Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
L-prolina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania L-proliny

L-prolina jako składnik roztworów do żywienia pozajelitowego występuje w różnych stężeniach w preparatach Aminomel 10E (7,50 g/l), Aminomel 12,5E (9,38 g/l), Aminosteril N-Hepa 8% (5,73 g/l), Vamin 18 Electrolyte-Free (6,8 g/l) oraz Vaminolact (5,6 g/l). Przy stosowaniu tych preparatów należy uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych z podawaniem L-proliny w kontekście całościowego składu roztworu do żywienia pozajelitowego.¹

Ostrzeżenia ogólne związane z podawaniem roztworów zawierających L-prolinę

Podawanie roztworów aminokwasów zawierających L-prolinę może prowadzić do wystąpienia reakcji nadwrażliwości. Podczas infuzji należy obserwować pacjenta pod kątem wystąpienia reakcji anafilaktycznych lub rzekomoanafilaktycznych. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych reakcji nadwrażliwości, infuzję należy natychmiast przerwać.²

Zaburzenia metabolizmu aminokwasów

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów, w tym L-proliny. U tych pacjentów konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu klinicznego oraz parametrów laboratoryjnych. Dotyczy to zwłaszcza osób z niewydolnością wątroby, u których istnieje ryzyko wystąpienia lub pogorszenia wcześniejszych zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią.³

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością wątroby

Roztwory aminokwasów zawierające L-prolinę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z chorobą wątroby lub niewydolnością wątroby. U tych pacjentów konieczne jest ścisłe monitorowanie parametrów czynności wątroby, ze względu na ryzyko wystąpienia hiperamonemii. U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi, co może wskazywać na istnienie wrodzonych zaburzeń metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby.⁴

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe z roztworami zawierającymi L-prolinę mogą wystąpić powikłania wątrobowe, takie jak:⁵

• Cholestaza
• Stłuszczenie wątroby
• Zwłóknienie i marskość wątroby prowadzące do niewydolności wątroby
• Zapalenie pęcherzyka żółciowego
• Kamica pęcherzyka żółciowego

⁶

Pacjenci, u których występują nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub inne objawy zaburzeń wątroby i dróg żółciowych podczas terapii preparatami zawierającymi L-prolinę, powinni zostać skonsultowani przez specjalistę chorób wątroby w celu ustalenia możliwych przyczyn, czynników współistniejących oraz możliwych interwencji terapeutycznych i działań profilaktycznych.⁷

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

Roztwory zawierające L-prolinę należy podawać z ostrożnością pacjentom z niewydolnością nerek, szczególnie w przypadku jednoczesnego występowania hiperkaliemii, czynników ryzyka wystąpienia lub pogorszenia kwasicy metabolicznej lub hiperazotemii w następstwie nieprawidłowego klirensu kreatyniny. U tych pacjentów zaleca się ścisłe monitorowanie parametrów gospodarki wodno-elektrolitowej.⁸

Podczas podawania pozajelitowo roztworów zawierających aminokwasy, w tym L-prolinę, zgłaszano występowanie azotemii, która może wystąpić zwłaszcza przy niewydolności nerek.⁹

Ryzyko przeciążenia płynami i zaburzenia elektrolitowe

W zależności od objętości płynu i szybkości infuzji, podanie dożylne produktów zawierających L-prolinę, takich jak Aminomel, może powodować:¹⁰

• Przeciążenie płynami skutkujące nadmiernym nawodnieniem/hiperwolemią
• Stany zastoju, w tym zastój w krążeniu płucnym i obrzęki
• Klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe
• Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

¹¹

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z obrzękiem płuc lub niewydolnością serca, u których konieczne jest ścisłe monitorowanie statusu płynów.¹²

Zespół ponownego odżywienia

Odżywianie pacjentów ciężko niedożywionych za pomocą roztworów zawierających L-prolinę i inne aminokwasy może spowodować wystąpienie zespołu ponownego odżywienia. Charakteryzuje się on przesunięciem potasu, fosforanów i magnezu do wnętrza komórek, ponieważ u pacjenta zaczynają przeważać przemiany anaboliczne. Może także wystąpić niedobór tiaminy oraz zatrzymanie płynów.¹³

Tym powikłaniom można zapobiec poprzez:¹⁴

• Uważne monitorowanie stanu pacjenta
• Powolne zwiększanie podaży substancji odżywczych
• Unikanie przekarmiania

¹⁵

Monitorowanie parametrów klinicznych i laboratoryjnych

Podczas stosowania roztworów zawierających L-prolinę należy odpowiednio kontrolować sytuację kliniczną i stan pacjenta, co powinno obejmować:¹⁶

• Równowagę wodno-elektrolitową
• Osmolarność surowicy
• Równowagę kwasowo-zasadową
• Stężenie glukozy we krwi
• Czynność wątroby
• Czynność nerek

¹⁷

W trakcie leczenia roztworami zawierającymi L-prolinę należy kontrolować gospodarkę wodno-elektrolitową i równowagę kwasowo-zasadową.¹⁸

Podawanie do żył obwodowych

Infuzja roztworów hipertonicznych zawierających L-prolinę do żyły obwodowej może powodować podrażnienie żyły.¹⁹ Przy podawaniu do żył obwodowych, zwłaszcza z szybkością większą niż zalecana, może dojść do zakrzepowego zapalenia żyły.²⁰

Dla zmniejszenia ryzyka zakrzepowego zapalenia żył podczas podawania do żyły obwodowej, zaleca się częste kontrole miejsca infuzji.²¹

Ryzyko osadów w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe z wykorzystaniem roztworów aminokwasów zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych. Niektóre przypadki zakończyły się zgonem. Dodanie zbyt dużej ilości wapnia i fosforanów do roztworu zawierającego L-prolinę zwiększa ryzyko tworzenia osadów fosforanu wapnia.²²

Osady zgłaszano również w przypadkach, gdy w roztworze nie było soli fosforanowych, a także odnotowano przypadki precypitatów w miejscach linii odległych od filtra umieszczonego na linii wlewu oraz podejrzenie tworzenia osadów in vivo.²³

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej należy przerwać infuzję i rozpocząć diagnostykę medyczną. Poza kontrolą roztworu, należy okresowo sprawdzać, czy osady nie występują w zestawie do infuzji i w cewniku.²⁴

Ryzyko zakażeń i sepsy

Podczas stosowania roztworów aminokwasów zawierających L-prolinę mogą wystąpić zakażenia i sepsa z powodu:²⁵

• Stosowania cewników dożylnych
• Nieodpowiedniego postępowania z cewnikami
• Podania zakażonych roztworów

²⁶

Do wystąpienia powikłań infekcyjnych może predysponować:²⁷

• Stosowanie immunosupresji
• Hiperglikemia
• Niedożywienie
• Stan choroby podstawowej

²⁸

Uważne monitorowanie objawów i wyników badań laboratoryjnych w celu wykrycia dreszczy/gorączki, leukocytozy, komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu dożylnego oraz hiperglikemii może pomóc we wczesnym rozpoznaniu zakażenia.²⁹

Liczbę powikłań septycznych można zmniejszyć poprzez zwiększenie nacisku na stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika, a także w trakcie przygotowania płynów do żywienia.³⁰

Wpływ na metabolizm pierwiastków śladowych

Dożylne podawanie roztworów aminokwasów zawierających L-prolinę zwiększa wydalanie z moczem pierwiastków śladowych, szczególnie miedzi, a zwłaszcza cynku. Należy to uwzględnić podczas ustalania dawki pierwiastków śladowych, szczególnie w przypadku długotrwałego żywienia pozajelitowego.³¹

Konieczność zapewnienia kompletnego żywienia

Należy pamiętać, że roztwory zawierające L-prolinę są tylko jednym ze składników wymaganych w żywieniu pozajelitowym. Dla ustalenia całkowitego żywienia pozajelitowego musi być zapewniona równoczesna podaż:³²

• Składników energetycznych (z uwzględnieniem odpowiedniej podaży niezbędnych kwasów tłuszczowych)
• Elektrolitów
• Witamin
• Pierwiastków śladowych

³³

Jednoczesne podawanie glukozy

Przy jednoczesnym stosowaniu roztworów zawierających L-prolinę z roztworami o wysokich stężeniach glukozy, może być niezbędne podanie insuliny w celu zapobieżenia zbyt wysokim stężeniom glukozy we krwi (hiperglikemii).³⁴

Stosowanie u dzieci i osób w podeszłym wieku

Nie należy stosować produktów zawierających L-prolinę, takich jak Aminomel, u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, ponieważ ich skład aminokwasów nie spełnia wymagań stawianych preparatom dla tych pacjentów. U dzieci zaleca się stosowanie roztworów aminokwasów przeznaczonych do stosowania pediatrycznego.³⁵

U pacjentów w podeszłym wieku dawkę roztworów zawierających L-prolinę należy dobierać z ostrożnością, biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania:³⁶

• Obniżonej czynności wątroby
• Obniżonej czynności nerek
• Obniżonej czynności serca
• Chorób współistniejących
• Równoczesnej farmakoterapii

³⁷

Interakcje z ceftriaksonem

U pacjentów starszych niż 28 dni (w tym również dorosłych pacjentów) nie wolno podawać ceftriaksonu równocześnie przez tą samą linię do infuzji, co roztwory dożylne zawierające wapń i L-prolinę (np. poprzez łącznik typu Y).³⁸

Jeśli do kolejnego podania używana jest ta sama linia infuzyjna, należy ją starannie przepłukać pomiędzy infuzjami odpowiednim, zgodnym farmaceutycznie roztworem. Ceftriaksonu nie wolno mieszać z roztworami zawierającymi wapń i L-prolinę.³⁹

Podawanie krwi antykoagulowanej/konserwowanej cytrynianem

Nie należy podawać produktów zawierających L-prolinę przez te same dreny do infuzji co krew lub produkty krwiopochodne, chyba że zostało udokumentowane bezpieczeństwo takiego postępowania.⁴⁰

Ze względu na ryzyko wykrzepiania, spowodowanego wapniem zawartym w składzie produktów zawierających L-prolinę, nie wolno ich dodawać lub podawać równocześnie przez te same dreny do infuzji, co krew antykoagulowana/konserwowana cytrynianem.⁴¹

Narażenie na działanie światła

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego zawierających L-prolinę, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i (lub) witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej, szczególnie u noworodków i małych dzieci, ze względu na wytwarzanie się nadtlenków i innych produktów rozpadu.⁴²