Działania niepożądane
Podtlenek azotu

Działania niepożądane podtlenku azotu

Podtlenek azotu, znany również jako „gaz rozweselający”, jest substancją powszechnie stosowaną w medycynie do celów analgetycznych i anestetycznych. Występuje w formie czystej (100%) lub w mieszaninach, najczęściej z tlenem w stosunku 50:50 (preparaty Entonox, Kalinox). Mimo swojej skuteczności i rozpowszechnionego zastosowania, podtlenek azotu może powodować szereg działań niepożądanych, które personel medyczny powinien znać i monitorować podczas terapii.¹²

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Jednym z najpoważniejszych działań niepożądanych podtlenku azotu są zaburzenia hematologiczne, które mogą wystąpić zwłaszcza po przedłużonej ekspozycji. Do najczęściej obserwowanych należą:³⁴

• Niedokrwistość megaloblastyczna – występująca z częstością nieznaną, szczególnie po długotrwałej ekspozycji⁵
• Leukopenia – zmniejszenie liczby białych krwinek⁶
• Granulocytopenia – rzadko występująca, zwłaszcza po podawaniu dłuższym niż 24 godziny⁷
• Pancytopenia – obserwowana w przypadku występowania czynników predysponujących, takich jak niedobór kobalaminy⁸

Warto podkreślić, że zaburzenia hematologiczne są związane z inhibicją syntetazy metioniny, która powstaje wskutek interakcji podtlenku azotu z witaminą B12. W przypadku podejrzenia lub stwierdzenia niedoboru witaminy B12 zaleca się uzupełnianie jej niedoborów, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia tych działań niepożądanych.⁹

Zaburzenia układu nerwowego

Podtlenek azotu może wywoływać szereg neurologicznych działań niepożądanych, które obejmują:¹⁰¹¹

• Zawroty głowy – występujące często (≥1/100 do <1/10)¹²
• Ból głowy – o nieznanej częstości¹³
• Polineuropatia – rzadko występująca, zwłaszcza po znacznej ekspozycji¹⁴
• Mielopatia – rzadko występująca¹⁵
• Podostre zwyrodnienie rdzenia kręgowego – rzadko¹⁶
• Uogólnione napady padaczkowe – o nieznanej częstości¹⁷
• Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe – rzadko¹⁸

Większość tych działań niepożądanych występuje bardzo rzadko po jednorazowej ekspozycji nie dłuższej niż 6 godzin u osób bez niedoboru witaminy B12.¹⁹

Zaburzenia psychiczne

Podtlenek azotu, ze względu na swoje właściwości psychoaktywne, może powodować szereg zaburzeń psychicznych:²⁰²¹

• Euforia – występująca często²²
• Halucynacje – rzadko²³
• Stan splątania – o nieznanej częstości²⁴
• Lęk – rzadko²⁵
• Zaburzenia psychotyczne – bardzo rzadko²⁶
• Uzależnienie – o nieznanej częstości²⁷

Uzależnienie od podtlenku azotu stanowi poważny problem, zwłaszcza wśród personelu medycznego narażonego na powtarzającą się ekspozycję.²⁸

Zaburzenia żołądka i jelit

Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego są jednymi z najczęściej występujących działań niepożądanych podtlenku azotu:²⁹³⁰

• Nudności – występują często³¹
• Wymioty – występują często³²
• Wzdęcia – niezbyt często, będące wynikiem zwiększenia objętości i/lub ciśnienia w zamkniętych przestrzeniach gazowych³³³⁴

Wzdęcia i zwiększona ilość gazu w jelitach są spowodowane faktem, że podtlenek azotu przenika do przestrzeni gazowych szybciej niż azot jest z nich usuwany, co może skutkować zwiększeniem objętości i/lub ciśnienia w zamkniętych przestrzeniach powietrznych.³⁵

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Podtlenek azotu może prowadzić do istotnych zaburzeń metabolicznych:³⁶³⁷

• Niedobór witaminy B12 – o nieznanej częstości³⁸
• Hiperhomocysteinemia – może pojawić się po pojedynczej ekspozycji nie dłuższej niż 6 godzin³⁹

Należy rozważyć zastosowanie innego leczenia przeciwbólowego u pacjentów z niedoborem witaminy B12 i kwasu foliowego.⁴⁰

Inne działania niepożądane

Oprócz wymienionych wcześniej kategorii, podtlenek azotu może powodować również:⁴¹⁴²

• Zaburzenia ucha i błędnika – uczucie ciśnienia w uchu środkowym, ból ucha w przypadku braku drożności trąbki Eustachiusza⁴³
• Zaburzenia oka – poważne uszkodzenie wzroku spowodowane rozprężeniem gazu w oku po wewnątrzgałkowych iniekcjach gazu⁴⁴
• Zaburzenia układu oddechowego – depresja oddechowa, zwłaszcza u noworodków, jeśli podtlenek azotu był podawany w okresie okołoporodowym⁴⁵
• Zaburzenia serca – arytmia, niewydolność serca (bardzo rzadko)⁴⁶
• Zaburzenia naczyniowe – niedociśnienie, wstrząs (bardzo rzadko)⁴⁷
• Zaburzenia układu rozrodczego – bezpłodność u personelu medycznego przy powtarzającej się ekspozycji⁴⁸

Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych podtlenku azotu

Szczególne niebezpieczeństwa związane z działaniami niepożądanymi

Ryzyko rozwoju neuropatii i mielopatii

Jednym z najpoważniejszych niebezpieczeństw stosowania podtlenku azotu jest jego wpływ na układ nerwowy. Długotrwałe lub powtarzalne narażenie na podtlenek azotu może prowadzić do rozwoju neuropatii obwodowej i mielopatii.⁴⁹ Mechanizm tych zaburzeń wiąże się z inaktywacją witaminy B12 przez podtlenek azotu, co prowadzi do zahamowania syntetazy metioniny – enzymu niezbędnego do syntezy mieliny.⁵⁰

Szczególne ryzyko występuje u pacjentów z niedoborem witaminy B12, którzy mogą rozwinąć objawy neurologiczne nawet po jednorazowej ekspozycji. W skrajnych przypadkach może dojść do podostrego zwyrodnienia rdzenia kręgowego, co stanowi poważne, potencjalnie nieodwracalne uszkodzenie układu nerwowego.⁵¹⁵²

Ryzyko zaburzeń hematologicznych

Podtlenek azotu powoduje inaktywację witaminy B12, co prowadzi do zahamowania syntetazy metioniny. Enzym ten jest kluczowy dla prawidłowego funkcjonowania szpiku kostnego i produkcji komórek krwi. Długotrwała ekspozycja na podtlenek azotu może prowadzić do niedokrwistości megaloblastycznej, leukopeniii i granulocytopenii.⁵³⁵⁴

Szczególnie zagrożeni są pacjenci z wcześniej istniejącymi zaburzeniami hematologicznymi, niedoborem witaminy B12 lub kwasu foliowego. U takich pacjentów należy rozważyć zastosowanie alternatywnych metod leczenia przeciwbólowego.⁵⁵⁵⁶

Ryzyko związane z przemieszczaniem się gazów

Podtlenek azotu przenika do wszystkich przestrzeni gazowych szybciej niż azot jest z nich usuwany. Może to skutkować zwiększeniem objętości i/lub ciśnienia w zamkniętych przestrzeniach powietrznych organizmu.⁵⁷ Szczególnie niebezpieczne jest to w następujących sytuacjach:

• Odma opłucnowa – podtlenek azotu może prowadzić do jej powiększenia⁵⁸
• Zabiegi okulistyczne z wewnątrzgałkowym wstrzyknięciem gazu – może dojść do uszkodzenia wzroku wskutek wzrostu ciśnienia w gałce ocznej i zaburzenia ukrwienia siatkówki⁵⁹⁶⁰
• Zaburzenia ucha środkowego – brak drożności trąbki Eustachiusza może prowadzić do bólu ucha, a nawet przerwania błony bębenkowej⁶¹
• Wzdęte pętle jelitowe – podtlenek azotu może zwiększać ciśnienie wewnątrz jelit⁶²

Ryzyko uzależnienia

Podtlenek azotu ma potencjał uzależniający, co stanowi szczególne zagrożenie dla personelu medycznego regularnie narażonego na kontakt z tą substancją.⁶³ Uzależnienie od podtlenku azotu może mieć poważne konsekwencje zdrowotne, w tym rozwój neuropatii, zaburzeń hematologicznych oraz problemów psychicznych.⁶⁴

Szczególnie narażeni są pracownicy służby zdrowia, którzy mogą być chronicznie eksponowani na niskie stężenia podtlenku azotu, co może prowadzić nie tylko do uzależnienia, ale także do bezpłodności i zwiększonego ryzyka występowania wad wrodzonych u ich potomstwa.⁶⁵

Szczególne ryzyko dla noworodków

Podawanie podtlenku azotu w okresie okołoporodowym może prowadzić do depresji oddechowej u noworodków, co stanowi poważne zagrożenie dla ich życia.⁶⁶ Ponadto, u noworodków po ekspozycji na podtlenek azotu może wystąpić niedociśnienie tętnicze.⁶⁷

Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu podtlenku azotu u kobiet w ciąży, zwłaszcza w okresie okołoporodowym, ze względu na potencjalne ryzyko dla noworodka.⁶⁸

Monitorowanie i zgłaszanie działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego.⁶⁹

Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania: Departament Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa.⁷⁰

Działania niepożądane można zgłaszać również bezpośrednio podmiotowi odpowiedzialnemu.⁷¹