Dawkowanie i sposób podawania
Wankomycyna

Wprowadzenie do dawkowania wankomycyny

Wankomycyna jest antybiotykiem glikopeptydowym stosowanym w leczeniu ciężkich zakażeń wywołanych przez bakterie Gram-dodatnie. Dawkowanie wankomycyny wymaga szczególnej uwagi, ponieważ jest to lek o wąskim indeksie terapeutycznym, a nieprawidłowe dawkowanie może prowadzić do nieskuteczności terapii lub wystąpienia działań niepożądanych. W odpowiednich przypadkach wankomycyna powinna być stosowana w skojarzeniu z innymi produktami przeciwbakteryjnymi.^{1 2}

Dawkowanie przy podaniu dożylnym

Przy podaniu dożylnym dawka początkowa powinna być ustalona w oparciu o całkowitą masę ciała pacjenta. Kolejne modyfikacje dawki powinny uwzględniać stężenie leku w surowicy, aby osiągnąć docelowe stężenie terapeutyczne. Przy ustalaniu kolejnych dawek i odstępów pomiędzy nimi należy również brać pod uwagę czynność nerek pacjenta.³

Dawkowanie u pacjentów dorosłych i młodzieży

U pacjentów w wieku 12 i więcej lat zalecana dawka wankomycyny wynosi 15 do 20 mg/kg masy ciała co 8 do 12 godzin. Należy pamiętać, że pojedyncza dawka nie powinna przekraczać 2 g.^{4 5}

W przypadku pacjentów w ciężkim stanie klinicznym można zastosować dawkę nasycającą wynoszącą 25-30 mg/kg masy ciała, aby przyspieszyć osiągnięcie docelowego minimalnego stężenia wankomycyny w surowicy.^{6 7}

Dawkowanie u dzieci

Dla niemowląt w wieku od pierwszego miesiąca życia i dzieci w wieku poniżej 12 lat zalecana dawka dożylna wankomycyny wynosi 10 do 15 mg/kg masy ciała co 6 godzin.^{8 9}

Dawkowanie u noworodków

W przypadku noworodków urodzonych o czasie (od urodzenia do 27 dni wieku pourodzeniowego) oraz wcześniaków (od urodzenia do oczekiwanej daty porodu plus 27 dni) należy skonsultować się z lekarzem doświadczonym w leczeniu noworodków w celu ustalenia odpowiedniego schematu dawkowania.^{10 11}

Możliwy schemat dawkowania wankomycyny u noworodków przedstawiony jest w poniższej tabeli:

PMA (wiek postkoncepcyjny) to czas, jaki upłynął od pierwszego dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego do porodu (wiek ciążowy) plus czas, jaki upłynął od urodzenia (wiek pourodzeniowy).^{12 13}

Czas trwania leczenia

Czas trwania leczenia wankomycyną zależy od rodzaju zakażenia i powinien być dostosowany do typu, ciężkości zakażenia oraz indywidualnej odpowiedzi klinicznej pacjenta.^{14 15}

Zalecany czas leczenia dla poszczególnych wskazań przedstawia poniższa tabela:

* Leczenie należy kontynuować do momentu, w którym niepotrzebne będzie dalsze usuwanie martwiczych tkanek, stan kliniczny pacjenta się poprawi i pacjent nie będzie gorączkował od 48 do 72 godzin.^{16 17}

** W przypadku okołoprotezowych zakażeń stawów należy rozważyć dłuższe cykle doustnego leczenia supresyjnego odpowiednimi antybiotykami.^{18 19}

*** Czas trwania i konieczność stosowania leczenia skojarzonego zależy od typu zastawki i mikroorganizmu.^{20 21}

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

Ze względu na związane z wiekiem ograniczenie czynności nerek, u pacjentów w podeszłym wieku konieczne może być stosowanie mniejszych dawek podtrzymujących wankomycyny.^{22 23}

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów dorosłych i u dzieci z zaburzeniami czynności nerek należy brać pod uwagę wstępną dawkę początkową, a następnie oznaczenia minimalnego stężenia wankomycyny w surowicy, zamiast zaplanowanego schematu leczenia. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub przechodzących leczenie nerkozastępcze (RRT), ze względu na liczne zmienne czynniki wpływające na stężenie wankomycyny u takich pacjentów.^{24 25}

U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek nie wolno zmniejszać dawki początkowej. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek preferowane jest wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami zamiast podawania mniejszych dawek.^{26 27}

Należy właściwie ocenić jednocześnie podawane inne produkty lecznicze, które mogą zmniejszyć klirens wankomycyny i/lub nasilić jej działania niepożądane.^{28 29}

Hemodializa i inne metody leczenia nerkozastępczego: Wankomycyna jest w niewielkim stopniu usuwana przez hemodializę przerywaną. Jednak zastosowanie błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności lub ciągłego leczenia nerkozastępczego (CRRT) zwiększa klirens wankomycyny i zasadniczo konieczne jest podawanie dawek uzupełniających (zwykle po sesji hemodializy w przypadku hemodializy przerywanej).^{30 31}

Modyfikacje dawki u pacjentów dorosłych z zaburzeniami czynności nerek

Modyfikacje dawki u dorosłych pacjentów mogą być oparte na szybkości filtracji kłębuszkowej oszacowanej (eGFR) według następującego wzoru:^{32 33}

Dla mężczyzn: [masa (kg) x 140 – wiek (lata)] / 72 x stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl)

Dla kobiet: 0,85 x wartość wyliczona wg powyższego wzoru

Zwykła dawka początkowa dla dorosłych pacjentów to 15 do 20 mg/kg masy ciała; dawkę tę można podawać co 24 godziny pacjentom z klirensem kreatyniny w zakresie 20 do 49 ml/min. W przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 20 ml/min) lub pacjentów przechodzących terapię nerkozastępczą, odpowiednie odstępy między dawkami i wielkość kolejnych dawek w dużym stopniu zależą od stosowanej procedury RRT i powinny być ustalone w oparciu o wartości minimalnego stężenia wankomycyny w surowicy oraz przetrwałą czynność nerek.^{34 35}

W zależności od sytuacji klinicznej można rozważyć wstrzymanie kolejnej dawki do czasu oznaczenia stężenia wankomycyny we krwi.^{36 37}

U pacjentów w stanie krytycznym z zaburzeniami czynności nerek nie należy zmniejszać wstępnej dawki nasycającej (25 do 30 mg/kg masy ciała).^{38 39}

Modyfikacje dawki u dzieci i młodzieży z zaburzeniami czynności nerek

Modyfikacje dawki u dzieci i młodzieży w wieku 1 roku i starszych mogą być oparte na szybkości filtracji kłębuszkowej oszacowanej (eGFR) na podstawie zmodyfikowanego wzoru Schwartza:^{40 41}

eGFR (ml/min/1,73 m²) = (wzrost w cm x 0,413) / stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl)

eGFR (ml/min/1,73 m²) = (wzrost w cm x 36,2) / stężenie kreatyniny w surowicy (μmol/l)

W przypadku noworodków i niemowląt w wieku poniżej 1 roku należy zwrócić się o poradę eksperta, bowiem wzór Schwartza nie ma zastosowania u takich pacjentów.^{42 43}

Orientacyjne zalecenia dotyczące dawkowania u dzieci i młodzieży z zaburzeniami czynności nerek przedstawia poniższa tabela:

* Odpowiednie odstępy między dawkami i wielkość kolejnych dawek w dużym stopniu zależą od stosowanej metody RRT i powinny być ustalone w oparciu o wartości stężenia wankomycyny w surowicy przed podaniem oraz resztkową czynność nerek. Zależnie od sytuacji klinicznej, można rozważyć wstrzymanie kolejnej dawki do czasu oznaczenia stężenia wankomycyny we krwi.^{44 45}

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z niewydolnością wątroby.^{46 47}

Kobiety w ciąży

W przypadku kobiet w ciąży konieczne może być znaczne zwiększenie dawek w celu osiągnięcia terapeutycznego stężenia wankomycyny w surowicy.^{48 49}

Pacjenci otyli

U pacjentów otyłych dawkę początkową należy dostosować indywidualnie według całkowitej masy ciała, tak samo jak u pacjentów o prawidłowej masie ciała.^{50 51}

Dawkowanie przy podaniu doustnym

Leczenie zakażeń spowodowanych przez Clostridium difficile

Pacjenci w wieku 12 lat i starsi

W przypadku pierwszego epizodu nieciężkiego zakażenia C. difficile (CDI) zalecana dawka wankomycyny to 125 mg co 6 godzin przez 10 dni. Dawka ta może być zwiększona do 500 mg co 6 godzin przez 10 dni w przypadku ciężkiej lub powikłanej choroby. Maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 2 g.^{52 53}

U pacjentów z wielokrotnymi nawrotami można rozważyć leczenie aktualnego epizodu CDI wankomycyną w dawce 125 mg cztery razy na dobę przez 10 dni, a następnie stopniowe zmniejszenie dawki aż do 125 mg na dobę lub stosowanie schematu pulsacyjnego, tzn. 125-500 mg/dobę co 2-3 dni przez co najmniej 3 tygodnie.^{54 55}

Noworodki, niemowlęta i dzieci w wieku poniżej 12 lat

Zalecana dawka wankomycyny to 10 mg/kg masy ciała co 6 godzin przez 10 dni. Maksymalna dawka dobowa nie powinna być większa niż 2 g.^{56 57}

Konieczne może być dostosowanie czasu trwania leczenia wankomycyną do klinicznego przebiegu choroby w danym przypadku. W miarę możliwości należy przerwać stosowanie produktu przeciwbakteryjnego podejrzewanego o spowodowanie CDI. Należy zapewnić odpowiednie uzupełnienie płynów i elektrolitów.^{58 59}

Kontrolowanie stężenia wankomycyny w surowicy

Częstość kontroli terapeutycznego stężenia leku (TDM) należy dostosować indywidualnie do sytuacji klinicznej i reakcji na leczenie. Częstość pobierania próbek może wynosić od codziennego pobierania u niektórych niestabilnych hemodynamicznie pacjentów do co najmniej raz na tydzień u stabilnych pacjentów z widoczną reakcją na leczenie.^{60 61}

U pacjentów poddawanych hemodializie przerywanej stężenie wankomycyny należy oznaczyć przed rozpoczęciem sesji hemodializy.^{62 63}

Kontrolowanie stężenia wankomycyny w surowicy po podaniu doustnym należy wykonać u pacjentów z zapalnymi chorobami jelit.^{64 65}

Minimalne terapeutyczne stężenie wankomycyny we krwi powinno wynosić 10-20 mg/l, w zależności od miejsca zakażenia i wrażliwości patogenu. Laboratoria kliniczne zwykle zalecają stężenie minimalne 15-20 mg/l, zapewniające lepsze pokrycie mikroorganizmów zakwalifikowanych jako wrażliwe z wartością MIC ≥1 mg/l.^{66 67}

W przewidywaniu indywidualnego dawkowania koniecznego do osiągnięcia odpowiedniej wartości AUC, przydatne mogą być metody oparte na modelach. Podejście oparte na modelach można zastosować przy wyliczaniu indywidualnej dawki początkowej, jak i przy modyfikacji dawek w oparciu o wyniki TDM.^{68 69}

Sposób podawania

Podanie dożylne

Wankomycyna jest zwykle podawana dożylnie w postaci infuzji przerywanej. Zalecenia dotyczące dawkowania przedstawione w tym punkcie dla drogi dożylnej odnoszą się do tego sposobu podawania.^{70 71}

Wankomycyna powinna być podawana wyłącznie w powolnej infuzji dożylnej trwającej co najmniej godzinę lub z maksymalną szybkością 10 mg/min (dłuższy okres) w wystarczająco rozcieńczonym roztworze (co najmniej 100 ml na 500 mg lub co najmniej 200 ml na 1000 mg).^{72 73}

Pacjenci z ograniczeniem podaży płynów mogą otrzymywać roztwór 500 mg/50 ml (1000 mg/100 ml), jednak przy takim większym stężeniu zwiększone jest ryzyko działań niepożądanych związanych z infuzją.^{74 75}

Można rozważyć stosowanie ciągłej infuzji wankomycyny, np. u pacjentów z niestabilnym klirensem wankomycyny.^{76 77}

Podanie doustne

Zawartość fiolki produktu Edicin może być użyta do sporządzenia roztworu doustnego. Roztwór doustny przygotowuje się przez rozpuszczenie zawartości fiolki (500 mg wankomycyny) w 30 ml wody. Odpowiednią dawkę można podać pacjentowi do wypicia lub przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Do roztworu można dodać syrop w celu poprawy smaku.⁷⁸

W przypadku produktu Vancomycin-MIP ze sporządzonego roztworu można pobierać dawki pojedyncze (np. 2,5 ml = 125 mg wankomycyny) i w niewielkim rozcieńczeniu podawać pacjentowi do wypicia lub wprowadzić przez sondę żołądkową. Do takiego roztworu można dodać środek poprawiający smak, np. powszechnie stosowane syropy.⁷⁹