Właściwości farmakodynamiczne
Glukozamina

Właściwości farmakodynamiczne glukozaminy

Glukozamina to substancja endogenna, będąca aminomonosacharydem, który fizjologicznie występuje w ludzkim organizmie. Stanowi naturalny składnik łańcuchów polisacharydowych substancji międzykomórkowej chrząstki stawowej oraz glikozaminoglikanów płynu maziówkowego.¹²³

Klasyfikacja farmakoterapeutyczna

Według klasyfikacji farmakoterapeutycznej glukozamina należy do grupy innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych i przeciwreumatycznych i oznaczana jest kodem ATC: M01AX05.⁴⁵⁶ W przypadku preparatu Chronada, zawierającego połączenie glukozaminy z chondroityną, klasyfikacja farmakoterapeutyczna obejmuje: inne swoiste leki przeciwreumatyczne, kod ATC: M01CX.⁷

Mechanizm działania glukozaminy

Mechanizm działania glukozaminy w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów nie jest w pełni poznany.⁸⁹¹⁰ Badania wskazują jednak na złożony wpływ tej substancji na procesy zachodzące w tkance chrzęstnej.

Wpływ na syntezę składników chrząstki

W badaniach in vitro i in vivo wykazano, że glukozamina stymuluje syntezę fizjologicznych glikozaminoglikanów i proteoglikanów przez chondrocyty oraz kwasu hialuronowego przez komórki maziówki (synowiocyty).^11121314

Szczególne znaczenie ma fakt, że glukozamina łącznie z siarczanami jest wykorzystywana w biosyntezie kwasu hialuronowego płynu maziówkowego oraz glikozaminoglikanów substancji podstawowej chrząstki stawowej.¹⁵

Działanie przeciwzapalne

Najnowsze badania wykazały, że glukozamina hamuje wewnątrzkomórkowy szlak sygnalizacyjny interleukiny 1 (IL-1), a zatem indukowaną przez IL-1 ekspresję genów. Mechanizm ten może wyjaśniać jej wpływ na objawy zapalenia kości i stawów, przypisywany łagodnemu działaniu przeciwzapalnemu, jak również możliwość opóźnienia procesów niszczenia struktur stawowych.¹⁶

Badania wykazały, że siarczan glukozaminy ma zdolność hamowania działania enzymów niszczących chrząstkę, takich jak kolagenaza i fosfolipaza A2, oraz innych substancji uszkadzających tkanki, jak wolne rodniki. Ponadto hamuje aktywność enzymów lizosomalnych. Z tego działania może wynikać niewielki efekt przeciwzapalny obserwowany in vivo w badaniach na modelach doświadczalnych zapalenia stawów.¹⁷¹⁸¹⁹

Istotne jest, że w przeciwieństwie do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), siarczan glukozaminy nie hamuje syntezy prostaglandyn i nie blokuje bezpośrednio aktywności cyklooksygenaz.²⁰²¹

Hamowanie ekspresji genów odpowiedzialnych za procesy zapalne

Nowsze badania wykazały, że siarczan glukozaminy może hamować indukowaną przez IL-1 ekspresję genów dla szeregu enzymów o działaniu prozapalnym w tkankach stawu oraz enzymów sprzyjających niszczeniu chrząstki, takich jak metaloproteinazy, włącznie z agrekanazami.²²

Rola siarczanu w działaniu farmakodynamicznym

Zakładany wkład jonów siarki w farmakodynamiczne działania glukozaminy nie jest w pełni znany, jednakże wykazano, że siarczan glukozaminy chroni chrząstkę stawową skuteczniej niż inne sole glukozaminy, na przykład chlorowodorek.²³

Dawkowanie a stężenie terapeutyczne

Działania farmakodynamiczne glukozaminy obserwowano in vivo i in vitro w stężeniach mieszczących się w zakresie 10 µM, a w stężeniach wynoszących co najmniej 100 µM efekty te są jeszcze silniejsze. Stężenie rzędu 10 µM osiągane jest w osoczu i płynie maziówkowym u pacjentów z zapaleniem kości i stawów długotrwale przyjmujących codziennie siarczan glukozaminy doustnie. Wyższy poziom koncentracji, tj. co najmniej 100 µM, osiągany jest po podaniu domięśniowym preparatu Arthryl Fast, co umożliwia stosowanie leku w dłuższych odstępach czasowych (3 razy w tygodniu) przy zachowaniu złagodzenia objawów choroby przez okres 4-6 tygodni.²⁴

Wpływ na chrząstkę stawową

Działanie anaboliczne

Anaboliczny wpływ siarczanu glukozaminy na chrząstkę obserwowano w badaniach in vivo na modelach doświadczalnych uszkodzenia chrząstki po zastosowaniu glikokortykosteroidów. Siarczan glukozaminy jest również wykorzystywany przez komórki maziówki do syntezy kwasu chondroitynosiarkowego, który jako składnik płynu maziówkowego nawilża oraz odżywia chrząstkę stawową.²⁵

Działanie synergistyczne z chondroityną

Badania in vitro wykazały, że chondroityny sodu siarczan (inny składnik preparatu Chronada) i glukozamina wspierają rozwój nowych chrząstek poprzez stymulację syntezy zarówno kolagenu, jak i proteoglikanów. Działanie to jest synergiczne, gdy oba składniki podawane są jednocześnie.²⁶

Skuteczność kliniczna

Skuteczność w badaniach klinicznych

Wykazano skuteczność siarczanu glukozaminy w zapaleniu stawu kolanowego oraz częściowo potwierdzono w zapaleniu kostnostawowym kręgosłupa i innych stawów, w tym stawu biodrowego. Nie ustalono skuteczności siarczanu glukozaminy w leczeniu zapalenia stawów ręki.²⁷

Potwierdzono bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania glukozaminy. Dowody skuteczności i bezpieczeństwa uzyskano w długookresowym (3-letnim) leczeniu pacjentów z zapaleniem stawu kolanowego.²⁸

Skuteczność leczenia skojarzonego

Badania kliniczne oceniły skutki stosowania skojarzonego chondroityny sodu siarczanu i glukozaminy w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów z pozytywnymi wynikami. W wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu klinicznym z udziałem 1583 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego analizowano skuteczność pięciu metod leczenia:

• 500 mg glukozaminy TID
• 400 mg chondroityny siarczanu TID
• 200 mg celekoksybu raz na dobę
• 500 mg glukozaminy + 400 mg chondroityny siarczanu TID
• placebo

²⁹

W całej badanej populacji nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w zmniejszeniu nasilenia bólu w porównaniu z placebo. Jednakże analiza zgodna z zaplanowanym leczeniem w grupie pacjentów z bólem o umiarkowanym i silnym nasileniu wykazała, że leczenie skojarzone z siarczanem chondroityny i glukozaminą zmniejszyło nasilenie bólu w sposób znaczący w porównaniu z placebo (79,2% do 54,3%, p = 0,002).³⁰

Zaobserwowano także znaczne zmniejszenie obrzęku stawów lub wysięku w stawie w grupie leczonej chondroityną siarczanem w porównaniu do placebo (p = 0,01).³¹

Dodatkowo, leczenie skojarzone chondroityną siarczanem i glukozaminą przyniosło u pacjentów z bólem umiarkowanym i silnym statystycznie istotną poprawę wyników w porównaniu z placebo w zakresie kilku drugorzędowych punktów końcowych:

• ocena bólu i czynności stawów w podskalach formularza WOMAC (ang. Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index)
• ogólny wynik oceny skali WOMAC
• zmniejszenie bólu o 50% według skali WOMAC
• kryteria oceny OMERACT-OARSI (zestaw kryteriów odpowiedzi Osteoarthritis Research Society International dla badań klinicznych choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego)

³²

Skuteczność w porównaniu ze standardową terapią

W wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu klinicznym typu non-inferiority porównano skuteczność preparatu Chronada (zawierającego glukozaminę i chondroitynę) z celekoksybem u 606 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów w skali Kellgren-Lawrence II-III oraz bólem umiarkowanym i silnym. Po 6 miesiącach leczenia w obu grupach zaobserwowano podobną redukcję bólu: u pacjentów leczonych preparatem Chronada nastąpiło 50,1% obniżenie natężenia bólu w skali WOMAC w porównaniu do 50,2% w grupie leczonej celekoksybem, co mieściło się w granicach wstępnie określonego marginesu równoważności.^{301 w skali WOMAC). […] Pomiary przeprowadzone w 6. miesiącu wykazały, że u pacjentów leczonych Chronada nastąpiło 50,1% obniżenie natężenia bólu w skali WOMAC (185,8 (7,4) WPS) w porównaniu do 50,2% (184,7 (7,6) WPS) w grupie leczonej celekoksybem; średnia różnica między tymi dwiema metodami leczenia wynosząca 1.1 w podskali bólu WOMAC jest w granicach wstępnie określonego marginesu równoważności.”>33}

W obu grupach uzyskano redukcję ponad 50% występowania obrzęku stawów oraz podobną redukcję w zakresie wysięku w stawie. Pomiary przeprowadzone po 6 miesiącach wykazały, że 79,7% pacjentów z grupy otrzymującej preparat Chronada i 79,2% w grupie leczonej celekoksybem spełniło kryteria OMERACT-OARSI. Nie zaobserwowano różnic pomiędzy metodami leczenia w pozostałych drugorzędowych punktach końcowych. ^{50% występowania obrzęku stawów; podobną redukcję zaobserwowano w stosunku do wysięku w stawie. Pomiary przeprowadzone w 6. miesiącu wykazały, że 79,7% pacjentów z grupy, w której stosowano oba leki, i 79,2% w grupie, w której stosowano celekoksyb, spełniło kryteria OMERACT-OARSI. Nie obserwowano różnic pomiędzy metodami leczenia w pozostałych drugorzędowych punktach końcowych.”>34}

Czas wystąpienia odpowiedzi na leczenie

Czas, po jakim wystąpi odpowiedź na leczenie glukozaminą, jest trudny do przewidzenia i różni się w zależności od drogi podania oraz postaci farmaceutycznej. W większości przypadków nie można precyzyjnie określić tego okresu.³⁵³⁶

Jednak w przypadku preparatu Arthryl obserwuje się zwykle początek działania po 1-2 tygodniach leczenia. Aby wzmocnić działanie przeciwbólowe w tym okresie, można stosować jednocześnie inne leki przeciwbólowe oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), co może być konieczne w okresach zaostrzenia choroby lub przed rozpoczęciem działania produktu leczniczego.³⁷

W przypadku preparatu Arthryl Fast w postaci roztworu do wstrzykiwań domięśniowych, badania wykazały, że lek może w sposób nieprzerwany łagodzić objawy choroby w czasie kuracji trwającej 4-6 tygodni. Średnie nasilenie bólu i niesprawność zaczynają się zmniejszać w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia, a począwszy od czwartego tygodnia poprawa jest istotna statystycznie i klinicznie. Złagodzenie objawów utrzymuje się także po zaprzestaniu leczenia.³⁸

Inne aspekty leczenia

W trakcie leczenia siarczanem glukozaminy można równocześnie stosować fizykoterapię, co jest podstawowym zaleceniem w terapii zapaleń kostnostawowych.³⁹