Przeciwwskazania stosowania
Tenofowir dizoproksyl

Przeciwwskazania stosowania tenofowiru dizoproksylu

Tenofowir dizoproksyl jest lekiem przeciwwirusowym szeroko stosowanym w leczeniu zakażeń HIV oraz wirusowego zapalenia wątroby typu B. Substancja ta występuje w preparatach jednoskładnikowych oraz w połączeniach z innymi lekami przeciwwirusowymi. Poniżej przedstawiono szczegółowy przegląd przeciwwskazań stosowania tenofowiru dizoproksylu, ze szczególnym uwzględnieniem sytuacji klinicznych, w których należy odradzić pacjentowi stosowanie tej substancji.¹

Nadwrażliwość na substancje czynne i pomocnicze

Podstawowym przeciwwskazaniem do stosowania tenofowiru dizoproksylu jest nadwrażliwość na tę substancję czynną lub jakąkolwiek substancję pomocniczą zawartą w preparacie. W przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości stosowanie leku musi zostać natychmiast przerwane. Dotyczy to zarówno preparatów zawierających wyłącznie tenofowir dizoproksyl, jak i preparatów złożonych zawierających tę substancję, takich jak Emtricitabine + Tenofovir disoproxil Sandoz, Emtenef, Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir disoproxil Aurovitas czy Padviram.^{2 3 4 5}

Ciężkie zaburzenia czynności wątroby

Tenofowir dizoproksyl w preparatach złożonych z efawirenzem i emtrycytabiną (np. Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir disoproxil Aurovitas, Emtenef, Padviram) jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (grupa C w skali CPT – Child-Pugh-Turcotte). Wynika to z faktu, że metabolizm efawirenzu zachodzi głównie w wątrobie, a u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem tego narządu farmakokinetyka leku nie została dostatecznie zbadana.^{6 7 8}

Przeciwwskazania związane ze stosowaniem w profilaktyce przedekspozycyjnej

Preparaty zawierające tenofowir dizoproksyl i emtrycytabinę (np. Emtricitabine+Tenofovir disoproxil Sandoz) nie powinny być stosowane w profilaktyce przedekspozycyjnej (PrEP) u osób z nieznanym lub dodatnim statusem HIV-1. Ma to na celu zapobieganie rozwojowi oporności wirusa HIV na stosowane leki przeciwwirusowe.⁹

Interakcje lekowe jako podstawa przeciwwskazań

W przypadku preparatów złożonych zawierających tenofowir dizoproksyl, emtrycytabinę i efawirenz (Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir disoproxil Aurovitas, Emtenef, Padviram), przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie z wieloma innymi lekami ze względu na ryzyko istotnych klinicznie interakcji. Przeciwwskazania te wynikają głównie z obecności efawirenzu w tych produktach, a nie z samego tenofowiru dizoproksylu, jednak są istotne przy rozważaniu terapii preparatami złożonymi zawierającymi tenofowir dizoproksyl.^{10 11 12}

Leki przeciwarytmiczne, uspokajające i ergopochodne

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie preparatów zawierających tenofowir dizoproksyl, emtrycytabinę i efawirenz z następującymi lekami:

• terfenadyna, astemizol (leki przeciwhistaminowe)
• cyzapryd (lek prokinetyczny)
• midazolam, triazolam (leki uspokajające i nasenne)
• pimozyd (lek przeciwpsychotyczny)
• beprydyl (lek przeciwdławicowy)
• alkaloidy sporyszu, takie jak ergotamina, dihydroergotamina, ergonowina i metyloergonowina

¹³

Efawirenz konkuruje z tymi lekami o metabolizm przez cytochrom P450 (CYP) 3A4, co może prowadzić do zahamowania ich metabolizmu i stwarzać ryzyko wystąpienia ciężkich, potencjalnie zagrażających życiu działań niepożądanych, takich jak zaburzenia rytmu serca, przedłużone działanie uspokajające czy depresja oddechowa.^{14 15}

Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu WZW C

Jednoczesne stosowanie preparatów zawierających tenofowir dizoproksyl, emtrycytabinę i efawirenz z elbaswirem/grazoprewirem jest przeciwwskazane ze względu na istotne obniżenie stężenia elbaswiru i grazoprewiru w osoczu. Efekt ten wynika z indukcji CYP3A4 lub glikoproteiny P przez efawirenz, co może prowadzić do utraty działania leczniczego elbaswiru/grazoprewiru.^{16 17 18}

Leki przeciwgrzybicze

Jednoczesne stosowanie preparatów zawierających tenofowir dizoproksyl, emtrycytabinę i efawirenz z worykonazolem jest przeciwwskazane. Efawirenz znacząco zmniejsza stężenie worykonazolu w osoczu, podczas gdy worykonazol istotnie zwiększa stężenie efawirenzu w osoczu. Ponieważ preparaty te są produktami o ustalonych dawkach, nie ma możliwości modyfikacji dawki efawirenzu, co uniemożliwia bezpieczne stosowanie tych leków jednocześnie.^{19 20 21}

Preparaty ziołowe

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie preparatów zawierających tenofowir dizoproksyl, emtrycytabinę i efawirenz z preparatami roślinnymi zawierającymi ziele dziurawca (Hypericum perforatum). Wynika to z ryzyka zmniejszenia stężenia efawirenzu w osoczu, co może osłabić jego działanie lecznicze i prowadzić do rozwoju oporności na lek.^{22 23 24}

Przeciwwskazania związane z ryzykiem wydłużenia odstępu QTc

W przypadku preparatów złożonych zawierających tenofowir dizoproksyl, emtrycytabinę i efawirenz (Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir disoproxil Aurovitas, Emtenef, Padviram), istnieje szereg przeciwwskazań związanych z ryzykiem wydłużenia odstępu QTc.^{25 26 27}

Stany kliniczne związane z wydłużeniem odstępu QTc

Preparaty zawierające tenofowir dizoproksyl, emtrycytabinę i efawirenz są przeciwwskazane u pacjentów z następującymi stanami:

• nagły zgon w wywiadzie rodzinnym lub wrodzone wydłużenie odstępu QTc w elektrokardiogramach, lub jakikolwiek inny stan kliniczny, który wydłuża odstęp QTc
• objawowa arytmia lub klinicznie istotna bradykardia w wywiadzie
• zastoinowa niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory
• ciężkie zaburzenia równowagi elektrolitowej, np. hipokaliemia lub hipomagnezemia

²⁸

Jednoczesne stosowanie z lekami wydłużającymi odstęp QTc

Przeciwwskazane jest również jednoczesne stosowanie z lekami o znanym działaniu wydłużającym odstęp QTc (działanie proarytmiczne), takimi jak:

• leki przeciwarytmiczne klasy IA i III
• leki neuroleptyczne, leki przeciwdepresyjne
• niektóre antybiotyki, w tym należące do następujących grup: antybiotyki makrolidowe, fluorochinolony, imidazolowe i triazolowe leki przeciwgrzybicze
• niektóre leki przeciwhistaminowe niewywierające działania uspokajającego (terfenadyna, astemizol)
• cyzapryd
• flekainid
• niektóre leki przeciwmalaryczne
• metadon

^{29 30 31}

Sytuacje odradzenia stosowania tenofowiru ze względu na ryzyko interakcji

Tenofowir dizoproksyl, szczególnie w preparatach złożonych z efawirenzem i emtrycytabiną (Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir disoproxil Aurovitas, Emtenef, Padviram), należy odradzić pacjentom, którzy stosują lub mają zamiar stosować leki wchodzące w istotne interakcje z komponentami tych preparatów. Dotyczy to pacjentów stosujących leki wydłużające odstęp QTc, leki metabolizowane przez CYP3A4, preparaty zawierające ziele dziurawca oraz inne leki wymienione powyżej jako przeciwwskazane.^{32 33}

W przypadku samego tenofowiru dizoproksylu (bez efawirenzu) przeciwwskazania dotyczące interakcji lekowych są znacznie mniej liczne, co należy uwzględnić przy wyborze terapii. Dla przykładu, preparaty zawierające tylko tenofowir dizoproksyl i emtrycytabinę (np. Emtricitabine+Tenofovir disoproxil Sandoz) mają znacznie mniej przeciwwskazań związanych z interakcjami lekowymi.³⁴

Tenofowir dizoproksyl należy również odradzić pacjentom przyjmującym jednocześnie leki nefrotoksyczne, ponieważ może to zwiększać ryzyko zaburzeń czynności nerek, choć nie jest to formalnie uznane za przeciwwskazanie.

Stosowanie u pacjentów ze szczególnymi schorzeniami

Mimo braku formalnych przeciwwskazań, należy zachować szczególną ostrożność przy zalecaniu tenofowiru dizoproksylu pacjentom z:

• zaburzeniami czynności nerek – ze względu na główną drogę eliminacji leku przez nerki
• osteoporozą lub czynnikami ryzyka jej wystąpienia – ze względu na możliwy negatywny wpływ tenofowiru na gęstość mineralną kości
• współistniejącym zakażeniem HBV (przy leczeniu HIV) – ze względu na ryzyko zaostrzenia zapalenia wątroby po przerwaniu leczenia

Chociaż nie są to formalne przeciwwskazania, w tych sytuacjach należy rozważyć korzyści i ryzyko związane ze stosowaniem tenofowiru dizoproksylu oraz, w razie potrzeby, dostosować dawkowanie leku lub zmodyfikować terapię.