Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Liotyronina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania liotyroniny

Liotyronina (T3) to syntetyczna postać hormonu tarczycy, stosowana w leczeniu niedoczynności tarczycy, często w postaci preparatów złożonych z lewotyroksyną (T4). Stosowanie tej substancji wymaga zachowania szczególnej ostrożności oraz przestrzegania szeregu specjalnych środków ostrożności, które są niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa i skuteczności terapii.¹

Ograniczenia terapii i przeciwwskazania

Stosowanie liotyroniny, zarówno w monoterapii jak i w preparatach złożonych z lewotyroksyną, niesie ze sobą szereg ograniczeń i wymaga zachowania szczególnej ostrożności w określonych sytuacjach klinicznych.¹

Zakaz stosowania w celu redukcji masy ciała

Liotyronina i inne hormony tarczycy nie powinny być stosowane w celu redukcji masy ciała. U pacjentów z prawidłową czynnością tarczycy (eutyreoza) leczenie hormonami tarczycy nie prowadzi do zmniejszenia masy ciała. Stosowanie dużych dawek może wywołać poważne, a nawet zagrażające życiu działania niepożądane. Szczególnie niebezpieczne jest stosowanie dużych dawek liotyroniny w skojarzeniu z lekami sympatykomimetycznymi używanymi jako środki wspomagające odchudzanie.¹

Choroby wymagające wykluczenia lub leczenia przed rozpoczęciem terapii

Przed rozpoczęciem leczenia liotyroniną należy wykluczyć lub rozpocząć odpowiednie leczenie następujących chorób:¹

• Niewydolność wieńcowa
• Dławica piersiowa
• Miażdżyca naczyń
• Nadciśnienie tętnicze
• Niedoczynność przysadki
• Niedoczynność kory nadnerczy
• Autonomiczna czynność tarczycy

¹

Specjalne populacje pacjentów wymagające szczególnej uwagi

Pacjenci z ryzykiem zaburzeń psychotycznych

U pacjentów ze skłonnością do zaburzeń psychotycznych, rozpoczynając terapię liotyroniną, należy stosować szczegółowe monitorowanie stanu psychicznego. Leczenie powinno rozpoczynać się od małych dawek, które następnie są stopniowo zwiększane. W przypadku wystąpienia objawów psychotycznych należy rozważyć dostosowanie dawki leku.¹

Pacjenci z chorobami układu krążenia

U pacjentów z niewydolnością wieńcową, niewydolnością serca lub zaburzeniami rytmu serca przebiegającymi z tachykardią, należy bezwzględnie unikać nawet niewielkiej nadczynności tarczycy wywołanej podawaniem liotyroniny. W takich przypadkach konieczne jest częste monitorowanie stężenia hormonów tarczycy w celu dostosowania optymalnej dawki leku.¹

Pacjenci z wtórną niedoczynnością tarczycy

W przypadku wtórnej niedoczynności tarczycy, przed rozpoczęciem terapii zastępczej liotyroniną, konieczne jest ustalenie przyczyny tego stanu. Jeżeli współistnieje niewydolność kory nadnerczy, należy najpierw wdrożyć odpowiednią terapię zastępczą glikokortykosteroidami.¹

Pacjenci z zaburzeniami czynności kory nadnerczy

U pacjentów z zaburzeniami czynności kory nadnerczy konieczne jest wdrożenie odpowiedniej terapii zastępczej glikokortykosteroidami przed rozpoczęciem leczenia liotyroniną. Ma to na celu zapobieżenie potencjalnie groźnej ostrej niewydolności kory nadnerczy.¹

Podejrzenie autonomicznej czynności tarczycy

W przypadku podejrzenia autonomicznej czynności tarczycy, przed rozpoczęciem leczenia liotyroniną należy przeprowadzić test z TRH (tyreoliberyna) lub wykonać scyntygrafię supresyjną.¹

Wcześniaki z niską masą urodzeniową

Rozpoczynając leczenie liotyroniną u niemowląt urodzonych przedwcześnie z bardzo małą urodzeniową masą ciała, należy ściśle monitorować parametry hemodynamiczne. Jest to konieczne ze względu na ryzyko wystąpienia zapaści krążeniowej spowodowanej niedojrzałą czynnością nadnerczy.¹

Kobiety po menopauzie z ryzykiem osteoporozy

U kobiet po menopauzie z niedoczynnością tarczycy, u których występuje zwiększone ryzyko osteoporozy, należy unikać stężenia hormonów tarczycy przekraczającego wartości fizjologiczne. W tej grupie pacjentek szczególnie istotne jest staranne monitorowanie parametrów czynności tarczycy i odpowiednie dostosowywanie dawki liotyroniny.¹

Zmiana preparatu zawierającego liotyroninę

Jeśli konieczna jest zmiana na inny preparat zawierający liotyroninę, wymagana jest ścisła kontrola pacjenta. Obejmuje to monitorowanie parametrów klinicznych i biochemicznych w okresie przejściowym ze względu na potencjalne ryzyko zaburzeń równowagi hormonów tarczycy. U niektórych pacjentów może być konieczne dostosowanie dawki leku.¹

Interakcje liotyroniny z innymi lekami

Leki wpływające na działanie liotyroniny

Stosowanie liotyroniny może być związane z licznymi interakcjami z innymi lekami, które mogą modyfikować jej działanie lub same podlegać wpływowi tego hormonu.¹

Stosując jednocześnie liotyroninę z orlistatem (lek stosowany w leczeniu otyłości), może dojść do niedoczynności tarczycy lub pogorszenia kontroli już istniejącej niedoczynności. Pacjenci przyjmujący liotyroninę powinni skonsultować się z lekarzem przed rozpoczęciem leczenia orlistatem. Leki te powinny być przyjmowane o różnych porach dnia. Może być także konieczna zmiana dawki liotyroniny. Zaleca się również regularne monitorowanie stężenia hormonów tarczycy u takiego pacjenta.¹

Inhibitory proteazy

Inhibitory proteazy, takie jak rytonawir, indynawir czy lopinawir, mogą wpływać na działanie liotyroniny. U pacjentów stosujących te leki zaleca się ścisłą kontrolę parametrów hormonów tarczycy. W razie konieczności należy dostosować dawkę liotyroniny.¹

Wpływ na leki przeciwcukrzycowe

Liotyronina, podobnie jak inne hormony tarczycy, może osłabiać działanie leków zmniejszających stężenie glukozy we krwi. Z tego powodu, na początku terapii liotyroniną, należy często kontrolować stężenie glukozy i w razie potrzeby modyfikować dawkowanie leków przeciwcukrzycowych.¹

Interakcje z pochodnymi kumaryny

Liotyronina może nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych z grupy pochodnych kumaryny poprzez wypieranie ich z wiązań z białkami osocza. Zwiększa to ryzyko krwawień, szczególnie do ośrodkowego układu nerwowego czy przewodu pokarmowego, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Z tego względu konieczne jest regularne kontrolowanie parametrów krzepnięcia na początku leczenia oraz przy jednoczesnym przyjmowaniu tych leków. W razie konieczności należy dostosować dawkę leku przeciwzakrzepowego.¹

Substancje nasilające działanie liotyroniny

Następujące substancje mogą nasilać działanie liotyroniny:¹

• Salicylany – wypierają liotyroninę z połączeń z białkami osoczowymi, powodując zwiększenie stężenia wolnej frakcji hormonu
• Dikumarol – podobnie jak salicylany może zwiększać stężenie wolnej liotyroniny
• Furosemid – w dużych dawkach (250 mg) wypiera liotyroninę z białek osocza
• Klofibrat – może powodować zwiększenie stężenia wolnej liotyroniny w osoczu

¹

Wpływ fenytoiny

Fenytoina może wpływać na działanie liotyroniny poprzez wypieranie jej z wiązań z białkami osocza, co zwiększa stężenie wolnej frakcji hormonu (fT3). Ponadto fenytoina przyspiesza metabolizm lewotyroksyny w wątrobie. U pacjentów stosujących jednocześnie oba leki zaleca się ścisłe kontrolowanie parametrów tarczycy.¹

Szybkie dożylne podanie fenytoiny może prowadzić do pojawienia się podwyższonych stężeń w osoczu wolnej lewotyroksyny i liotyroniny, co w pojedynczych przypadkach zwiększa ryzyko powstania zaburzeń rytmu serca.¹

Substancje osłabiające działanie liotyroniny

Pewne substancje mogą osłabiać działanie liotyroniny, co może wymagać dostosowania jej dawki:¹

Inhibitory pompy protonowej (PPI)

Jednoczesne stosowanie liotyroniny z inhibitorami pompy protonowej może powodować zmniejszenie wchłaniania hormonu ze względu na zwiększenie pH soku żołądkowego. Podczas jednoczesnego leczenia zaleca się regularne kontrolowanie czynności tarczycy oraz monitorowanie stanu klinicznego pacjenta. Może być konieczne zwiększenie dawki liotyroniny. Należy również zachować ostrożność podczas kończenia leczenia inhibitorami pompy protonowej.¹

Orlistat

Jednoczesne podawanie liotyroniny z orlistatem może prowadzić do niedoczynności tarczycy lub pogorszenia kontroli istniejącej już niedoczynności. Jest to prawdopodobnie skutek zmniejszonego wchłaniania soli jodu i/lub samej liotyroniny.¹

Sewelamer

Sewelamer może zmniejszać wchłanianie liotyroniny. Zaleca się monitorowanie pacjentów pod kątem zmian czynności tarczycy na początku lub pod koniec leczenia skojarzonego i w razie potrzeby dostosowanie dawki liotyroniny.¹

Inhibitory kinazy tyrozynowej

Inhibitory kinazy tyrozynowej (np. imatynib, sunitynib) mogą zmniejszać skuteczność liotyroniny. Zaleca się monitorowanie pacjentów pod kątem zmian czynności tarczycy na początku lub pod koniec jednoczesnego leczenia tymi lekami i w razie potrzeby dostosowanie dawki liotyroniny.¹

Żywice jonowymienne

Żywice jonowymienne, takie jak cholestyramina lub kolestypol, hamują wchłanianie liotyroniny. Z tego powodu liotyroninę należy stosować od 4 do 5 godzin przed przyjęciem tych produktów leczniczych.¹

Preparaty zawierające glin, żelazo i wapń

Leki zawierające glin (leki zobojętniające, sukralfat) mogą osłabiać działanie liotyroniny. Dlatego produkty lecznicze zawierające liotyroninę należy stosować co najmniej 2 godziny przed podaniem leków zawierających glin. To samo dotyczy produktów leczniczych zawierających żelazo oraz sole wapnia.¹

Substancje hamujące konwersję T4 do T3

Następujące substancje hamują przekształcanie T4 w T3 w tkankach obwodowych, co może wpływać na efektywność leczenia:¹

• Propylotiouracyl
• Glikokortykosteroidy
• Leki blokujące receptory beta-adrenolityczne
• Amiodaron
• Środki kontrastowe zawierające jod

¹

Szczególną uwagę należy zwrócić na amiodaron, który z uwagi na dużą zawartość jodu może indukować zarówno nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy. Ostrożność zaleca się zwłaszcza w przypadku wola guzkowego z możliwą nierozpoznaną autonomiczną czynnością tarczycy.¹

Sertralina i chlorochina

Sertralina oraz skojarzenie chlorochiny z proguanilem mogą zmniejszać skuteczność liotyroniny oraz zwiększać stężenie TSH w surowicy.¹

Induktory enzymów wątrobowych

Substancje indukujące enzymy wątrobowe, takie jak barbiturany, karbamazepina czy preparaty zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum L.), mogą zwiększać klirens wątrobowy liotyroniny. Prowadzi to do zmniejszenia stężenia hormonu w surowicy. U pacjentów stosujących liotyroninę z powodu chorób tarczycy może być konieczne zwiększenie jej dawki, jeśli jednocześnie przyjmują oni wymienione leki.¹

Estrogeny

U kobiet stosujących środki antykoncepcyjne zawierające estrogeny lub u kobiet po menopauzie stosujących hormonalną terapię zastępczą zapotrzebowanie na liotyroninę może się zwiększyć.¹

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Biotyna może wpływać na wyniki badań immunologicznych tarczycy opartych na interakcji biotyny i streptawidyny, prowadząc do fałszywego zmniejszenia lub fałszywego zwiększenia wartości wyników badań.² Ryzyko takiego wpływu zwiększa się wraz z dawką biotyny.²

Podczas interpretacji wyników badań laboratoryjnych należy wziąć pod uwagę możliwość wpływu biotyny, zwłaszcza jeśli stwierdzi się brak spójności wyników z obrazem klinicznym.² Jeśli przeprowadza się badania czynności tarczycy u pacjentów przyjmujących produkty zawierające biotynę, należy poinformować o tym pracowników laboratorium.² Należy zastosować alternatywne metody oznaczania, nie ulegające wpływowi biotyny, jeśli są one dostępne.²

Interakcje z żywnością

Produkty zawierające soję mogą zmniejszać wchłanianie liotyroniny w jelitach. Konieczne może być dostosowanie dawki liotyroniny, szczególnie na początku lub po zakończeniu suplementacji produktami zawierającymi soję.¹

Stosowanie w ciąży i podczas karmienia piersią

Leczenie liotyroniną w ciąży i podczas karmienia piersią wymaga szczególnej uwagi i monitorowania.¹

Ciąża

Liotyronina jest składnikiem produktów złożonych zawierających także lewotyroksynę, takich jak Novothyral. Aktualne dane na temat liotyroniny sugerują, że ekspozycja na tę substancję podczas życia płodowego może zwiększać ryzyko rozwoju zaburzeń funkcji poznawczych u dziecka. Chociaż nie ma jednoznacznych danych dotyczących stosowania liotyroniny w okresie ciąży lub są one ograniczone, w ramach środków zapobiegawczych nie zaleca się stosowania liotyroniny w okresie ciąży, ani w skojarzeniu z lewotyroksyną, ani w monoterapii.¹

Jeśli pacjentka leczona liotyroniną planuje zajść w ciążę lub zajdzie w ciążę, należy zmienić leczenie na monoterapię lewotyroksyną, jeśli jest to możliwe.¹

Nie należy stosować liotyroniny w skojarzeniu z lekami przeciwtarczycowymi w leczeniu nadczynności tarczycy w okresie ciąży.¹

Karmienie piersią

W okresie karmienia piersią liotyronina przenika do mleka ludzkiego, jednak stężenia osiągane przy stosowaniu zalecanych dawek terapeutycznych są zbyt małe, aby mogły spowodować rozwój nadczynności tarczycy lub zahamowanie wydzielania TSH u dziecka.¹

Działania niepożądane i przedawkowanie

Potencjalne działania niepożądane

Jeżeli liotyronina jest dawkowana zgodnie z zaleceniami i przeprowadzana jest regularna kontrola parametrów klinicznych i laboratoryjnych, nie należy się spodziewać wystąpienia działań niepożądanych.¹

Jeżeli jednak w pojedynczych przypadkach dojdzie do nietolerancji stosowanej dawki lub przedawkowania leku, mogą – szczególnie przy szybkim zwiększaniu dawki – pojawić się na początku leczenia objawy kliniczne typowe dla nadczynności tarczycy, takie jak:¹

• Zaburzenia rytmu serca (w tym migotanie przedsionków i skurcze dodatkowe)
• Tachykardia, kołatanie serca
• Napady dławicy piersiowej
• Ból głowy
• Osłabienie i kurcze mięśni
• Uderzenia gorąca, gorączka
• Wymioty
• Zaburzenia miesiączkowania
• Rzekomy guz mózgu
• Drżenia
• Niepokój ruchowy, bezsenność
• Nadmierne pocenie się
• Zmniejszenie masy ciała
• Biegunka

¹

W takim przypadku należy zmniejszyć dawkę dobową leku lub odstawić lek na kilka dni. Po ustąpieniu działań niepożądanych można wznowić leczenie przy ostrożnym dawkowaniu liotyroniny.¹

Reakcje nadwrażliwości

W przypadku nadwrażliwości na liotyroninę lub którykolwiek z innych składników preparatu mogą wystąpić reakcje uczuleniowe, takie jak wysypka czy pokrzywka. Zgłaszano także przypadki obrzęku naczynioruchowego. Częstość występowania tych działań niepożądanych jest nieznana.¹

Objawy przedawkowania

Przedawkowanie liotyroniny może spowodować znaczne zwiększenie tempa metabolizmu. U predysponowanych pacjentów obserwowano pojedyncze napady drgawek, gdy przekroczona została indywidualny próg tolerancji dawki.¹

Przedawkowanie liotyroniny może wywołać nadczynność tarczycy i doprowadzić do ostrej psychozy, zwłaszcza u pacjentów z ryzykiem zaburzeń psychotycznych. Opisano kilka przypadków nagłej śmierci sercowej u osób przez wiele lat nadużywających tej substancji.¹

Postępowanie w przedawkowaniu

Zwiększone stężenie T3 stanowi bardziej wiarygodny wskaźnik przedawkowania niż zwiększone stężenie T4 lub fT4. W zależności od stopnia przedawkowania zaleca się przerwanie leczenia i kontrolne badanie pacjenta.¹

Objawy związane z intensywnym działaniem beta-sympatykomimetycznym, takie jak tachykardia, stany lękowe, pobudzenie i hiperkineza, można złagodzić poprzez podanie leków beta-adrenolitycznych. Po przyjęciu skrajnie dużych dawek pomocna może być plazmafereza.¹