Wielkiej Brytanii częstość występowania BV w populacji położniczej była znacznie wyższa wśród Afrokarybek niż wśród kobiet rasy białej czy Azjatek 16. Podobnie w Kanadzie wskaźniki BV były prawie trzykrotnie wyższe w populacji rdzennej niż wśród pozostałych grup 17. Etnicznie zdefiniowane subpopulacje w Chinach, Iranie i Peru również wykazały podwyższone częstości występowania BV w porównaniu z innymi grupami narodowymi 18.
Czynniki ryzyka i związek z aktywnością seksualną
Chociaż bakteryjne zapalenie pochwy nie jest klasyfikowane jako choroba przenoszona drogą płciową (STI), istnieje silny związek między BV a aktywnością seksualną 1920. Dane epidemiologiczne wskazują, że kobiety częściej zgłaszają BV, jeśli: 1) miały większą liczbę partnerów seksualnych w ciągu życia; 2) nie są w związku małżeńskim; 3) rozpoczęły aktywność seksualną w młodszym wieku; 4) zajmują się komercyjnym seksem i 5) regularnie wykonują irygacje pochwy 21.
Częstość występowania BV jest związana z liczbą partnerów seksualnych w ciągu życia. Szacuje się, że u kobiet z więcej niż jednym partnerem w ciągu ostatnich 12 miesięcy i więcej niż jednym partnerem w ciągu życia częstość występowania BV wynosi 39,6% 22. Wśród kobiet bez partnera lub z jednym partnerem w ciągu ostatnich 12 miesięcy, ale z więcej niż jednym partnerem w ciągu życia częstość występowania wynosi 29,1% 23. U kobiet, które nigdy nie uprawiały seksu, częstość występowania BV szacuje się na 18,8% 24.
Badanie ekologiczne przeprowadzone przez Kenyon i Colebundersa wśród mężczyzn w 11 krajach wykazało umiarkowaną korelację między liczbą partnerów a częstością występowania BV (R²=0,57) 25. Częstość BV zwiększa się podczas miesiączki 26 oraz u kobiet stosujących miedziane wkładki domaciczne 27.
Związek z STIs
Kobiety z BV są narażone na zwiększone ryzyko nabycia chorób przenoszonych drogą płciową, takich jak HIV, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, M. genitalium, HPV i HSV-2 2829. BV zwiększa podatność kobiety na zakażenie HIV, HPV i inne ważne choroby przenoszone drogą płciową 30.
Kohortowe badanie 255 kobiet niebędących w ciąży wykazało, że BV było związane z 3,4- i 4-krotnie zwiększonym ryzykiem dodatnich testów odpowiednio na Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae 31. Podobnie, Brotman i współpracownicy wykazali, że kobiety z mikrobiotą związaną z BV lub niskim poziomem pałeczek kwasu mlekowego miały najwyższy względny odsetek próbek pozytywnych na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego 32.
BV a transmisja seksualna
Mimo silnych związków z aktywnością seksualną, klasyfikacja BV jako choroby przenoszonej drogą płciową pozostaje kontrowersyjna. Istnieje wiele dowodów wskazujących, że BV może być raczej chorobą wspomaganą seksualnie (sexually enhanced disease, SED) niż chorobą przenoszoną drogą płciową (STI) 3334.
Kilka obserwacji wskazuje na transmisję z kobiety na mężczyznę, a nie z mężczyzny na kobietę G. vaginalis, co prawdopodobnie wyjaśnia wysokie wskaźniki zgodności nosicielstwa G. vaginalis wśród par 3536. Co więcej, leczenie antybiotykami mężczyzn nie chroni przed BV, a używanie prezerwatyw jest tylko nieznacznie ochronne 37.
G. vaginalis rzadko występuje u dzieci, ale obserwuje się ją u nastolatek, nawet tych bez doświadczeń seksualnych, co przeczy twierdzeniu, że transmisja seksualna jest koniecznym warunkiem nabycia choroby 38. Centrum Kontroli Chorób (CDC) nie identyfikuje specyficznie BV jako choroby przenoszonej drogą płciową 39, co potwierdza złożoność klasyfikacji tego schorzenia.
Populacje o zwiększonym ryzyku
Określone populacje wykazują zwiększone ryzyko BV. Wysoka częstość występowania (50-60%) występuje wśród kobiet osadzonych w więzieniach i pracownic seksualnych 40. BV jest również powszechne wśród kobiet uprawiających seks z kobietami, gdzie częstość występowania wynosi od 25% do 50% 4142.
U kobiet zakażonych HIV i kobiet niepłodnych również odnotowuje się wysoką częstość występowania bakteryjnego zapalenia pochwy 43. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że nawet jedna trzecia wszystkich kobiet w ciąży ma bakteryjne zapalenie pochwy 44.
Czynniki socjoekonomiczne
Chociaż BV występuje globalnie, jest częstsze w środowiskach o niskich zasobach i obszarach o ograniczonym dostępie do opieki zdrowotnej 45. Badanie przeprowadzone w mieście Franceville w Gabonie i jego okolicach wykazało ogólną częstość występowania BV na poziomie 64,59% według skali Nugenta, co wskazuje na bardzo wysoką częstość w tym regionie 46.
W badaniu przeprowadzonym w Bułgarii najwyższą częstość BV stwierdzono wśród młodych kobiet (21-30 lat), co uznano za alarmujące i wymagające uwzględnienia w programach profilaktycznych i reprodukcyjnych 4748.
Diagnostyka i nadzór epidemiologiczny
Oceny kliniczne i laboratoryjne bakteryjnego zapalenia pochwy mogą być zakłócane przez czynniki takie jak niedawna aktywność seksualna, cykl miesiączkowy, irygacje, praktyki dopochwowe (wkładanie ziół lub innych produktów) i stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych 49.
Metody diagnostyczne
Istotnym postępem w epidemiologii BV w ciągu ostatnich 2 dekad był rozwój i walidacja standaryzowanej, powtarzalnej, wiarygodnej i szeroko stosowanej metody oceny obecności lub braku BV. System punktacji Nugenta (NSS) opiera diagnozę BV na interpretacji barwienia metodą Grama wydzieliny pochwowej 50.
W gabinetach ginekologicznych lub zintegrowanych klinikach zdrowia seksualnego, diagnoza BV następuje zgodnie z wytycznymi. Rozmazy pochwowe są barwione metodą Grama i oglądane pod mikroskopem świetlnym. Kryteria Hay/Ison są używane do oceny wyników mikroskopowych w skali od jednego do trzech, w oparciu o morfologiczny wygląd pałeczek kwasu mlekowego w pochwie oraz obecność lub brak morfotypów Gardnerella i/lub Mobiluncus 51.
Diagnoza BV za pomocą skali Nugenta dała częstość występowania 64,59%, podczas gdy zastosowanie samych kryteriów Amsel zapewniło częstość występowania 26,07%, z statystycznie istotną różnicą między dwiema metodami (p=2,2×10⁻¹⁶) w badaniu przeprowadzonym w Gabonie 52.
Wyzwania w nadzorze
WHO współpracuje z partnerami i państwami członkowskimi w celu zmniejszenia obciążenia bakteryjnym zapaleniem pochwy na całym świecie. Praca ta obejmuje opracowywanie badań i dowodów w celu lepszego zrozumienia epidemiologii, obciążenia i wpływu BV, szczególnie w krajach o niskich i średnich dochodach 53.
Rutynowy nadzór nad BV jest ograniczony w wielu krajach, co utrudnia dokładne oszacowanie łącznej częstości występowania 54. Istotnym pominięciem w literaturze na temat BV jest badanie opisujące globalną epidemiologię tego schorzenia 55.
Pierwszym kierunkiem strategicznym Globalnej Strategii WHO jest zwiększenie informacji, w tym oszacowań częstości występowania chorób przenoszonych drogą płciową, dla ukierunkowanych działań w zakresie zdrowia publicznego 56. Biorąc pod uwagę te ograniczenia, Konsultacje WHO w sprawie metod ulepszonych globalnych szacunków STI podkreśliły znaczenie eksploracji potencjalnych danych dostępnych za pośrednictwem badań klinicznych i sieci badawczych w celu poprawy szacunków 57.
Konsekwencje zdrowotne i implikacje dla zdrowia publicznego
BV zwiększa ryzyko nabycia HIV, innych STI, a nieleczone może prowadzić do niekorzystnych skutków ciąży 58. Kobiety z BV są narażone na zwiększone ryzyko powikłań po operacjach ginekologicznych, powikłań ciąży i nawrotów BV 59.
Powikłania związane z ciążą
Objawowe BV było związane z zapaleniem narządów miednicy mniejszej (PID), poronieniem, przedwczesnym pęknięciem błon płodowych, zapaleniem błon płodowych i owodni, przedwczesnym porodem i porodem, zapaleniem błony śluzowej macicy po porodzie i zapaleniem pochwy po histerektomii 60.
Kobiety z PID mogą mieć wysoką częstość występowania BV, ale nie wydaje się to być wiarygodnym predyktorem późniejszego PID. Istnieje jednak związek z zapaleniem błony śluzowej macicy i PID po przerwaniu ciąży u kobiet z przedprocesowym BV. W ciąży istnieje związek z późnym poronieniem, przedwczesnym porodem i przedwczesnym pęknięciem błon 61.
Obciążenie ekonomiczne
85% osób z bakteryjnym zapaleniem pochwy jest bezobjawowych 62. Szacuje się, że ponad miliard dolarów rocznie wydaje się na samoleczenie i wizyty u lekarza 63. W tym kontekście, odpowiednia diagnostyka i leczenie BV stają się istotnym problemem zdrowia publicznego.
Strategie profilaktyczne i terapeutyczne
W 2021 roku Departament Globalnych Programów HIV, Zapalenia Wątroby i STI przy WHO opublikował Wytyczne dotyczące postępowania w objawowych zakażeniach przenoszonych drogą płciową, aby zapewnić zaktualizowane, oparte na dowodach kliniczne i praktyczne zalecenia dotyczące postępowania z osobami z STI 64.
W 2024 roku WHO opublikowała zalecenia dotyczące leczenia Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Candida albicans, bakteryjnego zapalenia pochwy i ludzkiego wirusa brodawczaka (brodawki narządów płciowych), aby zapewnić oparte na dowodach kliniczne i praktyczne zalecenia dotyczące postępowania w przypadku BV 65.
Badania przesiewowe i leczenie
Biorąc pod uwagę wysoki odsetek bezobjawowych przypadków BV, wczesne wykrycie jest niezbędne dla terminowego leczenia i zapobiegania związanym powikłaniom i złym wynikom ciąży. Badania przesiewowe kobiet objawowych i bezobjawowych ciężarnych poprzez pobieranie wymazów z pochwy odgrywa kluczową rolę 66.
Dane z badań klinicznych wskazują, że reakcja kobiety na terapię i prawdopodobieństwo nawrotu lub ponownego wystąpienia nie są zależne od leczenia jej partnera seksualnego 67. Dlatego rutynowe leczenie partnerów seksualnych nie jest zalecane 68.
Wszystkie kobiety w ciąży, niezależnie od objawów, które kiedykolwiek miały przedwczesny poród lub dziecko o niskiej masie urodzeniowej, powinny być rozważone do badania w kierunku BV i leczone w razie potrzeby 69.
Oporność na leki
Alarmującą obserwacją jest to, że 65,71% izolatów bakteryjnych związanych z BV w badaniu przeprowadzonym w Etiopii była wielolekooporna (MDR), co jest znacznie wyższą wartością niż wartości zgłaszane w kilku miastach w tym kraju 70. Wysoka częstość występowania MDR bakterii wymaga wdrożenia skutecznego programu nadzoru w miejscach badania 71.
Chociaż istniejące metody leczenia są skuteczne i większość ostrych epizodów BV ustępuje, wskaźniki nawrotów są wysokie. Ważne jest, aby oczekiwany nawrót nie był oznaczony jako oporne BV lub niepowodzenie leczenia, ponieważ może to powodować niepotrzebny niepokój 72.
Kierunki przyszłych badań
Badania nad bakteryjnym zapaleniem pochwy będą dalej korzystać z testów biofilmowych uzupełniających dane oparte na taksonomii, co już przekłada się na nowy paradygmat leczenia 73. Potrzebne są dalsze badania w celu oceny, jak bakterie związane z BV i społeczności bakteryjne mogą zwiększać podatność na zakażenie Chlamydia trachomatis 74.
Biorąc pod uwagę, że prawie jedna trzecia kobiet na całym świecie jest dotknięta bezobjawowym i objawowym BV, a większość z nich nie jest diagnozowana, nieleczona lub leczona jedynie dostępnym standardem opieki, postępowanie w BV może stanowić nową/starą, opłacalną metodę zapobiegania pierwotnego STI 75.
Wyniki niedawnego badania sugerują, że tylko podzbiór przypadków BV może wymagać leczenia, aby zapobiec późniejszym zakażeniom chlamydią 76. Regularne badania przesiewowe i leczenie BV mogłyby znacznie zmniejszyć częstość występowania chlamydii i jej poważnych konsekwencji, w tym zapalenia narządów miednicy mniejszej, niepłodności i poronienia 77.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.