Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Norfloksacyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania norfloksacyny

Norfloksacyna, jako substancja z grupy fluorochinolonów, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania z uwagi na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego antybiotyku w praktyce klinicznej.¹

Ograniczenia stosowania u pacjentów z historią działań niepożądanych

Należy unikać stosowania norfloksacyny u pacjentów, u których w przeszłości podczas stosowania produktów zawierających chinolony lub fluorochinolony występowały ciężkie działania niepożądane. Leczenie tych pacjentów norfloksacyną należy rozpoczynać tylko w przypadku braku alternatywnych metod terapeutycznych i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.²

Reakcje nadwrażliwości

Norfloksacyna może powodować ciężkie, potencjalnie śmiertelne reakcje nadwrażliwości (reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne), które mogą wystąpić już po podaniu początkowej dawki. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów alergii, pacjent powinien natychmiast przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem lub pogotowiem ratunkowym.³ W przypadku pierwszych objawów wysypki skórnej lub innych objawów reakcji alergicznej należy przerwać leczenie produktem Chibroxin.⁴

Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy

U pacjentów z zaburzeniami czynności ośrodkowego układu nerwowego, zwłaszcza z padaczką i innymi stanami mogącymi wywoływać drgawki, norfloksacynę należy podawać ze szczególną ostrożnością. W rzadkich przypadkach zgłaszano drgawki u pacjentów otrzymujących norfloksacynę. W przypadku wystąpienia drgawek konwulsyjnych należy przerwać leczenie.⁵

Norfloksacyna może prowadzić do zaostrzenia i nasilenia objawów u pacjentów ze znanymi lub podejrzewanymi zaburzeniami psychicznymi, omamami i/lub dezorientacją.⁶

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od ich wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się przez miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych, wpływających na różne, czasami liczne układy organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i zmysły). Po wystąpieniu pierwszych objawów przedmiotowych lub podmiotowych jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego należy niezwłocznie przerwać stosowanie norfloksacyny, a pacjent powinien skontaktować się z lekarzem prowadzącym.⁷

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjenci leczeni norfloksacyną powinni poinformować lekarza o wystąpieniu objawów neuropatii, takich jak: ból, pieczenie, mrowienie, zdrętwienie lub osłabienie, co pozwoli zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnej choroby.⁸

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego

W przypadku wystąpienia ciężkiej i długotrwałej biegunki w trakcie lub po leczeniu norfloksacyną należy rozważyć możliwość wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego (zagrażającego życiu, mogącego zakończyć się zgonem). W takiej sytuacji należy niezwłocznie przerwać podawanie norfloksacyny i wdrożyć odpowiednie leczenie (np. wankomycyna, 4x 250 mg, drogą doustną). Leki hamujące perystaltykę jelit są przeciwwskazane w tej sytuacji.⁹

Cholestatyczne zapalenie wątroby

Cholestatyczne zapalenie wątroby jest często zgłaszane w trakcie stosowania norfloksacyny. Jeśli wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe choroby wątroby, takie jak anoreksja, żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu, świąd lub tkliwość brzucha, pacjent powinien przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem.¹⁰

Nadwrażliwość na światło

Wykazano, że norfloksacyna, podobnie jak inne chinolony, może wywoływać reakcje fotonadwrażliwości. W czasie leczenia pacjent powinien unikać nadmiernego wystawienia na działanie światła słonecznego lub promieniowania ultrafioletowego. Jeśli wystąpią objawy nadwrażliwości na światło, należy przerwać leczenie.¹¹

Zaburzenia widzenia

Jeśli w trakcie przyjmowania norfloksacyny pogorszy się wzrok lub wystąpią inne zaburzenia widzenia, należy niezwłocznie skonsultować się z okulistą.¹²

Krystaluria

W przypadku przedłużonego leczenia norfloksacyną należy monitorować występowanie krystalurii. Przy schemacie dawkowania 400 mg dwa razy na dobę nie oczekuje się jej wystąpienia w normalnych warunkach, ale jako środek ostrożności nie należy przekraczać zalecanej dawki dobowej. Należy dbać o prawidłowe nawodnienie pacjenta.¹³

Stosowanie w zaburzeniach czynności nerek

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści stosowania norfloksacyny. U pacjentów z niewydolnością nerek należy odpowiednio zmniejszyć dawkę norfloksacyny, ponieważ jest ona głównie wydalana przez nerki.¹⁴

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna (zwłaszcza, ale nie tylko, ścięgna Achillesa), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia chinolonami i fluorochinolonami, a ich występowanie zgłaszano nawet do kilku miesięcy po zakończeniu leczenia. Ryzyko zapalenia ścięgna i zerwania ścięgna jest większe u:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• Pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami

¹⁵

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie norfloksacyną i rozważyć alternatywne leczenie. Chorą kończynę należy odpowiednio leczyć (np. unieruchomienie). Jeśli wystąpią objawy choroby ścięgien, nie należy stosować kortykosteroidów.¹⁶

Rozwarstwienie aorty, tętniak oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie fluorochinolonów może zwiększać ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty, zwłaszcza u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej. U pacjentów przyjmujących fluorochinolony zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca.¹⁷

Fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z:

• Dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka
• Wrodzoną chorobą zastawki serca lub wcześniej zdiagnozowanym tętniakiem i/lub rozwarstwieniem aorty albo chorobą zastawki serca
• Zaburzeniami tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów)
• Zapaleniem tętnic (np. zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, rozpoznana miażdżyca, zespół Sjögrena)
• Innymi czynnikami ryzyka lub stanami predysponującymi do niedomykalności zastawki serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia)

¹⁸

Ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być także wyższe u pacjentów leczonych jednocześnie układowymi kortykosteroidami.¹⁹

Pacjentów należy poinformować o konieczności niezwłocznego skontaktowania się z lekarzem na oddziale ratunkowym w przypadku nagłego wystąpienia bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców. Podobnie należy poinstruować pacjentów o konieczności natychmiastowego zwrócenia się po pomoc medyczną w przypadku ostrych duszności, pojawienia się kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych.²⁰

Dysglikemia

Jak podczas stosowania wszystkich chinolonów, podczas leczenia norfloksacyną opisywano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, w tym zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię, zwykle u chorych na cukrzycę poddawanych jednocześnie leczeniu doustnym lekiem hipoglikemizującym (np. glibenklamidem) albo insuliną. Opisywano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U chorych na cukrzycę zaleca się uważne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.²¹

Stosowanie u pacjentów z miastenią i niedoborem G6PD

Chinolony, w tym również norfloksacyna, mogą spowodować nasilenie objawów miastenii (Myasthenia gravis), co może wywołać zagrażającą życiu niewydolność mięśni oddechowych. Należy podjąć odpowiednie środki przeciwdziałania niewydolności oddechowej przy wystąpieniu jakichkolwiek jej oznak. Norfloksacynę należy podawać ostrożnie u pacjentów z miastenią.²²

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD), zarówno w postaci utajonej, jak i czynnej, przyjmujących chinolony, w tym norfloksacynę, bardzo rzadko odnotowywano występowanie reakcji hemolitycznych.²³

Zaburzenia serca

Należy zachować ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów, w tym norfloksacyny, u pacjentów, u których występuje czynnik ryzyka wydłużenia odstępu QT, takich jak:

• Pacjenci z wrodzonym zespołem długiego odstępu QT
• Pacjenci jednocześnie stosujący leki wpływające na wydłużenie odstępu QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• Pacjenci z zaburzoną równowagą elektrolitową (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• Pacjenci z chorobami serca (np. niewydolność serca, zawał serca, bradykardia)

²⁴

Pacjenci w podeszłym wieku oraz kobiety mogą być bardziej wrażliwi na leki wydłużające odstęp QT. W związku z tym należy zachować ostrożność stosując fluorochinolony, w tym norfloksacynę, w tej populacji.²⁵

Szczególne wytyczne dla różnych postaci leku z norfloksacyną

Specyficzne ostrzeżenia dotyczące Chibroxin – krople do oczu

Produktu leczniczego Chibroxin nie wolno podawać w postaci wstrzyknięcia lub doustnie. Kropli do oczu nie wolno stosować w postaci wstrzyknięć okołoocznych lub dogałkowych.²⁶

Podczas wkraplania produktu leczniczego nie należy dotykać końcówką zakraplacza do gałki ocznej, okolic oka ani żadnej innej powierzchni, ponieważ może to spowodować zakażenie zawartości buteleczki.²⁷

Podczas leczenia produktem leczniczym Chibroxin nie należy nosić soczewek kontaktowych z następujących powodów:

• Ryzyko absorpcji na powierzchni soczewki niektórych składników roztworu kropli
• Zawartość benzalkoniowego chlorku w preparacie

²⁸

W przypadku jednoczesnego podawania różnych rodzajów kropli do oczu należy zachować co najmniej 15-minutową przerwę pomiędzy podaniem różnych leków. Maści do oczu powinny być zawsze zastosowane jako ostatnie.²⁹

Ostrzeżenia związane z zawartością benzalkoniowego chlorku

Produkt leczniczy Chibroxin zawiera benzalkoniowy chlorek (0,025 ml w 1 ml roztworu). Benzalkoniowy chlorek, powszechnie stosowany w preparatach okulistycznych jako środek konserwujący, może powodować punktowate zapalenie rogówki i/lub toksyczne wrzodziejące zapalenie rogówki.³⁰

Należy unikać noszenia soczewek kontaktowych podczas leczenia, ponieważ benzalkoniowy chlorek może być absorbowany przez miękkie soczewki kontaktowe i zmieniać ich zabarwienie. Zgłaszano, że benzalkoniowy chlorek może powodować także podrażnienie oczu, objawy zespołu suchego oka lub może wpływać na film łzowy i powierzchnię rogówki.³¹

Benzalkoniowy chlorek należy stosować ostrożnie u pacjentów z zespołem suchego oka oraz u pacjentów z uszkodzeniami rogówki. Wymagane jest ścisłe monitorowanie pacjentów, którzy często lub długotrwale stosują ten produkt, i u których występuje suchość oka lub choroby, w których czynność rogówki jest zaburzona.³²

Z powodu niewielkiej ilości danych nie ma różnic w profilu działań niepożądanych benzalkoniowego chlorku u dzieci w porównaniu z osobami dorosłymi. Zasadniczo jednak oczy dzieci wykazują silniejszą reakcję na bodźce niż oczy osób dorosłych. Podrażnienie może mieć wpływ na leczenie u dzieci.³³

Ostrzeżenia dotyczące rozwoju oporności na norfloksacynę

Obserwowano występowanie oporności na norfloksacynę lub wyselekcjonowanie szczepów opornych, zwłaszcza podczas stosowania w terapii długotrwałej. Pomiędzy chinolonami może wystąpić oporność krzyżowa.³⁴

Specyficzne ostrzeżenia dotyczące produktu Nolicin (tabletki)

Produkt leczniczy Nolicin zawiera barwnik azowy 12000 FDC Yellow No. 6 (E 110), który może powodować reakcje alergiczne.³⁵

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁶