Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Podtlenek azotu

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania podtlenku azotu

Podtlenek azotu, znany również jako „gaz rozweselający” (N₂O), jest substancją stosowaną w medycynie jako środek znieczulający i przeciwbólowy. Pomimo swojej skuteczności i powszechnego zastosowania, jego stosowanie wiąże się z szeregiem specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które muszą być przestrzegane przez personel medyczny, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjentów.¹

Ryzyko sedacji i utraty przytomności

Podczas stosowania podtlenku azotu w trybie ciągłego przepływu należy liczyć się z możliwością wystąpienia znacznej sedacji, utraty przytomności oraz wpływu na odruchy obronne, co może prowadzić do zarzucania treści żołądkowej i aspiracji do dróg oddechowych.² Podtlenek azotu w dużych stężeniach (powyżej 50%) może prowadzić do utraty odruchu krtaniowego i zaburzenia świadomości, a w stężeniach powyżej 60-70% często powoduje utratę świadomości, co zwiększa ryzyko zaburzenia odruchu krtaniowego.³

Interakcje z lekami działającymi ośrodkowo

U pacjentów przyjmujących inne leki działające ośrodkowo, szczególnie pochodne morfiny i/lub benzodiazepiny, jednoczesne podawanie podtlenku azotu może powodować nasiloną sedację, a w konsekwencji wpływać na oddychanie, krążenie i odruchy obronne. W takich przypadkach podtlenek azotu powinien być stosowany pod nadzorem odpowiednio wyszkolonego personelu.⁴ Szczególnie uważna obserwacja jest wymagana u pacjentów przyjmujących leki o działaniu hamującym ośrodkowy układ nerwowy z powodu ryzyka głębokiej sedacji, senności, desaturacji, wymiotów oraz spadku ciśnienia tętniczego krwi.⁵

Wpływ na jamy wypełnione powietrzem

Podtlenek azotu może dyfundować do jam wypełnionych powietrzem, co może spowodować zwiększenie ciśnienia w uchu środkowym oraz w innych jamach wypełnionych gazem.⁶ Ponadto ma zdolność przenikania do jam ciała wypełnionych gazami (np. zatok obocznych nosa, ucha środkowego, istniejącej odmy opłucnowej) powodując zwiększenie ich objętości lub wzrost ciśnienia.⁷ Podawanie podtlenku azotu może także zwiększyć ciśnienie w mankiecie rurki tracheostomijnej i jakimkolwiek innym balonie napełnianym gazem, stosowanym w wykonywanym zabiegu (balony do okluzji naczyń krwionośnych).⁸

Ryzyko hipoksji po zakończeniu podawania

Po zaprzestaniu podawania podtlenku azotu, podtlenek szybko dyfunduje z krwi do pęcherzyków płucnych. Z powodu gwałtownego efektu wypłukania może dojść do zmniejszenia pęcherzykowego stężenia tlenu i hipoksji dyfuzyjnej. Można temu zapobiec poprzez podawanie tlenu medycznego.⁹ Po zakończeniu podawania podtlenku azotu można czasowo wentylować płuca pacjenta 100% tlenem medycznym.¹⁰

Należy kontynuować monitorowanie prężności tlenu i wysycenia tlenem przez 15 minut od zakończenia podawania podtlenku azotu.¹¹ Po zaprzestaniu podawania podtlenku azotu pacjent powinien dochodzić do siebie pod odpowiednim nadzorem do czasu ustąpienia potencjalnego ryzyka wynikającego ze stosowania podtlenku azotu i odzyskania pełnej świadomości. Wybudzenie pacjenta powinno mieć miejsce w obecności personelu medycznego.¹²

Wpływ na metabolizm witaminy B12 i kwasu foliowego

Podtlenek azotu powoduje inaktywację witaminy B12 (kofaktora syntazy metioninowej), co wpływa na metabolizm kwasu foliowego i zaburza syntezę DNA.^{13 14} Działanie na syntezę DNA jest jednym z prawdopodobnych powodów wpływu podtlenku azotu na hemopoezę i uszkodzenie płodu obserwowane w badaniach nad zwierzętami.¹⁵

Konsekwencje hematologiczne długotrwałego stosowania

Częste lub długotrwałe stosowanie podtlenku azotu może spowodować:

• Megaloblastyczne zmiany w szpiku kostnym¹⁶
• Mieloneuropatię¹⁷
• Podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego¹⁸

Podtlenek azotu należy podawać pod uważnym nadzorem klinicznym, z kontrolą parametrów hematologicznych. W przypadkach długotrwałego stosowania konieczne jest zasięgnięcie porady specjalisty hematologa.¹⁹

Ocena hematologiczna

Ocena hematologiczna w przypadku długotrwałego stosowania podtlenku azotu powinna obejmować ocenę zmian megaloblastycznych w krwinkach czerwonych oraz hipersegmentacji neutrofili.²⁰ Należy zaznaczyć, że toksyczne działanie na układ nerwowy może wystąpić bez niedokrwistości lub makrocytozy i przy zgodnym z normą stężeniu witaminy B12.²¹ U pacjentów z nierozpoznanym subklinicznym niedoborem witaminy B12 toksyczne działanie na układ nerwowy występowało po jednorazowym narażeniu na podtlenek azotu podczas znieczulenia.²²

Pacjenci z grupy ryzyka niedoboru witaminy B12

Podtlenek azotu powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z grupy ryzyka, tj. pacjentów z:

• Zmniejszoną podażą lub wchłanianiem witaminy B12 i/lub kwasu foliowego²³
• Genetycznym zaburzeniem systemu enzymatycznego zaangażowanego w metabolizm tych witamin²⁴
• Upośledzoną odpornością²⁵
• Nieleczonym niedoborem witaminy B12, niedokrwistością Addisona-Biermera, chorobą Leśniowskiego-Crohna²⁶
• Wegetarianizmem²⁷
• Uzależnieniem od alkoholu²⁸
• Niedokrwistością lub zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka²⁹
• Niedokrwistością złośliwą, rakiem żołądka, stanem po gastrektomii³⁰
• Chorobami jelit, zaburzeniami wchłaniania³¹
• Długotrwałym przyjmowaniem inhibitorów pompy protonowej³²

Przed podaniem podtlenku azotu należy rozważyć oznaczenie stężenia witaminy B12 u pacjentów z grupy ryzyka.³³ Jeśli to konieczne, należy rozważyć leczenie substytucyjne witaminą B12 i/lub kwasem foliowym.³⁴

Ograniczenia czasowe stosowania podtlenku azotu

Ciągłe podawanie

Ciągłe podawanie podtlenku azotu przez okres dłuższy niż 6 godzin powinno być stosowane z ostrożnością z powodu potencjalnego ryzyka klinicznych objawów hamującego wpływu na syntetazę metioniny.³⁵ Podtlenek azotu nie powinien być stosowany przez długi okres, przykładowo jako środek uspokajający na oddziałach opieki.³⁶

Monitorowanie przy przedłużonym stosowaniu

Przedłużonemu ciągłemu lub powtórnemu stosowaniu powinno towarzyszyć monitorowanie parametrów hematologicznych w celu zmniejszenia ryzyka potencjalnych działań niepożądanych.³⁷

Szczególne sytuacje kliniczne

Pacjenci z upośledzoną wrażliwością chemoreceptorów

Podtlenek azotu powinien być stosowany z zachowaniem ostrożności u pacjentów z upośledzoną wrażliwością/funkcją chemoreceptorów (np. przy POChP – przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc) z powodu stosunkowo dużej zawartości tlenu w mieszaninie. Wdychanie dużych dawek tlenu może u takich pacjentów spowodować depresję oddechową i wzrost PaCO₂.³⁸

Pacjenci z niewydolnością serca

Podtlenek azotu powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z:

• Niewydolnością serca³⁹
• Ciężką niewydolnością serca⁴⁰
• Dekompensacją niewydolności serca⁴¹

U pacjentów z niewydolnością serca, jeśli podczas podawania podtlenku azotu występuje niedociśnienie lub niewydolność serca, należy natychmiast wstrzymać podawanie podtlenku azotu.⁴²

Hipowolemia i wstrząs

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku hipwolemii we wstrząsie lub niewydolności serca (ciężkie niedociśnienie).⁴³ Ostrożności wymaga również stosowanie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności płuc (hipoksemia), ciężką niewydolnością serca, podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, hipowolemią, wstrząsem.⁴⁴

Inne stany wymagające zachowania szczególnej ostrożności

Szczególną ostrożność należy również zachować w następujących sytuacjach:

• Podczas leczenia bleomycyną – ze względu na podwyższone stężenie tlenu podczas sedacji inhalacyjnej, co zwiększa ryzyko toksyczności wobec płuc⁴⁵
• U pacjentów z anemią sierpowatą⁴⁶
• W trakcie porodu – gdy nie jest zalecane podawanie podtlenku azotu w połączeniu z opioidami, gdyż obniża poziom przytomności⁴⁷
• Po zastrzyku do gałki ocznej – należy odczekać odpowiednią ilość czasu, aby uniknąć ryzyka zaburzeń wzroku⁴⁸
• Po operacji zatok lub ucha środkowego⁴⁹

Zabezpieczenie dróg oddechowych

Podtlenek azotu należy zawsze podawać z co najmniej 21% tlenu.⁵⁰ Należy zapewnić przynajmniej 21% stężenie tlenu we wdychanej mieszaninie gazowej (FiO₂) podczas całej fazy indukcji, a stosowanym w praktyce dolnym pułapem jest 30%.⁵¹

W razie nieoczekiwanego wystąpienia sinicy podczas znieczulenia z zastosowaniem sprzętu do podawania tlenu i podtlenku azotu należy:

1. Przede wszystkim przestać podawać podtlenek azotu
2. Jeśli sinica nie ustąpi szybko, wentylować pacjenta mechanicznie z zastosowaniem rezerwuaru z powietrzem
3. W razie powtórzenia takiej sytuacji zakończyć stosowanie znieczulenia i przeprowadzić analizę gazów dostarczanych z zaworów wylotowych⁵²

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Podtlenek azotu może być stosowany u dzieci, które są w stanie wykonywać polecenia dotyczące używania urządzenia. W leczeniu młodszych dzieci, które nie są w stanie postępować według poleceń, konieczne może być stosowanie ciągłego przepływu gazu.⁵³

W takim przypadku ciągły przepływ gazu powinien być prowadzony przez personel medyczny wyszkolony w stosowaniu gazu z dostępnym wyposażeniem do zabezpieczenia dróg oddechowych i zapewnienia wspomagania oddychania.⁵⁴

Podtlenek azotu może w rzadkich przypadkach powodować depresję oddechową u noworodka. Noworodki powinny być badane pod kątem możliwości wystąpienia depresji oddechowej, gdy podtlenek azotu jest stosowany w okresie okołoporodowym.⁵⁵

Ryzyko uzależnienia

Wielokrotne podawanie lub narażenie na działanie podtlenku azotu może prowadzić do uzależnienia. Należy zachować ostrożność u pacjentów ze stwierdzonym w wywiadzie nadużywaniem substancji odurzających oraz u personelu medycznego zawodowo narażonego na działanie podtlenku azotu.^{56 57}

Bezpieczeństwo przy stosowaniu podtlenku azotu

Warunki przechowywania i stosowania

Mieszanina gazów powinna być przechowywana i stosowana jedynie w przestrzeniach/pomieszczeniach, w których temperatura wynosi powyżej -5°C (dla Entonox)⁵⁸ lub powyżej 0°C (dla Kalinox)⁵⁹. Przy niższych temperaturach mieszanina gazów może ulec rozdzieleniu, co może spowodować podanie hipooksemicznej mieszaniny gazów.⁶⁰

Wentylacja pomieszczeń

Pomieszczenia, w których stosowany jest podtlenek azotu powinny być odpowiednio wentylowane i/lub wyposażone w urządzenia wentylacyjne w celu utrzymania stężenia podtlenku azotu w otaczającym powietrzu poniżej ustanowionych w danym kraju norm higienicznych.⁶¹ Sale operacyjne z klimatyzacją i urządzeniami anestezjologicznymi, połączonymi z systemami odciągu i usuwania resztek gazu z układu oddechowego, stanowią oczywiste, ogólnie stosowane metody służące osiągnięciu optymalnego, wolnego od zanieczyszczeń środowiska pracy.⁶²

Narażenie zawodowe i zanieczyszczenie powietrza w otoczeniu

Opisywano zmniejszenie płodności u personelu medycznego i paramedycznego po powtarzanej ekspozycji na podtlenek azotu w niewłaściwie wentylowanych pomieszczeniach.^{63 64}

Nie jest obecnie możliwe potwierdzenie lub wykluczenie istnienia jakiegokolwiek związku przyczynowego pomiędzy tymi przypadkami a narażeniem na podtlenek azotu.⁶⁵ Mechanizm, przez który podtlenek azotu może upośledzać płodność, jest niejasny. Wydłużony czas do zajścia w ciążę może wynikać z szeregu zaburzeń biologicznych, w tym zaburzeń owulacji, zaburzeń czynności jajowodów i utraty poczęcia przed lub po implantacji, zanim ciąża zostanie klinicznie rozpoznana.⁶⁶

Ważne jest, aby utrzymywać stężenie podtlenku azotu w otaczającym powietrzu tak małe, jak tylko możliwe i poniżej dopuszczalnych wartości w danym kraju.⁶⁷ Należy zawsze przestrzegać ustalonych w danym kraju wartości NDS (Największe dopuszczalne stężenie (w miejscu pracy)), średniej wartości w czasie dnia roboczego i NDSCh (Największe dopuszczalne stężenie chwilowe (w miejscu pracy)), średniej wartości podczas krótkotrwałej ekspozycji.⁶⁸ W Polsce określona została wartość NDS dla podtlenku azotu i wynosi ona 90 mg/m³.⁶⁹

Właściwości fizykochemiczne i zagrożenia

Podtlenek azotu jest bezbarwnym gazem o słodkawej woni, nie jest toksyczny ani palny, ale podtrzymuje spalanie. Jest cięższy od powietrza i gromadzi się w nisko położonych miejscach.⁷⁰

Podtlenek azotu ułatwia i przyspiesza spalanie. Największe niebezpieczeństwo zapłonu w obecności podtlenku azotu dotyczy materiałów łatwopalnych, a w szczególności substancji tłuszczowych (oleje, smary) oraz substancji organicznych (tkaniny, drewno, papier, tworzywa sztuczne itd.), które mogą zapalić się w kontakcie z podtlenkiem azotu zarówno samoistnie lub na skutek kontaktu z iskrą, płomieniem lub źródłem zapłonu.⁷¹

Podtlenek azotu może tworzyć mieszaniny wybuchowe w połączeniu z łatwopalnymi gazami lub oparami stosowanymi do znieczulania, nawet przy braku tlenu; może też tworzyć toksyczne opary azotowe w przypadku pożaru.⁷²

Podtlenek azotu dyfunduje poprzez elementy wykonane z tworzyw sztucznych, np. w trakcie znieczulenia z intubacją przenika do mankietu uszczelniającego rurki intubacyjnej, co w konsekwencji może doprowadzić do niedrożności dróg oddechowych.⁷³

Urządzenia medyczne napełniane powietrzem mogą przestać działać prawidłowo (np. zostać rozerwane) w wyniku narażenia na związki azotu stosowane do znieczulenia ogólnego.⁷⁴