Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Jodiksanol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania jodiksanolu

Jodiksanol, niejonowy, dimeryczny, sześciojodowy, rozpuszczalny w wodzie środek kontrastowy, stosowany w preparacie Visipaque w stężeniach 270 mg I/ml (550 mg jodiksanolu/ml) oraz 320 mg I/ml (652 mg jodiksanolu/ml), wymaga zachowania szeregu specjalnych środków ostrożności podczas jego stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące tych środków bezpieczeństwa, które powinny być przestrzegane przez personel medyczny.¹

Reakcje nadwrażliwości i postępowanie

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z wywiadem alergicznym, astmą oraz wcześniejszymi nieprzewidzianymi reakcjami na jodowe środki kontrastowe. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie premedykacji glikokortykosteroidami lub środkami blokującymi receptory histaminowe H1 i H2. Mimo że ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji po podaniu jodiksanolu jest uznawane za niewielkie, należy pamiętać, że jodowe środki kontrastowe mogą prowadzić do reakcji anafilaktoidalnych lub innych objawów nadwrażliwości.²

Konieczne jest wcześniejsze przygotowanie niezbędnych produktów leczniczych oraz sprzętu potrzebnego do natychmiastowej interwencji. Przez cały okres badania radiologicznego zaleca się utrzymywanie kaniuli lub cewnika w naczyniu żylnym, co zapewnia szybki dostęp naczyniowy w sytuacji nagłej. Należy zawsze brać pod uwagę możliwość wystąpienia reakcji nadwrażliwości, w tym poważnych, zagrażających życiu oraz śmiertelnych reakcji anafilaktycznych lub anafilaktoidalnych.³

Większość ciężkich działań niepożądanych występuje w ciągu pierwszych 30 minut po podaniu jodiksanolu, jednak możliwe jest również wystąpienie opóźnionych reakcji nadwrażliwości (po upływie 1 godziny lub później). Z tego względu pacjentów należy obserwować przez co najmniej 30 minut po podaniu preparatu.⁴

Ryzyko koagulopatii

W porównaniu z jonowymi środkami kontrastowymi, jodiksanol jako środek niejonowy w mniejszym stopniu wpływa na układ krzepnięcia w warunkach in vitro. Niemniej jednak, zgłaszano przypadki krzepnięcia krwi po kontakcie ze strzykawkami zawierającymi środki kontrastowe, w tym niejonowe. Zastosowanie strzykawek plastikowych zamiast szklanych zmniejsza prawdopodobieństwo krzepnięcia in vitro, chociaż nie eliminuje go całkowicie. Istnieją doniesienia o ciężkich, rzadko śmiertelnych, przypadkach powikłań zakrzepowo-zatorowych prowadzących do zawału mięśnia sercowego oraz udaru mózgu podczas procedur angiokardiograficznych z użyciem zarówno jonowych, jak i niejonowych środków kontrastowych.⁵

Na rozwój powikłań zakrzepowo-zatorowych może wpływać wiele czynników, w tym: czas trwania zabiegu, materiał, z którego wykonano cewnik i strzykawkę, stopień zaawansowania choroby podstawowej oraz jednoczesne stosowanie innych leków. Zaleca się ścisłe przestrzeganie właściwej techniki wykonywania angiografii, ze szczególnym uwzględnieniem prawidłowej manipulacji cewnikiem i prowadnikiem, zastosowania systemów rozgałęziających i/lub trójstronnych zaworów odcinających, częstego przepłukiwania cewnika heparynizowaną solą fizjologiczną oraz minimalizacji czasu trwania procedury, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zakrzepu lub zatoru związanego z badaniem.⁶

Nawodnienie pacjenta

Przed oraz po podaniu jodiksanolu należy zapewnić właściwe nawodnienie pacjenta. Jest to szczególnie istotne w przypadku chorych z białaczką, cukrzycą, zaburzeniami czynności nerek, jak również niemowląt, małych dzieci oraz osób w podeszłym wieku. Należy pamiętać, że niemowlęta (w wieku poniżej 1 roku), a w szczególności noworodki, są wyjątkowo wrażliwe na zaburzenia równowagi elektrolitowej oraz zmiany hemodynamiczne.⁷

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z poważnymi chorobami serca oraz nadciśnieniem płucnym. U tych pacjentów mogą wystąpić zaburzenia hemodynamiczne i zaburzenia rytmu serca. Odnotowano rzadkie przypadki ciężkich, zagrażających życiu reakcji lub zgonów spowodowanych zaburzeniami sercowo-naczyniowymi, takimi jak zatrzymanie akcji serca, zatrzymanie krążenia i oddechu oraz zawał mięśnia sercowego.⁸

Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego

Podczas stosowania jodiksanolu odnotowano przypadki encefalopatii. Objawami encefalopatii po podaniu środka kontrastującego mogą być: ból głowy, zaburzenia widzenia, ślepota korowa, splątanie, drgawki, utrata koordynacji, niedowład połowiczy, afazja, utrata przytomności, śpiączka i obrzęk mózgu. Objawy te mogą wystąpić w ciągu minut lub godzin po podaniu jodiksanolu i zazwyczaj ustępują po kilku dniach.⁹

Jodiksanol należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami, które prowadzą do przerwania integralności bariery krew-mózg (BKM), ponieważ może to prowadzić do zwiększonej przepuszczalności środków kontrastujących przez BKM i zwiększać ryzyko encefalopatii. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z ostrymi patologiami mózgowymi, nowotworami czy padaczką w wywiadzie, ze względu na zwiększone ryzyko drgawek. Również u osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków występuje obniżony próg drgawkowy oraz obniżony próg występowania reakcji neurologicznych.¹⁰

Ze względu na donaczyniowe podawanie jodiksanolu, należy zachować ostrożność u pacjentów z ostrym udarem mózgu, ostrym krwawieniem wewnątrzczaszkowym, a także u pacjentów z zaburzeniami bariery krew-mózg, obrzękiem mózgu lub ostrą demielinizacją. W przypadku podejrzenia encefalopatii po podaniu środka kontrastującego, należy natychmiast przerwać podawanie jodiksanolu i rozpocząć odpowiednie postępowanie medyczne.¹¹

Zaburzenia czynności nerek

Głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia nefropatii wywołanej podaniem środków kontrastowych są pierwotne zaburzenia nerek. Dodatkowe czynniki predysponujące obejmują cukrzycę oraz objętość podanego jodowego środka kontrastowego, zwłaszcza u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami nerek. Inne czynniki ryzyka to: odwodnienie, zaawansowana arterioskleroza, zmniejszony przepływ nerkowy oraz obecność innych czynników potencjalnie nefrotoksycznych, takich jak niektóre produkty lecznicze czy rozległe zabiegi chirurgiczne.¹²

Aby zapobiec wystąpieniu ostrej niewydolności nerek po podaniu jodiksanolu, szczególną opieką należy otoczyć chorych z uprzednio istniejącą niewydolnością nerek oraz cukrzycą. Również pacjenci z paraproteinemiami (mielomatoza, makroglobulinemia Waldenströma) znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka.¹³

Postępowanie zapobiegawcze w zaburzeniach czynności nerek

Zalecane postępowanie zapobiegawcze obejmuje:

• identyfikację pacjentów z grupy ryzyka
• zapewnienie właściwego nawodnienia; jeśli zachodzi potrzeba, wlew dożylny powinien być rozpoczęty przed zabiegiem i utrzymywany przez cały czas, aż do całkowitego usunięcia jodiksanolu przez nerki
• unikanie dodatkowego obciążenia nerek, jakim jest równoczesne stosowanie produktów leczniczych o potencjalnych właściwościach nefrotoksycznych, doustnych produktów leczniczych stosowanych podczas cholecystografii, zacisków naczyniowych, angioplastyki tętnicy nerkowej lub innych rozległych zabiegów chirurgicznych, aż do momentu kiedy środek kontrastowy nie zostanie całkowicie usunięty z organizmu
• ograniczenie dawki jodiksanolu do minimum
• opóźnienie powtórnego podania środka kontrastowego, aż do momentu, kiedy parametry czynności nerek powrócą do wartości wyjściowej

¹⁴

Jodowe środki kontrastowe, w tym jodiksanol, można podawać pacjentom poddawanym hemodializie, ponieważ są one usuwane w trakcie dializy. Nie jest konieczne uzależnianie czasu podania środka kontrastowego od przeprowadzania dializy.¹⁵

Pacjenci z cukrzycą przyjmujący metforminę

W celu uniknięcia kwasicy mleczanowej u diabetyków przyjmujących metforminę, przed podaniem jodiksanolu należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy. Dalsze postępowanie zależy od wartości współczynnika przesączania kłębuszkowego (eGFR) oraz rodzaju podania środka kontrastowego:¹⁶

¹⁷

W nagłych przypadkach u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub z niepewnością co do ich stanu, lekarz powinien oszacować stosunek korzyści do ryzyka przed podaniem jodiksanolu. Metformina powinna zostać odstawiona od chwili podania środka kontrastowego. Po zakończeniu procedury należy obserwować pacjenta pod kątem wystąpienia objawów kwasicy mleczanowej. Przyjmowanie metforminy należy wznowić po 48 godzinach od podania jodiksanolu, jeżeli poziom kreatyniny w surowicy/eGFR nie uległ zmianie w stosunku do poziomu stwierdzonego przed badaniem.¹⁸

Współistniejące zaburzenia czynności nerek i wątroby

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z jednoczesnymi ciężkimi zaburzeniami czynności nerek i wątroby, ponieważ klirens jodiksanolu może być znacznie wydłużony. Warto pamiętać, że chorym leczonym dializami można podawać jodowe środki kontrastowe, gdyż są one usuwane podczas dializy. Nie jest konieczne uzależnianie czasu podania środka kontrastowego od przeprowadzania dializy.¹⁹

Miastenia

Podanie jodiksanolu może zaostrzyć objawy u chorych z miastenią, dlatego należy zachować szczególną ostrożność u tych pacjentów.²⁰

Guz chromochłonny nadnerczy

Należy zachować ostrożność przy podawaniu jodiksanolu pacjentom z guzem chromochłonnym nadnerczy lub z jego podejrzeniem. Przed rozpoczęciem badania u pacjentów z guzem chromochłonnym nadnerczy poddawanych zabiegom, należy podać produkty lecznicze blokujące receptory α, aby zapobiec wystąpieniu przełomu nadciśnieniowego.²¹

Zaburzenia czynności tarczycy

Zwiększone ryzyko ostrej tyreotoksykozy po zastosowaniu jodiksanolu dotyczy pacjentów z widoczną, ale niezdiagnozowaną nadczynnością tarczycy, pacjentów z utajoną nadczynnością tarczycy (np. posiadających wole guzkowe) oraz pacjentów z funkcjonalną autonomią (szczególnie pacjentów w podeszłym wieku, zwłaszcza z regionów objętych niedoborem jodu). U takich pacjentów przed podaniem jodiksanolu należy ocenić dodatkowe ryzyko, rozważyć wykonanie badań czynności tarczycy i/lub zastosować profilaktyczne leczenie tyreostatyczne.²²

Pacjenci z podwyższonym ryzykiem powinni być obserwowani pod kątem rozwoju tyreotoksykozy w ciągu kilku tygodni po wstrzyknięciu jodiksanolu. Odnotowano przypadki testów czynnościowych tarczycy wykazujących niedoczynność tarczycy lub obniżenie jej funkcji po podaniu jodowych środków kontrastowych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Niektórzy pacjenci wymagali leczenia z powodu niedoczynności tarczycy.²³

Dzieci i młodzież

Szczególną uwagę należy poświęcić dzieciom poniżej 3 roku życia, ponieważ niedoczynność tarczycy we wczesnym okresie życia może być szkodliwa dla rozwoju motorycznego, słuchowego i poznawczego oraz może wymagać przejściowej terapii zastępczej z zastosowaniem T4. Częstość występowania niedoczynności tarczycy u pacjentów poniżej 3 lat, którzy otrzymali jodowe środki kontrastowe, wynosi od 1,3% do 15% w zależności od wieku i dawki środka kontrastowego. Niedoczynność tarczycy częściej występuje u noworodków i wcześniaków. Noworodki mogą być również narażone na działanie jodowych środków kontrastowych za pośrednictwem matki w czasie ciąży.²⁴

U wszystkich pacjentów pediatrycznych poniżej 3 roku życia, którzy mieli kontakt z jodowymi środkami kontrastowymi, należy ocenić czynność tarczycy. W przypadku stwierdzenia niedoczynności tarczycy należy rozważyć konieczność leczenia i monitorować czynność tarczycy do czasu jej unormowania.²⁵

Pozanaczyniowe podanie jodiksanolu

Nie opisano skutków przypadkowego pozanaczyniowego podania jodiksanolu. Jako że preparat jest izotoniczny, przewiduje się, że ból i obrzęk po przypadkowym pozanaczyniowym podaniu powinny być mniej nasilone niż po podaniu środków hiperosmolarnych. W przypadku pozanaczyniowego podania zaleca się ochłodzenie i uniesienie kończyny. Jeśli dojdzie do wystąpienia zespołów ciasnoty przedziałów powięziowych, może być konieczna chirurgiczna dekompresja.²⁶

Czas obserwacji pacjenta po podaniu jodiksanolu

Po podaniu jodiksanolu pacjent powinien być obserwowany przez co najmniej 30 minut, ponieważ większość ciężkich działań niepożądanych występuje w tym czasie. Doświadczenie kliniczne wskazuje jednak, że możliwe jest również wystąpienie opóźnionych reakcji nadwrażliwości, pojawiających się nawet do kilkunastu godzin lub dni od podania preparatu.²⁷

Podanie do kanału kręgowego

Po mielografii z użyciem jodiksanolu pacjent powinien przez 1 godzinę odpoczywać z głową i klatką piersiową uniesioną o 20 stopni. Następnie pacjent może opuścić gabinet, należy go jednak uprzedzić, żeby nie schylał się. Jeśli pozostaje w łóżku w pozycji leżącej, głowa oraz klatka piersiowa powinny być uniesione przez 6 godzin. W tym czasie należy szczególnie obserwować pacjentów z niskim progiem drgawkowym. Pacjenci leczeni ambulatoryjnie nie powinni pozostawać bez osoby towarzyszącej przez 12 do 24 godzin.²⁸

Histerosalpingografia

Histerosalpingografii z zastosowaniem jodiksanolu nie należy wykonywać u kobiet w ciąży ani u kobiet, u których występuje ostre zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID – pelvic inflammatory disease).²⁹

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Preparat Visipaque zawiera sód w następujących ilościach:

• w stężeniu 270 mg I/ml (550 mg jodiksanolu/ml): 0,76 mg (0,03 mmol) sodu w każdym mililitrze roztworu
• w stężeniu 320 mg I/ml (652 mg jodiksanolu/ml): 0,45 mg (0,02 mmol) sodu w każdym mililitrze roztworu

Należy to uwzględnić u pacjentów, którzy kontrolują zawartość sodu w diecie.^{30 31}