Aktynomikoza
Epidemiologia
Aktynomykoza to przewlekła, rzadko występująca choroba zakaźna o globalnym zasięgu, najczęściej diagnozowana u osób w wieku 20-50 lat, z przewagą mężczyzn (stosunek 3:1), z wyjątkiem aktynomykozy miednicy, która dotyczy głównie kobiet stosujących wewnątrzmaciczne wkładki antykoncepcyjne (IUD). Roczna zapadalność w różnych regionach waha się od 1 na 40 000 do 1 na 300 000 osób, a w większości ośrodków medycznych notuje się około jednego przypadku rocznie. Czynniki ryzyka obejmują złą higienę jamy ustnej, próchnicę, zabiegi stomatologiczne, urazy zębów oraz stosowanie IUD, które sprzyjają kolonizacji i inwazji bakterii Actinomyces, będących naturalną florą jamy ustnej, przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego. Aktynomykoza manifestuje się najczęściej w trzech lokalizacjach: twarzowo-szyjnej (50-60% przypadków), jamy brzusznej (około 20%) oraz płuc (15-20%), z rzadszym zajęciem układu mięśniowo-szkieletowego i ośrodkowego układu nerwowego (OUN). W przypadku aktynomykozy OUN, śmiertelność wynosi około 11%, a dominującymi gatunkami są Actinomyces israelii (41,5%) i Actinomyces meyeri (22,6%).
Epidemiologia aktynomykozy
Aktynomykoza jest rzadką chorobą zakaźną o globalnym występowaniu, charakteryzującą się przewlekłym przebiegiem. Dokładne dane epidemiologiczne dotyczące jej występowania są ograniczone, a rzeczywista częstość występowania prawdopodobnie niedoszacowana z powodu trudności diagnostycznych i empirycznego leczenia antybiotykami wielu przypadków.12 W latach 70. XX wieku roczna zapadalność na aktynomykozę w rejonie Cleveland (USA) wynosiła 1 przypadek na 300 000 osób.34 Natomiast w Niemczech w 1984 roku oszacowano ją na 1 przypadek na 40 000 osób rocznie, a wcześniej, przed erą antybiotykową, zapadalność w Holandii i Niemczech wynosiła 1 na 100 000 osób rocznie.5
W większości ośrodków medycznych obserwuje się przeciętnie jeden przypadek aktynomykozy rocznie.6 Pulverer udokumentował roczną zapadalność na aktynomykozę w Kolonii (Niemcy Zachodnie) wynoszącą 1 na 83 000 mieszkańców.7 Poprawa higieny jamy ustnej oraz powszechne stosowanie antybiotyków w leczeniu różnych infekcji prawdopodobnie przyczyniły się do zmniejszenia częstości występowania tej choroby w krajach rozwiniętych.89
Dystrybucja demograficzna
Aktynomykoza występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, z proporcją płci męskiej do żeńskiej wynoszącą 3:1, z wyjątkiem aktynomykozy miednicy, która występuje głównie u kobiet.101112 Choroba może dotyczyć osób w każdym wieku, jednak najczęściej występuje u młodych i w średnim wieku dorosłych (20-50 lat), ze szczytem zachorowań przypadającym na 4-5 dekadę życia.131415 Aktynomykoza jest niezwykle rzadka u niemowląt i dzieci.1617
Choroba nie wykazuje predylekcji rasowych.1819 Natomiast wyższe wskaźniki występowania obserwuje się na obszarach o niskim statusie społeczno-ekonomicznym i złej higienie jamy ustnej.2021 Choroba występuje częściej wśród ludności wiejskiej niż miejskiej (obserwowana przewaga 10:1), co najczęściej przypisuje się złej higienie, zaniedbanemu stanowi zdrowia, niskiemu statusowi społeczno-ekonomicznemu i bliskiemu kontaktowi ze zwierzętami.2223
Czynniki ryzyka
Główne czynniki ryzyka aktynomykozy obejmują:2425
- Złą higienę jamy ustnej
- Próchnicę zębów
- Ekstrakcję zębów lub zabiegi stomatologiczne
- Urazy zębów
- Stosowanie wewnątrzmacicznych wkładek antykoncepcyjnych (IUD)
Warto zauważyć, że bakterie z rodzaju Actinomyces stanowią część normalnej flory jamy ustnej, okrężnicy, oskrzeli i pochwy.27 Infekcja często rozwija się po naruszeniu barier śluzówkowych lub w wyniku nadkażenia ciała obcego lub martwej tkanki.28 Zła higiena jamy ustnej może zwiększać kolonizację jamy ustnej przez te bakterie.29
Aktynomykoza miednicy u kobiet jest silnie związana ze stosowaniem wewnątrzmacicznych wkładek antykoncepcyjnych (IUD), które zwiększyły częstość występowania tej postaci choroby.3031 Obecność IUD znacząco sprzyja kolonizacji żeńskiego układu rozrodczego przez gatunki Actinomyces. Dodatkowo IUD mają traumatyzujący wpływ na śródbłonek, powodując erozję, co może ułatwiać inwazję aktynomykozy. Infekcja związana z IUD jest rzadka, ale wyraźnie związana z długością stosowania wkładki, dlatego zaleca się jej wymianę co 5 lat.32
Warto zauważyć, że chociaż patologia miejscowa (próchnica zębów, zapalenie dziąseł) może predysponować do aktynomykozy twarzowo-szyjnej, to wiele osób z tymi powszechnymi schorzeniami nie rozwija aktynomykozy. Wpływ chorób współistniejących takich jak cukrzyca, nowotwory czy niedożywienie sugerowano jako potencjalne czynniki ryzyka, jednak związek przyczynowy nie został jednoznacznie ustalony.33
Interesujące jest to, że aktynomykoza nie wydaje się być istotnie zwiększona u pacjentów z upośledzoną odpornością komórkową (np. z HIV, po chemioterapii, po przeszczepach).34 Jednak w nowszych badaniach obserwuje się wzrost rozpoznawalności przypadków nokardioza (pokrewnej choroby) u pacjentów z obniżoną odpornością, w tym otrzymujących leczenie immunosupresyjne.35
Dystrybucja anatomiczna aktynomykozy
Aktynomykoza może dotyczyć różnych obszarów anatomicznych, przy czym najczęściej występuje w trzech głównych lokalizacjach:36
Aktynomykoza twarzowo-szyjna
Jest to najczęstsza postać kliniczna, stanowiąca około 50-60% wszystkich przypadków aktynomykozy.373839 Występuje często po zabiegach stomatologicznych lub u pacjentów z zaniedbaną higieną jamy ustnej. Zespół guzowatej szczęki (ang. lumpy jaw syndrome), związany z odontogennym zakażeniem, jest najczęstszą manifestacją kliniczną.4041 Większość przypadków aktynomykozy w obszarze głowy i szyi ma pochodzenie odontogenne i dotyczy okolicy okołożuchwowej.42
Aktynomykoza jamy brzusznej i miednicy
Stanowi drugą najczęstszą postać kliniczną aktynomykozy, obejmującą około 20% zgłaszanych przypadków.4344 Bakterie mogą infekować dowolną tkankę jamy brzusznej, najczęściej jelita, powodując zapalenie wyrostka robaczkowego w 65% przypadków. Raportowano również perforacje przewodu pokarmowego oraz niedrożność górnego i dolnego odcinka jelit.45 Aktynomykoza układu moczowo-płciowego, szczególnie miednicy u kobiet stosujących wewnątrzmaciczne wkładki antykoncepcyjne, stanowi istotną część tej grupy.46
Aktynomykoza płucna
Jest trzecią najczęstszą postacią, stanowiącą 15-20% wszystkich przypadków aktynomykozy.474849 Infekcja rozwija się najczęściej po aspiracji wydzieliny z jamy ustno-gardłowej lub perforacji przełyku.5051 Szczyt zachorowalności przypada na czwartą i piątą dekadę życia, a mężczyźni są dotknięci częściej niż kobiety, w stosunku 3:1.52 U dzieci zajęcie płuc jest rzadkie.53
Rzadsze postacie
Najrzadsze przypadki aktynomykozy obejmują układ mięśniowo-szkieletowy, ośrodkowy układ nerwowy i stawy.54 Aktynomykoza ośrodkowego układu nerwowego rozwija się poprzez rozprzestrzenianie krwiopochodne lub rozszerzenie aktynomykozy twarzowo-szyjnej. W jednym badaniu rozkład manifestacji obejmował ropień mózgu (67%), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych (13%), actinomycoma (7%), ropień podtwardówkowy (6%) i ropień nadtwardówkowy (6%).55
W nowszym przeglądzie systematycznym dotyczącym aktynomykozy OUN stwierdzono, że średni wiek pacjentów wynosił 44 lata, a znacząca część to mężczyźni (57%). Actinomyces israelii był najbardziej rozpowszechnionym gatunkiem (41,5%), a następnie Actinomyces meyeri (22,6%). Zakażenie rozsiane stwierdzono w 19,5% przypadków.56 Częstość występowania choroby OUN stanowi 12% wszystkich rozsianych przypadków aktynomykozy.5758
Nadzór i monitorowanie aktynomykozy
Aktynomykoza nie jest powszechnie objęta obowiązkiem zgłaszania w ramach krajowych systemów nadzoru epidemiologicznego, co utrudnia gromadzenie wiarygodnych danych na temat jej rozpowszechnienia.59 Na przykład w Węgrzech praktycznie nie ma dostępnych danych dotyczących występowania aktynomykozy twarzowo-szyjnej, a ponieważ zakażenia te nie są wymienione w Krajowym Nadzorze Bakteriologicznym na Węgrzech ani w zalecanych przez WHO standardach nadzoru, klinicyści mogą opierać się jedynie na szacunkach opartych na danych międzynarodowych.60
Większość dostępnych danych pochodzi z indywidualnych opisów przypadków i opinii ekspertów.6162 Ze względu na trudności w hodowli bakterii Actinomyces i ich podatność na wiele antybiotyków, częstość występowania aktynomykozy zarówno u ludzi, jak i zwierząt jest prawdopodobnie niedoszacowana.6364
Konieczny jest nadzór nad pacjentami ze względu na tendencję aktynomykozy do nawrotów. Powtarzana ocena kliniczna, obrazowanie i/lub biopsja mogą okazać się przydatne w śledzeniu tej przewlekłej i uporczywej patologii.65 Dostępność antybiotyków znacznie poprawiła rokowanie we wszystkich postaciach aktynomykozy. Obecnie wskaźniki wyleczenia są wysokie, a zniekształcenia czy śmiertelność nie są powszechne.66
Aktynomykoza w konkretnych populacjach
Interesujące dane epidemiologiczne dotyczą występowania aktynomykozy w migdałkach u dorosłych pacjentów poddawanych tonsilektomii. W jednym z badań częstość aktynomykozy w migdałkach wynosiła 11,6% badanej populacji.67 Częstość występowania w próbkach uzyskanych podczas tonsilektomii jest zmienna i waha się od 0,8% do 41%.68 Kolonizacja krypt migdałkowych przez Actinomyces była opisywana w 7-35% próbek pobranych podczas tonsilektomii.69 Co ciekawe, 98% pacjentów z aktynomykozą miało reaktywny przerost migdałków w porównaniu z grupą kontrolną (bez aktynomykozy), w której 77% pacjentów miało przerost migdałków. Ta różnica była statystycznie istotna (P=0,002).7071
W kontekście historycznym warto zauważyć, że aktynomykoza jest chorobą znaną od starożytności, prawdopodobnie zakaziła szczękę kopalnego nosorożca oraz żebra człowieka odkrytego w południowo-wschodnim Ontario w Kanadzie, który według datowania radiowęglowego żył w 230 r. n.e. ± 55 lat.72 Główny ludzki patogen powodujący aktynomykozę, A. israelii, został zidentyfikowany u dwóch pacjentów w 1878 roku.7374
Postępy w diagnozowaniu i leczeniu
Diagnoza aktynomykozy opiera się na konstelacji cech histopatologicznych i mikrobiologicznej izolacji organizmu. Jednak niepowodzenie w izolacji organizmu z hodowli nie wyklucza diagnozy.75 W ostatnich dekadach szybka diagnoza, dostępność antybiotyków i wczesna agresywna interwencja chirurgiczna mogą być potencjalnymi czynnikami przyczyniającymi się do niższej śmiertelności.76
W przypadku aktynomykozy OUN, ogólny wskaźnik śmiertelności wynosił 11% we wszystkich leczonych przypadkach, co jest niższe w porównaniu z wcześniejszymi przeglądami (28%).7778 Mimo powolnego przebiegu, aktynomykoza OUN wiąże się ze znaczącą zachorowalnością i śmiertelnością. Wczesna agresywna operacja wraz z przedłużonym leczeniem przeciwdrobnoustrojowym ma kluczowe znaczenie dla poprawy wyników.7980
W ostatnich 40+ latach opisano 23 pacjentów z inwazyjnym zakażeniem spowodowanym przez A. odontolyticus w Ameryce Północnej, Europie i Azji.81 Większość stanowili mężczyźni (14 vs. 9 kobiet, z 2 o nieznanej płci), a średni wiek wynosił 50 lat.82 Pięciu pacjentów było immunosupresyjnych: dwóch otrzymywało prednizon, jeden otrzymywał chemioterapię, a dwóch przeszło przeszczep narządów.83
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.