Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Treonina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania treoniny

Treonina, jako niezbędny aminokwas, wymaga specjalnego nadzoru podczas stosowania w żywieniu pozajelitowym. Lekarz powinien być świadomy szeregu istotnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych z jej podawaniem, aby zapewnić bezpieczne i skuteczne leczenie pacjentów.

Reakcje nadwrażliwości i anafilaktyczne

Podczas stosowania preparatów zawierających treoninę mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów reakcji alergicznej lub anafilaktycznej, takich jak gorączka, dreszcze, wysypka skórna, duszność, pokrzywka, rumień, nadmierne pocenie się lub tachykardia, należy natychmiast przerwać infuzję i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne¹². Preparaty zawierające treoninę często są częścią mieszanin aminokwasów stosowanych w żywieniu pozajelitowym, które mogą zawierać również inne substancje potencjalnie alergizujące.

Osady w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe z treoninę i innymi aminokwasami zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, powodujących zator naczyń płucnych i niewydolność oddechową. Niektóre przypadki zakończyły się zgonem. Dodanie nadmiernej ilości wapnia i fosforanu zwiększa ryzyko powstawania osadu fosforanu wapnia³⁴. Występowanie osadów zgłaszano nawet przy braku soli fosforanowej w roztworze. Dlatego oprócz kontroli samego roztworu, należy również okresowo sprawdzać zestaw do infuzji i cewnik w kierunku obecności osadów.

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej należy przerwać infuzję i przeprowadzić badanie lekarskie⁵.

Zakażenia i powikłania septyczne

Z powodu nieodpowiedniego postępowania z cewnikami lub używania zakażonych roztworów, podczas żywienia pozajelitowego mogą wystąpić zakażenia i sepsa⁶. Immunosupresja oraz inne czynniki, takie jak hiperglikemia, niedożywienie lub stan związany z chorobą zasadniczą, mogą predysponować pacjentów do powikłań infekcyjnych.

Dokładne monitorowanie objawów oraz wyników badań laboratoryjnych w celu wykrycia gorączki, dreszczy, leukocytozy, komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu żylnego oraz hiperglikemii może pomóc we wczesnym rozpoznaniu zakażenia⁷. Częstotliwość występowania powikłań wynikających z zakażeń można zmniejszyć poprzez zwiększenie nacisku na stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika oraz w trakcie przygotowywania produktu do żywienia.

Zespół ponownego odżywienia

Uzupełnianie niedoborów żywieniowych u pacjentów ciężko niedożywionych może wywołać zespół ponownego odżywienia. Charakteryzuje się on przeniesieniem potasu, fosforu i magnezu do płynów wewnątrzkomórkowych, gdyż u pacjenta zaczynają przeważać przemiany anaboliczne⁸. Może także dojść do powstania niedoboru tiaminy i zatrzymania płynów w organizmie. Dokładna kontrola i powolne zwiększanie podaży substancji odżywczych, unikając przekarmienia, może zapobiec tym komplikacjom⁹.

Podawanie hipertonicznych roztworów

Podrażnienie żył przy infuzji obwodowej

Roztwory hipertoniczne podane do żyły obwodowej mogą spowodować podrażnienie żył lub uszkodzenie tkanki w przypadku wynaczynienia¹⁰. Wybór żyły obwodowej lub głównej zależy od końcowej osmolarności mieszaniny. Preparaty zawierające aminokwasy, w tym treoninę, mogą mieć wysoką osmolarność – ogólnie przyjmuje się, że mieszaniny o osmolarności do około 800 mOsm/l można podawać do żył obwodowych, jednak tolerancja ta zmienia się w zależności od wieku, stanu ogólnego pacjenta, stanu żył obwodowych, czasu trwania infuzji oraz składu podawanego worka żywieniowego¹¹.

Miejsce wprowadzenia cewnika należy codziennie oceniać pod kątem miejscowych oznak zakrzepowego zapalenia żył.

Osmolarność i bilans płynów

Należy zachować ostrożność w przypadku podwyższonej osmolarności surowicy¹². Przed podaniem infuzji należy wyrównać zaburzenia równowagi płynowej, elektrolitowej oraz kwasowo-zasadowej, takie jak przewodnienie, hiperkaliemia, kwasica¹³.

Zbyt szybkie podanie infuzji może doprowadzić do przeładowania płynami z patologicznymi stężeniami elektrolitów w surowicy, przewodnieniem i obrzękiem płuc¹⁴. Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania dużych objętości płynów infuzyjnych pacjentom z niewydolnością serca.

Monitorowanie stanu pacjenta

Parametry laboratoryjne wymagające kontroli

Podczas leczenia preparatami zawierającymi treoninę zaleca się regularne monitorowanie:
– stężenia elektrolitów w surowicy¹⁵
– stężenia glukozy we krwi
– bilansu płynów
– równowagi kwasowo-zasadowej
– czynności nerek (stężenie mocznika, stężenia kreatyniny we krwi)
– czynności wątroby (fosfataza alkaliczna, AspAT, AlAT)¹⁶
– morfologii krwi
– krzepnięcia krwi i liczby płytek krwi¹⁷

W przypadku długotrwałego stosowania preparatów zawierających treoninę konieczne jest także kontrolowanie liczby krwinek i parametrów krzepnięcia¹⁸.

Monitorowanie i leczenie hiperglikemii

Jak w przypadku wszystkich roztworów zawierających węglowodany, podawanie preparatów z treoninę (w składzie roztworów do żywienia pozajelitowego) może prowadzić do hiperglikemii. Należy monitorować stężenie glukozy we krwi i w moczu¹⁹.

W przypadku wystąpienia hiperglikemii należy dostosować szybkość infuzji produktu i/lub podać insulinę²⁰. U pacjentów z cukrzycą konieczne może być dostosowanie dawkowania insuliny lub innych leków stosowanych w hiperglikemii²¹.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z niewydolnością nerek

Należy zachować ostrożność stosując preparaty zawierające treoninę u pacjentów z niewydolnością nerek, szczególnie w przypadku występowania hiperkaliemii, gdyż istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia kwasicy metabolicznej oraz hiperazotemii, jeśli nie wykonuje się dodatkowego pozanerkowego usuwania produktów metabolizmu²². U tych pacjentów należy dokładnie kontrolować ilość podawanych fosforanów i potasu, aby zapobiec hiperfosfatemii i hiperkaliemii²³.

U pacjentów z niewydolnością nerek dawkę należy starannie dostosować do indywidualnych potrzeb, stopnia niewydolności narządu i rodzaju stosowanego leczenia nerkozastępczego (hemodializa, hemofiltracja itp.)²⁴.

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Należy zachować ostrożność stosując preparaty zawierające treoninę u pacjentów z niewydolnością wątroby, ponieważ istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią²⁵. Należy regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne, w szczególności parametrów czynności wątroby, stężenia glukozy, elektrolitów oraz triglicerydów we krwi.

U pacjentów z niewydolnością wątroby, oprócz rutynowych prób wątrobowych, powinno się zwracać uwagę na możliwości wystąpienia objawów hiperamonemii²⁶.

Dzieci i młodzież

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku stosowania preparatów zawierających treoninę u noworodków i dzieci poniżej 2 lat. Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i (lub) witamin, może mieć niekorzystny wpływ na wyniki kliniczne u noworodków, w wyniku wytworzenia się nadtlenków i innych produktów rozpadu²⁷.

Przy podawaniu dzieciom w wieku powyżej 2 lat jest ważne, aby użyć worka o pojemności odpowiadającej dawce dobowej²⁸.

Zawsze konieczna jest dodatkowa podaż witamin i pierwiastków śladowych. Należy stosować produkty o składzie dostosowanym do grupy wiekowej pediatrycznej.

Suplementacja i dodatki do preparatów

Pierwiastki śladowe i witaminy

Dożylnej infuzji aminokwasów, w tym treoniny, towarzyszy zwiększone wydalanie z moczem pierwiastków śladowych, w szczególności miedzi i cynku²⁹. Należy to uwzględnić przy dawkowaniu pierwiastków śladowych, zwłaszcza w długotrwałym żywieniu dożylnym.

Mimo naturalnej obecności pierwiastków śladowych i witamin w niektórych preparatach, ich ilość jest niewystarczająca, by pokryć zapotrzebowanie organizmu. Dlatego należy je dodawać w celu zapobieżenia powstaniu niedoborów³⁰.

Zgodność mieszanin

Nie należy dodawać innych produktów leczniczych lub substancji do którejkolwiek z komór worka ani do gotowej emulsji, bez wcześniejszego sprawdzenia ich zgodności oraz stabilności otrzymanej mieszaniny³¹. Powstanie osadów lub destabilizacja emulsji tłuszczowej może spowodować okluzję naczyń.

Ponadto, produktów zawierających treoninę nie należy podawać równocześnie z krwią przy użyciu tego samego zestawu infuzyjnego ze względu na ryzyko pseudoaglutynacji³².

Odpowiedni nadzór kliniczny

Na początku każdej infuzji dożylnej konieczny jest specjalny nadzór kliniczny³³. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek nieprawidłowych objawów, należy przerwać infuzję³⁴.

Jak w przypadku wszystkich roztworów dożylnych, a szczególnie roztworów do żywienia pozajelitowego, podczas infuzji preparatów zawierających treoninę konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki³⁵.

Wynaczynienie

Miejsce, w którym został założony cewnik należy regularnie kontrolować w celu wykrycia objawów wynaczynienia. Jeśli wystąpi wynaczynienie, podawanie należy natychmiast zatrzymać, utrzymując założony cewnik lub kaniulę w miejscu do natychmiastowego wdrożenia leczenia³⁶.

Miejsce wynaczynienia należy monitorować co najmniej co 4 godziny w ciągu pierwszych 24 godzin, a następnie raz na dobę. Infuzji nie należy wznawiać w tej samej żyle centralnej.

Podsumowanie najważniejszych ostrzeżeń

Stosowanie preparatów zawierających treoninę wymaga szczególnej ostrożności u pacjentów z:
– podwyższoną osmolarnością surowicy
– niewydolnością nerek (szczególnie przy hiperkaliemii)
– niewydolnością wątroby
– niewydolnością serca
– zaburzeniami płuc
– niedoczynnością tarczycy
– kwasicą metaboliczną

Należy regularnie monitorować:
– stężenie elektrolitów w surowicy
– stężenie glukozy we krwi
– bilans płynów
– równowagę kwasowo-zasadową
– czynność wątroby i nerek
– morfologię krwi i parametry krzepnięcia

W przypadku wystąpienia:
– objawów reakcji alergicznej
– objawów niewydolności oddechowej
– oznak zakażenia
– nieprawidłowych wartości parametrów laboratoryjnych
należy natychmiast wdrożyć odpowiednie postępowanie, w tym rozważyć przerwanie infuzji.