Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Octan cyproteronu

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania octanu cyproteronu

Octan cyproteronu w połączeniu z etynyloestradiolem, obecny w produkcie leczniczym Syndi-35, wymaga szczególnej uwagi lekarza ze względu na potencjalne zagrożenia związane z jego stosowaniem. Doświadczenia kliniczne i epidemiologiczne dotyczące tego produktu opierają się głównie na danych z badań złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, dlatego ostrzeżenia odnoszące się do tych środków mają zastosowanie również do produktu Syndi-35.¹

Czas trwania leczenia

Efekty terapeutyczne leczenia octanem cyproteronu zazwyczaj nie są widoczne natychmiast. Dla złagodzenia objawów konieczne jest co najmniej trzymiesięczne stosowanie produktu. Lekarz prowadzący powinien regularnie oceniać potrzebę kontynuacji terapii.²

Ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Stosowanie octanu cyproteronu w produkcie Syndi-35 wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) w porównaniu do sytuacji, gdy produkt nie jest stosowany. Ryzyko to jest najwyższe w pierwszym roku stosowania leku, szczególnie u kobiet rozpoczynających terapię po raz pierwszy lub powracających do leczenia po przerwie trwającej minimum miesiąc. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może mieć śmiertelne następstwa w 1-2% przypadków.³

Badania epidemiologiczne wykazały, że ryzyko VTE u pacjentek stosujących Syndi-35 jest 1,5 do 2 razy większe niż u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel i może być porównywalne z ryzykiem związanym ze stosowaniem preparatów zawierających dezogestrel, gestoden lub drospirenon. Dodatkowo, w grupie pacjentek leczonych tym produktem mogą znajdować się kobiety z naturalnie podwyższonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, jak w przypadku zespołu policystycznych jajników.⁴

Badania epidemiologiczne wskazują również na związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, takich jak zawał mięśnia sercowego czy przemijający napad niedokrwienny. Niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy innych naczyń krwionośnych, np. żył i tętnic wątrobowych, krezkowych, nerkowych, mózgowych lub siatkówkowych.⁵

Objawy powikłań zakrzepowo-zatorowych

Objawy żylnych lub tętniczych zaburzeń zakrzepowych lub udaru mózgu mogą obejmować:

• nietypowy jednostronny ból i/lub obrzęk kończyny dolnej
• nagły silny ból w klatce piersiowej, promieniujący bądź niepromieniujący do lewego ramienia
• nagłą duszność
• nagły pojawiający się kaszel
• nietypowy, silny, długotrwały ból głowy
• nagłą częściową lub całkowitą utratę wzroku
• podwójne widzenie
• niewyraźną mowę lub afazję
• zawroty głowy
• zapaść z drgawkami lub bez drgawek ogniskowych
• nagłe osłabienie bądź silne zdrętwienie połowiczne lub w jednej części ciała
• zaburzenia motoryczne
• „ostry” brzuch

⁶

Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe mogą zagrażać życiu lub doprowadzić do zgonu. U kobiet, u których występuje wiele czynników ryzyka lub jeden poważny czynnik ryzyka, należy rozważyć możliwość kumulacji ryzyka zakrzepicy. Skumulowane ryzyko może być większe niż suma pojedynczych czynników. Produkt Syndi-35 nie powinien być zalecany w przypadku negatywnej oceny stosunku korzyści do ryzyka.⁷

Czynniki zwiększające ryzyko żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

• Wiek – ryzyko wzrasta wraz z wiekiem
• Palenie tytoniu – ryzyko wzrasta dodatkowo w miarę zwiększania ilości wypalanych papierosów i z wiekiem, zwłaszcza u kobiet powyżej 35 roku życia (zdecydowanie zaleca się rzucenie palenia kobietom powyżej 35 roku życia planującym stosowanie Syndi-35)
• Dodatni wywiad rodzinny – występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa lub rodziców w stosunkowo młodym wieku może sugerować predyspozycję genetyczną i wymaga konsultacji specjalistycznej
• Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, operacje kończyn dolnych lub rozległy uraz – w tych sytuacjach zaleca się przerwanie stosowania produktu na co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem i niewznawianie leczenia przed upływem dwóch tygodni od powrotu do pełnej sprawności ruchowej
• Otyłość – wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m²

⁸

Czynniki zwiększające ryzyko tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub udaru mózgu

• Wiek – ryzyko rośnie z wiekiem
• Palenie tytoniu – ryzyko wzrasta wraz z liczbą wypalanych papierosów i wiekiem, szczególnie u kobiet powyżej 35 roku życia
• Dyslipoproteinemia – zaburzenia gospodarki lipidowej
• Otyłość (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m²)
• Nadciśnienie tętnicze
• Migrena, zwłaszcza z aurą
• Wady zastawkowe serca
• Migotanie przedsionków
• Dodatni wywiad rodzinny – występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowych u rodzeństwa bądź rodziców w stosunkowo młodym wieku

⁹

Do innych stanów medycznych związanych ze zdarzeniami niepożądanymi ze strony układu krążenia należą: cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowata.¹⁰

Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie połogu. Zwiększenie częstości występowania lub nasilenia migreny w trakcie stosowania produktu Syndi-35 (które może zapowiadać wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego) powinno być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania produktu.¹¹

Kobietom stosującym Syndi-35 należy szczególnie podkreślić konieczność kontaktu z lekarzem prowadzącym w przypadku wystąpienia objawów zakrzepicy. W razie podejrzenia lub potwierdzenia zakrzepicy, należy przerwać stosowanie produktu i rozpocząć stosowanie odpowiedniej metody antykoncepcji, pamiętając o teratogennym działaniu leków przeciwzakrzepowych (pochodnych kumaryny).¹²

Ryzyko nowotworów

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko raka szyjki macicy u kobiet długotrwale stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, choć wciąż istnieją rozbieżności dotyczące wpływu dodatkowych czynników, takich jak zachowania seksualne czy zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).¹³

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznacznie zwiększone ryzyko względne (RR=1,24) raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Zwiększone ryzyko zanika w ciągu 10 lat od zakończenia przyjmowania tych środków. Ponieważ rak piersi rzadko występuje u kobiet przed 40. rokiem życia, zwiększona liczba rozpoznań tego nowotworu u kobiet aktualnie lub niedawno stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka zachorowania.¹⁴

W badaniach tych nie dostarczono dowodów na istnienie związku przyczynowo-skutkowego. Obserwowane zwiększone ryzyko może wynikać z wcześniejszego rozpoznawania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, skutków biologicznych tych środków lub obu tych czynników łącznie. Rak piersi rozpoznawany u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne jest zwykle mniej zaawansowany klinicznie niż u kobiet, które nigdy ich nie stosowały.¹⁵

U kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne rzadko opisywano występowanie łagodnych nowotworów wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwych nowotworów wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków wewnątrzbrzusznych. Podczas diagnostyki różnicowej silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku wewnątrzbrzusznego u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne należy uwzględnić możliwość rozpoznania nowotworu wątroby.¹⁶

Należy pamiętać, że nowotwory złośliwe mogą zagrażać życiu lub doprowadzić do zgonu.¹⁷

Ryzyko wystąpienia oponiaka

Zgłaszano przypadki występowania oponiaków (pojedynczych i mnogich) związanych ze stosowaniem cyproteronu octanu, szczególnie przy długotrwałym leczeniu dużymi dawkami wynoszącymi 25 mg i więcej. Jeśli u pacjentki zostanie zdiagnozowany oponiaki, leczenie produktami zawierającymi cyproteron, w tym produktem Syndi-35, musi zostać przerwane.¹⁸

Inne stany wymagające ostrożności

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym octanu cyproteronu. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, nawet krótko po rozpoczęciu leczenia, należy zalecić konsultację lekarską.¹⁹

U kobiet z hipertrójglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertrójglicerydemii może istnieć zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych lub octanu cyproteronu.²⁰

U wielu kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne lub Syndi-35 obserwowano niewielkie zwyżki ciśnienia tętniczego krwi, jednak rzadko rozpoznawano istotny klinicznie wzrost ciśnienia. Jeżeli podczas stosowania tych produktów dojdzie do wystąpienia utrwalonego nadciśnienia tętniczego, lekarz powinien rozważyć zaprzestanie ich podawania i wdrożenie leczenia przeciwnadciśnieniowego. Po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia można ponownie rozpocząć stosowanie tych środków, jeśli istnieją medyczne wskazania.²¹

Stany wymagające szczególnego monitorowania

Opisywano występowanie lub pogorszenie przebiegu następujących stanów zarówno w czasie ciąży, jak i podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, chociaż nie udowodniono w pełni związku przyczynowego:

• żółtaczka i/lub świąd związane z zastojem żółci
• tworzenie kamieni żółciowych
• porfiria
• toczeń rumieniowaty układowy
• zespół hemolityczno-mocznicowy
• pląsawica Sydenhama
• opryszczka ciężarnych
• utrata słuchu związana z otosklerozą

²²

Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub zaostrzać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego.²³

Zaburzenia czynności wątroby

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania octanu cyproteronu do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która po raz pierwszy wystąpiła w ciąży lub podczas poprzedniego stosowania hormonów płciowych, wymaga zaprzestania przyjmowania tych środków.²⁴

Stosowanie u pacjentek z cukrzycą

Złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na insulinooporność i tolerancję glukozy, jednak nie ma dowodów potwierdzających konieczność zmiany ustalonej terapii przeciwcukrzycowej u kobiet przyjmujących niskodawkowe złożone doustne środki antykoncepcyjne (<0,05 mg etynyloestradiolu). Niemniej jednak, podczas stosowania tych środków, w tym Syndi-35, należy dokładnie monitorować stan pacjentek chorujących na cukrzycę.²⁵

Inne choroby współistniejące

Stosowanie octanu cyproteronu (Syndi-35) wiąże się z możliwością pogorszenia przebiegu następujących schorzeń:

• endogenna depresja
• padaczka
• choroba Leśniowskiego-Crohna
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

²⁶

U kobiet predysponowanych do występowania ostudy może pojawić się ostuda, szczególnie jeśli w przeszłości występowała u nich ostuda ciążowa. Kobiety z taką predyspozycją powinny unikać ekspozycji na słońce i promieniowanie ultrafioletowe podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, w tym octanu cyproteronu.²⁷

Hirsutyzm

U pacjentek z hirsutyzmem, u których ostatnio pojawiły się lub nasiliły objawy choroby, konieczne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki różnicowej uwzględniającej możliwość występowania nowotworu wytwarzającego androgeny lub defektu enzymów nadnerczowych.²⁸

Substancje pomocnicze

Każda tabletka drażowana produktu Syndi-35 zawiera sacharozę i laktozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, a także pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²⁹

Badania lekarskie i konsultacje

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania octanu cyproteronu (Syndi-35) konieczne jest zebranie szczegółowego wywiadu lekarskiego oraz przeprowadzenie dokładnego badania przedmiotowego. Badania te należy okresowo powtarzać, uwzględniając przeciwwskazania i ostrzeżenia. Obowiązkowe jest również wykluczenie ciąży przed rozpoczęciem leczenia. Zakres i częstotliwość badań powinny być dostosowane indywidualnie, zgodnie z ustalonymi schematami postępowania i powinny obejmować:

• pomiar ciśnienia tętniczego krwi
• badanie piersi
• badanie brzucha
• badanie narządu rodnego, w tym badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy

³⁰

Należy poinformować pacjentkę, że produkty takie jak Syndi-35 nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.³¹

Zmniejszenie skuteczności antykoncepcyjnej

Skuteczność antykoncepcyjna produktu Syndi-35 może być zmniejszona w przypadku:

• pominięcia przyjęcia tabletki
• wystąpienia zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego
• jednoczesnego stosowania innych leków mogących wchodzić w interakcje

³²

Zaburzona kontrola cyklu

Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny i progestageny, w tym produktu Syndi-35, mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienie lub krwawienie śródcykliczne), szczególnie w pierwszych miesiącach przyjmowania tabletek. Z tego powodu ocena nieregularnych krwawień ma znaczenie dopiero po upływie okresu adaptacyjnego trwającego około 3 cykle.³³

Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się lub pojawiają się u kobiety, u której wcześniej występowały regularne cykle, należy rozważyć przyczyny niehormonalne i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. W niektórych przypadkach może być konieczne wykonanie wyłyżeczkowania jamy macicy.³⁴

U niektórych kobiet nie występują krwawienia z odstawienia podczas przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jeżeli złożony doustny środek antykoncepcyjny był przyjmowany zgodnie z zaleceniami, prawdopodobieństwo ciąży jest niewielkie. Jeżeli jednak produkt nie był stosowany zgodnie z instrukcją przed pierwszym brakiem krwawienia z odstawienia lub jeśli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia, przed kontynuacją stosowania środka należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.³⁵