Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Wankomycyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania wankomycyny – Reakcje nadwrażliwości

Podczas leczenia wankomycyną mogą wystąpić ciężkie reakcje nadwrażliwości, które w niektórych przypadkach mogą prowadzić do zgonu. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać terapię i wdrożyć odpowiednie postępowanie ratunkowe.¹²

U pacjentów leczonych wankomycyną przez dłuższy okres czasu lub otrzymujących jednocześnie inne leki mogące wywołać neutropenię lub agranulocytozę konieczne jest regularne monitorowanie liczby leukocytów. Wszyscy pacjenci poddani terapii wankomycyną powinni mieć regularnie wykonywane badania hematologiczne, analizę moczu oraz testy oceniające czynność wątroby i nerek.³⁴

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z reakcją alergiczną na teikoplaninę w wywiadzie, ponieważ może wystąpić krzyżowa reakcja nadwrażliwości, włącznie ze wstrząsem anafilaktycznym zakończonym zgonem.⁵⁶

Zakres aktywności przeciwbakteryjnej

Spektrum działania przeciwbakteryjnego wankomycyny jest ograniczone do drobnoustrojów Gram-dodatnich. Wankomycyna nie jest odpowiednia do stosowania w monoterapii niektórych typów zakażeń, chyba że zidentyfikowano patogen i potwierdzono jego wrażliwość na wankomycynę lub istnieje uzasadnione podejrzenie, że najbardziej prawdopodobny patogen będzie wrażliwy na leczenie wankomycyną.⁷⁸

Racjonalne stosowanie wankomycyny powinno uwzględniać zakres aktywności przeciwbakteryjnej, profil bezpieczeństwa oraz zasadność standardowego leczenia przeciwbakteryjnego u konkretnego pacjenta.⁹¹⁰

Ototoksyczność

Działanie ototoksyczne wankomycyny może mieć charakter przejściowy lub trwały. Obserwowano je u pacjentów z wcześniejszą głuchotą, pacjentów otrzymujących zbyt duże dawki dożylne lub u osób leczonych jednocześnie innymi lekami o działaniu ototoksycznym, takimi jak antybiotyki aminoglikozydowe.¹¹¹²

Należy unikać stosowania wankomycyny u pacjentów z istniejącym wcześniej ubytkiem słuchu. Wystąpienie głuchoty może być poprzedzone szumem w uszach. Doświadczenia z innymi antybiotykami wskazują, że głuchota może postępować pomimo przerwania leczenia.¹³¹⁴

W celu zminimalizowania ryzyka ototoksyczności należy regularnie monitorować stężenia wankomycyny we krwi oraz przeprowadzać regularne badania kontrolne słuchu.¹⁵¹⁶

Pacjenci w podeszłym wieku są szczególnie narażeni na uszkodzenie narządu słuchu. U tych pacjentów zaleca się monitorowanie czynności układu przedsionkowego i słuchu zarówno w trakcie leczenia, jak i po jego zakończeniu. Ponadto należy unikać jednoczesnego podawania innych substancji o działaniu ototoksycznym w trakcie terapii wankomycyną oraz bezpośrednio po jej zakończeniu.¹⁷¹⁸

Reakcje związane z infuzją

Szybkie podanie wankomycyny w bolusie (w ciągu kilku minut) może wywołać znaczne niedociśnienie tętnicze (włącznie ze wstrząsem i, w rzadkich przypadkach, zatrzymaniem serca), reakcję histaminopodobną oraz wysypkę grudkowo-plamistą lub rumieniowatą, określaną jako zespół czerwonego człowieka lub zespół czerwonej szyi.¹⁹²⁰

Aby uniknąć reakcji związanych z szybką infuzją, wankomycynę należy podawać w powolnej infuzji w rozcieńczonym roztworze (2,5 do 5 mg/ml) z szybkością nieprzekraczającą 10 mg/min, trwającej co najmniej 60 minut. Zatrzymanie infuzji zwykle powoduje szybkie ustąpienie niepożądanych reakcji.²¹²²

Częstość występowania reakcji związanych z infuzją (niedociśnienie tętnicze, uderzenia gorąca, rumień, pokrzywka i świąd) zwiększa się przy jednoczesnym podawaniu środków znieczulających. Ryzyko można zmniejszyć podając wankomycynę w infuzji trwającej co najmniej 60 minut przed indukcją znieczulenia.²³²⁴

Ciężkie skórne reakcje niepożądane (SCARs)

W związku z leczeniem wankomycyną odnotowano przypadki ciężkich reakcji skórnych, w tym Zespołu Stevensa-Johnsona (SJS), toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka (TEN), reakcji polekowych z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS) oraz ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP). Reakcje te mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu.²⁵²⁶

Większość tych reakcji wystąpiła w okresie od kilku dni do ośmiu tygodni od rozpoczęcia leczenia wankomycyną.²⁷²⁸

Przy przepisywaniu wankomycyny należy poinformować pacjenta o objawach przedmiotowych i podmiotowych możliwych reakcji skórnych i dokładnie obserwować ich ewentualne wystąpienie. W przypadku pojawienia się przedmiotowych i podmiotowych objawów takich reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie wankomycyny i rozważyć alternatywne leczenie. Jeśli u pacjenta wystąpiły ciężkie skórne działania niepożądane związane ze stosowaniem wankomycyny, nie należy nigdy wznawiać leczenia tym lekiem.²⁹³⁰

Reakcje związane z miejscem podania

U wielu pacjentów otrzymujących dożylnie wankomycynę może wystąpić ból i zapalenie żyły, które niekiedy mogą mieć ciężki przebieg. Częstość występowania i nasilenie zapalenia żyły można zminimalizować poprzez powolne podawanie leku w postaci rozcieńczonego roztworu oraz regularne zmienianie miejsca infuzji.³¹³²

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania wankomycyny podawanej drogą dokanałową, dolędźwiową lub dokomorową nie zostały określone.³³³⁴

Nefrotoksyczność

Wankomycynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym z bezmoczem, ponieważ ryzyko wystąpienia działań toksycznych jest znacznie większe przy długotrwałym utrzymywaniu się dużego stężenia leku we krwi. Ryzyko działań toksycznych wzrasta wraz ze zwiększaniem się stężenia leku we krwi oraz przy przedłużonym leczeniu.³⁵³⁶

Regularne monitorowanie stężenia wankomycyny we krwi jest wskazane w przypadku długotrwałego leczenia i stosowania dużych dawek, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub narządu słuchu, a także przy jednoczesnym podawaniu innych substancji o działaniu nefrotoksycznym lub ototoksycznym.³⁷³⁸

Zaburzenia oka

Wankomycyna nie jest zatwierdzona do stosowania do komory przedniej oka lub do ciała szklistego, w tym w zapobieganiu wewnętrznemu zapaleniu oka.³⁹⁴⁰

W pojedynczych przypadkach obserwowano wystąpienie krwotoczno-okluzyjnego zapalenia naczyń siatkówki (HORV), w tym trwałą utratę wzroku, po zastosowaniu wankomycyny do komory przedniej oka lub do ciała szklistego podczas operacji zaćmy.⁴¹⁴²

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Aktualne zalecenia dotyczące dawkowania dożylnego wankomycyny w populacji dzieci i młodzieży, szczególnie u dzieci poniżej 12. roku życia, mogą prowadzić do subterapeutycznego stężenia leku u znacznej liczby pacjentów. Jednak bezpieczeństwo stosowania większych dawek wankomycyny nie zostało odpowiednio ocenione, a dawki przekraczające 60 mg/kg mc./dobę nie są generalnie zalecane.⁴³⁴⁴

Wankomycynę należy stosować ze szczególną ostrożnością u noworodków i wcześniaków z powodu niedojrzałości ich nerek i możliwości zwiększenia stężenia wankomycyny w surowicy. U tych pacjentów konieczne jest dokładne monitorowanie stężenia wankomycyny we krwi.⁴⁵⁴⁶

Jednoczesne podawanie wankomycyny i środków znieczulających u dzieci wiąże się z występowaniem rumienia i reakcji histaminopodobnych. Podobnie, równoczesne stosowanie z lekami o działaniu nefrotoksycznym, takimi jak antybiotyki aminoglikozydowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen stosowany w celu zamknięcia przetrwałego przewodu tętniczego Botalla) lub amfoterycyna B, zwiększa ryzyko nefrotoksyczności, co wskazuje na potrzebę częstszego kontrolowania stężenia wankomycyny w surowicy i oceny czynności nerek.⁴⁷⁴⁸

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Naturalne zmniejszanie się filtracji kłębuszkowej postępujące z wiekiem może prowadzić do zwiększenia stężenia wankomycyny w surowicy, jeżeli dawkowanie nie zostanie odpowiednio dostosowane.⁴⁹⁵⁰

Interakcje ze środkami znieczulającymi

Wankomycyna może nasilać depresję mięśnia sercowego wywołaną przez środki znieczulające. Podczas znieczulenia podawana dawka musi być odpowiednio rozcieńczona i podawana powoli, przy dokładnym monitorowaniu czynności serca. Ze zmianą pozycji pacjenta należy poczekać do zakończenia infuzji, aby umożliwić dostosowanie posturalne.⁵¹⁵²

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit

W przypadku ciężkiej, uporczywej biegunki należy rozważyć możliwość wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia jelit, które może stanowić zagrożenie życia. Nie wolno podawać leków przeciwbiegunkowych.⁵³⁵⁴

Nadkażenie

Długotrwałe stosowanie wankomycyny może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych mikroorganizmów. Dokładna obserwacja pacjenta ma kluczowe znaczenie. W przypadku wystąpienia nadkażenia podczas leczenia należy wdrożyć odpowiednie postępowanie.⁵⁵⁵⁶

Podanie doustne

Dożylne podawanie wankomycyny jest nieskuteczne w leczeniu zakażeń wywołanych przez Clostridium difficile. W tym wskazaniu wankomycyna powinna być podawana doustnie.⁵⁷⁵⁸

Nie zaleca się wykonywania testów w kierunku kolonizacji lub obecności toksyny Clostridium difficile u dzieci poniżej 1. roku życia ze względu na wysoką częstość bezobjawowej kolonizacji. Wyjątek stanowią przypadki ciężkiej biegunki u niemowląt z czynnikami ryzyka zastoju, takimi jak choroba Hirschsprunga, operowana atrezja odbytu lub inne ciężkie zaburzenia motoryki. Należy zawsze prowadzić diagnostykę w kierunku innych możliwych przyczyn, a zapalenie jelit wywołane przez Clostridium difficile musi zostać potwierdzone.⁵⁹⁶⁰

Możliwość wchłaniania ogólnoustrojowego

Wchłanianie wankomycyny może być zwiększone u pacjentów z zapalnymi chorobami błony śluzowej jelit lub rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego wywołanym przez Clostridium difficile. Pacjenci ci są narażeni na wystąpienie działań niepożądanych, szczególnie w przypadku współistniejących zaburzeń czynności nerek. Im większy jest stopień zaburzeń czynności nerek, tym większe jest ryzyko działań niepożądanych typowych dla pozajelitowego podawania wankomycyny. U pacjentów z zapalnymi chorobami błony śluzowej jelit zaleca się monitorowanie stężenia wankomycyny w surowicy.⁶¹⁶²

Nefrotoksyczność w leczeniu doustnym

U pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek lub otrzymujących jednocześnie antybiotyki aminoglikozydowe lub inne leki o działaniu nefrotoksycznym zaleca się seryjne oznaczanie parametrów czynności nerek.⁶³⁶⁴

Ototoksyczność w leczeniu doustnym

U pacjentów z istniejącym ubytkiem słuchu lub otrzymujących jednocześnie leki o działaniu ototoksycznym, np. antybiotyki aminoglikozydowe, pomocne może być seryjne wykonywanie badań oceniających stan słuchu.⁶⁵⁶⁶

Interakcje z lekami hamującymi motorykę jelit i inhibitorami pompy protonowej

Należy unikać jednoczesnego stosowania leków hamujących motorykę jelit. Inhibitory pompy protonowej powinny być stosowane wyłącznie po dokładnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka.⁶⁷⁶⁸

Ryzyko pojawienia się opornych szczepów bakterii

Doustne stosowanie wankomycyny zwiększa ryzyko pojawienia się w przewodzie pokarmowym populacji enterokoków opornych na wankomycynę. W związku z tym zaleca się rozważne stosowanie wankomycyny podawanej doustnie.⁶⁹⁷⁰